Resumen
La incineración de desechos médicos (desechos sanitarios infecciosos, desechos biológicos y objetos cortantes) se efectúa en plantas incineradoras de desechos exclusivas a fin de evitar al máximo los riesgos químicos, biológicos y físicos, y reducir el volumen de desechos como etapa de tratamiento previo a la expedición a rellenos sanitarios ambientalmente racionales.
Si los desechos médicos se incineran en condiciones que no constituyen mejores técnicas disponibles o mejores prácticas ambientales, las concentraciones de PCDD y PCDF emitidas pueden ser relativamente altas. En el caso de pequeñas incineradoras de desechos médicos, suele ser difícil aplicar mejores técnicas disponibles, por lo elevado de los costos asociados a la construcción, funcionamiento, mantenimiento y vigilancia de estas instalaciones.
Las alternativas posibles a la incineración son la esterilización (vapor, sistemas mejorados, calor seco), el tratamiento por microondas, la hidrólisis alcalina, el tratamiento biológico o, en ciertos casos, el vertido en rellenos sanitarios. El paso más importante en la gestión de desechos médicos consiste en separar los distintos tipos de desechos desde su origen. En vista de que de 75% a 90% de los desechos de hospitales son comparables a los desechos sólidos urbanos, la separación disminuye enormemente la cantidad de desechos médicos. Es esencial una gestión eficaz de los desechos, en particular la reducción y separación de los desechos desde su origen.
El tratamiento adecuado de cenizas de fondo y residuos generados por la depuración de gases de combustión es primordial para disminuir las liberaciones de PCDD/PCDF al medio ambiente. El uso de mejores técnicas disponibles en las incineradoras reducirá asimismo las emisiones de ácido clorhídrico y metales (en particular, mercurio) y, de hecho, también reducirá las posteriores emisiones de los residuos depositados en vertederos sanitarios.
En cuanto a la incineración, tan solo las medidas primarias reducirán ya significativamente la emisión de las sustancias del Anexo C del Convenio de Estocolmo. Sin embargo, la aplicación de las mejores prácticas disponibles requiere medidas primarias y también secundarias.
Con una combinación apropiada de medidas primarias y secundarias, se asocian a mejores técnicas disponibles los niveles de desempeño de un máximo de 0.1 ng EQT-I/Nm3 (con 11% O2) para PCDD/PCDF en emisiones atmosféricas. Se observa además que en condiciones normales de funcionamiento se pueden obtener emisiones inferiores a este nivel en una planta incineradora de desechos bien diseñada.
Las mejores técnicas disponibles para descargas de aguas residuales provenientes de plantas de tratamiento de efluentes, que reciben efluentes del tratamiento de depuración de gases de combustión, se asocian a niveles de concentración de PCDD/PCDF muy por debajo de 0.1 ng EQT-I/l.
1. Introducción
En esta sección se abordan las mejores técnicas disponibles y mejores prácticas ambientales para el tratamiento (térmico) de desechos médicos (de ahora en adelante, desechos sanitarios), ya que, en la Parte II, el Convenio de Estocolmo considera las incineradoras de desechos médicos como una categoría de fuente que puede generar importantes emisiones de las sustancias del Anexo C del Convenio.
En esta sección se tratará casi exclusivamente de desechos sanitarios infecciosos. Cuando los desechos comparables a los desechos domésticos se separan adecuadamente de los desechos infecciosos, pueden ser derivados hacia los mecanismos de eliminación de desechos urbanos. En cambio, si no existen prácticas de separación de desechos eficaces, o no habiendo sistemas de gestión y capacitación necesarios para mantenerlas, la cantidad total de desechos potencialmente infecciosos que requiere tratamiento aumenta drásticamente.
Hay otras técnicas para tratar desechos sanitarios, como la esterilización de desechos infecciosos, que no generan emisiones de las sustancias del Anexo C. Ya se han descrito las ventajas, inconvenientes y aplicabilidad de estas técnicas, por lo que no explicarán en detalle en esta sección.
2. Categorías de desechos sanitarios
Los hospitales producen grandes cantidades de desechos que corresponden a distintas categorías. Los desechos médicos también pueden provenir de otras fuentes, como son los servicios de emergencias médicas, centros de transfusión o diálisis, laboratorios, prácticas de investigación con animales y bancos de sangre. Entre el 75% y el 90% de los desechos producidos no son peligrosos o son desechos médicos generales, comparables a los desechos domésticos. En su mayoría provienen de las actividades administrativas y de aseo de los establecimientos hospitalarios y también pueden contener desechos derivados del mantenimiento de las instalaciones. El 10%–25% restante de los desechos médicos se considera peligroso y puede implicar diversos riesgos para la salud. Menos del 10% de estos desechos es de naturaleza infecciosa. Otros tipos de desechos son las sustancias tóxicas, los medicamentos citotóxicos y los desechos inflamables o radiactivos.
Los distintos tipos de desechos sanitarios pueden clasificarse de la siguiente manera:
Desechos sanitarios infecciosos (peligrosos)
Objetos cortantes (peligrosos)
Desechos anatómicos y patológicos (restos orgánicos, etc.)
Sustancias químicas, desechos tóxicos o farmacéuticos, incluidos los medicamentos citotóxicos (antineoplásicos) (en su mayoría peligrosos)
Desechos radiactivos
Desechos generales no infecciosos (ej., vidrio, papel, envoltorios, alimentos)
A efectos de estas directrices, las siguientes definiciones han sido tomadas de las Directrices Técnicas sobre el Manejo Ambientalmente Racional de los Desechos Biomédicos y Sanitarios (Basel Convention Secretariat 2002).
2.1 Desechos médicos infecciosos3
Los desechos médicos infecciosos comprenden materiales descartados o equipos contaminados con sangre y sus derivados, y otros fluidos corporales o sustancias excretadas por pacientes infectados con enfermedades transmisibles peligrosas. También corresponden a desechos contaminados provenientes de pacientes que sean portadores conocidos de enfermedades de transmisión sanguínea sometidos a hemodiálisis (por ejemplo equipos de diálisis tales como tubos y filtros, sábanas desechables, ropa de cama, delantales, guantes o túnicas de laboratorio contaminadas con sangre), y desechos de laboratorio (cultivos y cepas con cualquier agente biológico viable artificialmente cultivado en cantidades importantes, platos y elementos utilizados para transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes infecciosos, y animales infectados provenientes de laboratorios).
2.2 Desechos biológicos procedentes de la asistencia sanitaria
Los desechos biológicos procedentes de la asistencia sanitaria consisten en todas las partes corporales y otros desechos anatómicos, incluidos la sangre y los fluidos biológicos y los desechos patológicos reconocibles por el público o el personal de asistencia sanitaria, que requieran, por razones éticas, la aplicación de requisitos especiales de eliminación.
2.3 Objetos cortantes
En ésta categoría figuran todos los desechos biomédicos y sanitarios con filos o partes punzantes que puedan causar lesiones o penetrar en el organismo humano a través de la piel. Los objetos cortantes provenientes de pacientes infectados con enfermedades transmisibles peligrosas o de pabellones de aislamiento, así como otros objetos punzantes contaminados con los desechos de laboratorio antes mencionados, deben clasificarse como desechos infecciosos.
3. Técnicas alternativas para fuentes nuevas y existentes
3.1 Fuentes nuevas
Al momento de decidirse por métodos de tratamiento de desechos generados por actividades de asistencia médica, se debería dar prioridad a procesos, técnicas o prácticas alternativas que tienen una utilidad similar pero que no forman ni liberan las sustancias del Anexo C.
Por los altos costos de inversión, operación, mantenimiento y vigilancia de las incineradoras de desechos que aplican mejores técnicas disponibles, rara vez se logra un funcionamiento económico y efectivo, y más aún en el caso de las pequeñas instalaciones de incineración que tienen los hospitales. No es de extrañar, entonces, que muchas instalaciones pequeñas sean clausuradas en lugar de modernizadas.
Por consiguiente, en muchos casos puede ser preferible la esterilización con vapor en el mismo sitio y otras técnicas de tratamiento de desechos sanitarios que no utilizan combustión. En otros, se prefieren las plantas de tratamiento de desechos centralizadas al tratamiento descentralizado in situ de los desechos sanitarios. El tratamiento de desechos médicos, por lo tanto, debería formar parte integral del plan de gestión de desechos de cualquier país o región.
3.2 Fuentes existentes
Por deficiencias de diseño, operación, equipamiento y vigilancia en muchas incineradoras pequeñas de hospitales, no puede considerarse que estas instalaciones utilicen mejores técnicas disponibles. Un incinerador de desechos médicos sin la tecnología necesaria para reducir la contaminación libera una gran variedad de contaminantes, incluidos PCDD/PCDF, metales (como plomo, mercurio y cadmio), material particulado, gases ácidos (cloruro de hidrógeno (HCl) y dióxido de azufre (SO2)), monóxido de carbono (CO) y óxido de nitrógeno (NOx). Estas emisiones tienen consecuencias negativas importantes para la seguridad de los trabajadores, la salud pública y el medio ambiente.
El costo de la modernización de instalaciones antiguas es un factor clave cuando se habla de eliminación de desechos médicos. Al evaluar los costos de una unidad de incineración que utilice mejores técnicas disponibles, los responsables de tomar las decisiones deberían considerar factores como los costos de capital y costos operativos del incinerador, además de los del depurador y otros aparatos para control de contaminación, el costo de las modernizaciones de la cámara secundaria en incineradores antiguos, los costos de pruebas periódicas en las chimeneas, el monitoreo, capacitación y acreditación del operador, y los costos de mantenimiento y reparación, sobre todo cuando se presenta desgaste o agrietado en el revestimiento refractario.
Por consiguiente, cuando se estudian técnicas alternativas para el tratamiento de desechos debe considerarse la posibilidad de clausurar las instalaciones que no estén en condiciones adecuadas, o transferir los desechos a plantas centralizadas de tratamiento de desechos sanitarios.
3.3 Técnicas alternativas
Las siguientes técnicas alternativas no generan ni liberan sustancias del Anexo C y, por lo tanto, se les debería dar prioridad para la eliminación final de estas sustancias. Independientemente, en otros aspectos podrían presentar ventajas e inconvenientes. Para más información sobre estas técnicas remitimos a Basel Convention Secretariat 2002.
Los siguientes métodos son adecuados para desechos infecciosos y biológicos y objetos cortantes, y se aplican en forma muy generalizada.4 Crear un programa efectivo para gestión de desechos, como se describe en el apartado 4 de esta sección, es fundamental para todas las técnicas que se describen a continuación. Los desechos químicos peligrosos, desechos quimioterapéuticos, compuestos orgánicos volátiles, mercurio y desechos radiactivos no deberían tratarse mediante los sistemas descritos en esta sección, ya que con ello se generaría la liberación de sustancias tóxicas en el aire, los condensados o los desechos tratados.
Las técnicas alternativas como son las de esterilización, tratamiento por microondas, hidrólisis alcalina y tratamiento biológico implican, de todas formas, la eliminación final en rellenos sanitarios.
Se debería capacitar a los trabajadores en habilidades como el manejo apropiado de los desechos y el funcionamiento y mantenimiento de los equipos. También debe considerarse la exposición en el lugar de trabajo a las mismas sustancias desinfectantes por emisiones fugitivas, fugas o derrames accidentales de los depósitos de almacenamiento, descargas provenientes de la unidad de tratamiento o sustancias volatilizadas provenientes de desechos tratados o de efluentes líquidos. A veces, los desinfectantes químicos se almacenan en forma concentrada, con lo que aumentan los riesgos.
Puesto que, por lo general, los procesos químicos requieren trituración, la liberación de agentes patógenos por la formación de aerosoles puede ser motivo de preocupación. Por lo general, las tecnologías que utilizan sustancias químicas operan como sistemas cerrados o bajo presión negativa, expulsando sus emanaciones a través de filtros HEPA (absorbente de partículas de alta eficiencia) y otros filtros.
Los establecimientos médicos y hospitalarios deberían considerar los siguientes factores al seleccionar una tecnología que no utilice la incineración (Health Care Without Harm Europe 2004):
Aceptación legal
Capacidad de flujo
Tipos de desechos tratados
Eficacia de la inactivación microbiana
Emisiones ambientales y residuos de desechos
Requisitos de espacio
Requisitos de instalación de servicios y otros
Reducción de desechos
Seguridad y salud ocupacionales
Ruido
Olores
Automatización
Fiabilidad
Nivel de comercialización
Antecedentes del fabricante o vendedor de la tecnología
Costo
Aceptación de parte de la comunidad y del personal
3.3.1 Esterilización por vapor
La esterilización por vapor o autoclave consiste en exponer los desechos a vapor saturado bajo presión en un autoclave o recipiente de presión. Con esta tecnología no se pierde la individualidad de los desechos ni reduce su volumen a menos que se agregue una trituradora o moledora. Si los flujos de desechos no se separan adecuadamente para evitar que entren sustancias químicas peligrosas (ej., medicamentos antineoplásicos o metales pesados como el mercurio) en la cámara de tratamiento, se liberarán contaminantes tóxicos en el aire, los condensados o los desechos tratados. Pueden generarse olores molestos que contienen niveles bajos de alcohol, fenoles, aldehídos y otros compuestos orgánicos pero estos olores pueden reducirse con equipos de ventilación apropiados (ej., filtros de partículas o de carbón). Sería útil contar con más análisis independientes de las emisiones de autoclaves operando en condiciones típicas.
Los autoclaves pueden ser de gran variedad de tamaños; pueden tratar desde unos pocos kilos a varias toneladas por ciclo. Los costos de capital son relativamente bajos en comparación a otras técnicas alternativas. Los autoclaves deben inspeccionarse al menos una vez al año para determinar cualquier cambio importante respecto de las lecturas anteriores de los perfiles temperatura-tiempo, presión de vacío y vapor.
El ciclo de tratamiento (el requisito mínimo es de 30 minutos a 121 °C) se determina por la capacidad del calor de penetrar la carga de desechos. Algunos tipos de desechos o configuraciones de carga que crean barreras para la transferencia del calor requieren periodos de exposición más largos y/o temperaturas más altas. El nivel necesario de desinfección debe controlarse con los medios apropiados (ej., tiras de ensayo, pruebas microbiológicas).
3.3.2 Sistemas mejorados de esterilización por vapor
Los autoclaves mejorados o sistemas de esterilización avanzados a base de vapor combinan el tratamiento con vapor con prevacío y diversos tipos de procesos mecánicos antes, durante y después del tratamiento con vapor. Muchos de los sistemas mejorados también comprenden sistemas automatizados para la alimentación de desechos, vacío/deshidratación después del tratamiento, enfriamiento de desechos tratados, y filtrado del aire particulado de alta eficiencia y/o filtros de carbón para eliminar olores.
Los sistemas mejorados con trituradoras o moledoras incorporadas pueden tratar desechos que contengan objetos cortantes y también desechos patológicos, como partes anatómicas. Entre los inconvenientes hay que mencionar los costos de capital, que son relativamente altos, el ruido y los altos costos de mantenimiento de las trituradoras y otros dispositivos mecánicos.
Al igual que en la esterilización por vapor simple, la esterilización mejorada requiere una separación apropiada de los desechos para evitar liberaciones de sustancias peligrosas a los diferentes medios (véase Figura 1)
3.3.3 Tratamiento con microondas
La desinfección con microondas también es, de hecho, un proceso a base de vapor ya que la desinfección se realiza mediante la acción de calor húmedo y vapor generado por energía de microondas. Las unidades de microondas con trituradores internos pueden tratar desechos patológicos y habitualmente se utilizan para tratar desechos de objetos cortantes. Los inconvenientes son los costos de capital relativamente altos, el ruido de la trituradora, y la posibilidad de olores molestos. Pueden generarse olores molestos que contienen niveles bajos de alcohol, fenoles, aldehídos, y otros compuestos orgánicos, pero se pueden mitigar con los equipos de ventilación apropiados (ej., filtros de partículas o de carbono).
3.3.4 Esterilización con calor seco
La esterilización con calor seco consiste en exponer los desechos al calor, a temperaturas y durante periodos suficientes que garanticen la esterilización de toda la carga de desechos. Como regla general, los procesos con calor seco emplean temperaturas más altas y periodos de exposición más largos que los procesos de vapor. Normalmente tienen incorporado el proceso de trituración (para disminuir el volumen de desechos). La tecnología es simple, automatizada y de fácil uso.
Los compuestos orgánicos volátiles y semivolátiles, desechos quimioterapéuticos, mercurio, otros desechos químicos peligrosos y desechos radiológicos no deberían tratarse en sistemas de calor seco. Pueden producirse olores molestos, que en algunos sistemas se eliminan mediante filtros para partículas de aire de alta eficiencia o filtros de carbono. El aire caliente de la cámara se enfría en un depurador Venturi, que elimina también partículas.
3.3.5 Hidrólisis alcalina
La hidrólisis alcalina (o digestión alcalina en caliente) es otro proceso químico empleado para desintegrar materiales orgánicos. El mismo proceso puede degradar agentes quimioterapéuticos, formaldehído, fijadores y otras sustancias tóxicas sin envasar. En un proceso típico se utiliza un tanque de acero inoxidable sellado en el que se mezclan los desechos con álcali calentado a temperaturas entre 110 °C y 150 °C. Según la cantidad de desechos, la concentración de álcalis y la temperatura, el proceso de la digestión puede tardar entre 3 y 8 horas. Los sistemas comerciales son muy automatizados. Puede requerirse tratamiento para los desechos y líquidos derivados de la hidrólisis alcalina.
3.3.6 Tratamiento biológico
El tratamiento biológico consiste en el uso de microorganismos o sustancias bioquímicas para descomponer los desechos. Este proceso implica el uso de enzimas y digestión aerobia y anaerobia. Es preferible que el tratamiento se lleve a cabo en un sistema cerrado. Pueden generarse olores molestos en la aplicación de tratamiento anaerobio.
3.3.7 Rellenos sanitarios especialmente construidos
Desechos infecciosos (ej., desechos médicos infecciosos, objetos cortopunzantes, desechos anatómicos y patológicos):
Estos desechos no deberían verterse en rellenos sanitarios. No obstante, si se esterilizan pueden considerarse desechos generales no infecciosos y pueden llevarse a rellenos sanitarios o tratarse según la sección V.A (i) supra (salvo los objetos cortopunzantes, que también deben considerarse en función de sus características físicas).
Desechos de sustancias químicas, tóxicas, farmacéuticas y desechos generales:
Un relleno sanitario especialmente construido puede ser una opción para estos desechos pero se debe prestar atención a sus características físicas y químicas individuales.
Desechos radiactivos:
Estos desechos no deberían verterse en rellenos sanitarios.
En la figura 1 (Basel Convention Secretariat 2002, capítulo 2, Figura 2, adaptación) se explican las fracciones de desechos en que deberían separarse los desechos sanitarios y sugiere alternativas de tratamiento.
Figura 1. Separación y alternativas de tratamiento para desechos médicos
Desechos sanitarios infecciosos (salvo desechos anatómicos y objetos cortantes).
Desechos anatómicos y patológicos
Objetos cortopunzantes
Desechos químicos, tóxicos o farmacéuticos, incluidos los medicamentos citotóxicos
Desechos radioactivos
Otros desechos peligrosos (no exclusivos del sector sanitario)
Desechos sanitarios con la misma composición que los desechos domésticos y urbanos
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