Aula : b 507




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Antecedentes de la Investigación




  • Inversión en IT en Salud

Tecnologías de la Información (TI) es un recurso fundamental en el desarrollo de una organización de Salud. Sin embargo es un rubro de alto impacto en el presupuesto. Compite con gastos claves como estructura, tecnología médica y salarios de especialistas...” 7

  • Evolución de la Historia Clínica

El avance de las TIC en todos los ámbitos de la sociedad, que facilitan y mejoran nuestra existencia, ha modificado sustancialmente nuestros hábitos de conducta a la hora de aprender, trabajar e incluso entretenernos. El hardware y software desarrollado nos han proporcionado una herramienta eficaz para solventar gran número de problemas, entre ellos los inherentes al sector de la salud. Debemos comprender las particularidades que este sector tiene para el desarrollo de los sistemas e instrumentos que nos permitan facilitar la gestión y el intercambio de información entre sus profesionales.

No hay discusión entre los distintos estamentos médicos a la hora de acordar la necesidad de reemplazar el anticuado e incomodo soporte papel por un sistema de comunicación y almacenamiento de información1.

Los Historiales Clínicos (HC) en papel han sido utilizados a lo largo de los siglos. Su sencillez de uso estriba en el hecho de que suponen un coste mínimo de inversión.

Pero este tipo de soporte, si lo sopesamos, cuenta con una serie de claras desventajas: la fragilidad del papel, la gran necesidad de espacio de almacenamiento, el esfuerzo organizativo y de mantenimiento, el desorden y la falta de uniformidad de los historiales al ser rellenados por diferentes facultativos, la letra ilegible (causa indirecta según un estudio de 2006 del Instituto de la Ciencia Estadounidense (IOM) de más de 7000 muertes al año y de 1,5 millones de intoxicaciones por tomar el medicamento erróneo), lo complejo de localizar rápidamente documentos si han sido mal archivados, la imposibilidad de modificar la información del documento de producirse errores, el deterioro del soporte y la dificultad para separar los datos de filiación del paciente de sus datos clínicos, son algunos ejemplos de la necesidad de la implantación de los Historiales Clínicos Electrónicos (HCE) que faciliten y mejoren la tarea del personal sanitario.” 8

En una sociedad como la actual, en que cada vez se requiere más la cooperación de los investigadores médicos para la resolución de casos, el HC limita la difusión de la información de forma rápida y efectiva. Es por ello por lo que se hace necesario el acceso libre a la información sanitaria y la implantación de estos HCE. Por tanto, desde el punto de vista médico y educativo, su valor radica en la posibilidad de cooperación entre los profesionales del sector.



Cuadro Nº3 : Evolucion Historica de la HC9
  1. Bases Teóricas





  • Importancia de la Historia Clínica

La historia clínica es un registro de datos médicos sobre el diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del paciente, y estiman, a su vez, que no es simplemente un banco de datos, porque, además de registrar datos y circunstancias, también recoge la opinión del profesional sobre la evolución de la enfermedad, las opiniones de otros facultativos cuando existen inter-consultas o los cambios de terapia según las evaluaciones que realice el titular.

La historia clínica es un documento médico donde queda plasmada la actuación del equipo profesional.

La correcta confección resulta imprescindible, en primer lugar, para brindarle una buena prestación al paciente. Las características de la atención médica en la actualidad la convierte en un documento que posee:

  1. Complejidad: Además del interrogatorio y maniobras semiológicas, está integrada por estudios complementarios, descripción de los tratamientos practicados, protocolos quirúrgicos, anestésicos, informes anatomo-patológicos, interconsultas, consentimiento informado del paciente, hojas de enfermería, informe de asistentes sociales, intervenciones policiales, formularios de obras sociales.



  1. Multiplicidad de profesionales: ya sea de la misma especialidad o de otra especialidad, que actúan en forma consecutiva y/o simultánea, donde el diálogo deseable entre profesionales no siempre se materializa.



  1. Masividad de la atención : El incremento en la demanda de atención en los servicios públicos obliga a una mejor clasificación y al ordenamiento de la documentación.

Por otra parte, la historia clínica también resulta necesaria para el profesional que la confecciona por razones:

  1. Asistenciales : permite una correcta evolución y análisis de la patología.



  1. Científicas : permite analizar a la luz de interrogantes que se le planteen,

un problema científico determinado.

  1. Médico-legales : La doctrina acepta en general que no puede exigirse al profesional

el buen resultado de un tratamiento médico. Sí, en cambio, los pasos y criterios aplicados para el tratamiento, serán analizados y evaluados, y la impronta queda en la historia médica. Recordemos también que la doctrina acepta mayoritariamente que no basta la presencia de un resultado disvalioso para responsabilizar al médico, sino que es necesario para ello que se acredite que este resultado fue inmediato, y directamente producido por su intervención.

¿Cómo debe ser la HC?

  • Cronológica y fiel : se confecciona en el mismo momento que el paciente toma contacto con el médico, asentándose paso a paso y temporalmente los acontecimientos diagnósticos y terapéuticos

  • Descriptiva: describir el cuadro clínico del paciente, en especial al comienzo del tratamiento.

  • Completa, ordenada y legible: de la prolijidad de su confección, va a depender el aspecto documental que tenga el juzgador de la atención practicada por el médico al paciente; la insuficiencia de la misma en cambio acarreará dificultades al médico.



  • HL7 en la Historia Clínica Electrónica

Los principales estándares10 que conforman a HL7 son:

  • Mensajería v2.x: mensajería basada en formatos EDI y XML, sin un modelo de referencia detrás.

  • Reference Implementation Model: modelo de referencia de HL7, en el que se basan todos los mensajes v3.

  • Mensajería v3: mensajería XML basada en el RIM.

    • Dominios: la mensajería v3 se divide en dominios específicos de aplicación.

  • Clinical Document Architecture: representación de documentos clínicos con XML basados en el RIM.

  • EHR System Functional Model: especifica las funcionalidades que debería implementar un sistema de Historia Clínica Electrónica.

Estrategias de HL7

  1. Desarrollar estándares cuya sintaxis coherente y extensible permita estructurar información en salud, que permita apoyar los procesos de atención al paciente, para ser intercambiada entre aplicaciones de software, conservando al mismo tiempo la semántica de la información.

  2. Desarrollar una metodología formal para apoyar la creación de estándares HL7 a partir del Modelo de Referencia de Información (RIM) de HL7.

  3. Educar al sector salud, los encargados de formular políticas y al público en general sobre los beneficios de la normalización de información sanitaria y específicamente sobre los estándares HL7.

  4. Promover el uso los estándares HL7 en todo el mundo a través de la creación capítulos internacionales de HL7, que participen en la elaboración y adopción de estándares HL7, donde sea necesario.

  5. Estimular, fomentar y facilitar expertos en dominios para que el sector salud y las organizaciones interesadas en participar en HL7 puedan desarrollar estándares de información en salud en su área de especialización.

  6. Colaborar con otras organizaciones desarrolladoras de estándares (SDO) y organismos nacionales e internacionales de estandarización (por ejemplo, ANSI e ISO), para desarrollar info-estructuras de dominios de información en salud para promover el uso de estándares compatibles.

  7. Colaborar con los usuarios de tecnologías de información en salud para asegurarse que los estándares HL7 cumplan con los requerimientos del mundo real y que los esfuerzos de desarrollo iniciados por HL7 permitan satisfacer nuevos requerimientos.


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