Inmunoterapia con alérgenos en el tratamiento de las enfermedades alérgicas




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títuloInmunoterapia con alérgenos en el tratamiento de las enfermedades alérgicas
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fecha de publicación20.01.2016
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Resumen: La ITA específica es eficaz no solo como primera línea de tratamiento en rinoconjuntivitis, asma alérgico e hipersensibilidad a antígenos de insectos, sino también como un tratamiento preventivo para las enfermedades alérgicas respiratorias. Recomendación A.

    1. ALERGIA A ALIMENTOS, URTICARIA Y DERMATITIS ATÓPICA

En el capítulo 8 se aborda en mayor profundidad la ITA con alimentos, pero como introducción notificar que se han comunicado estudios con extracto acuoso de cacahuete por vía subcutánea100, otro con un extracto sublingual de avellana101, un tercero, realizado también en nuestro país con extracto con el alérgeno mayor del melocotón (Pru p 3)102 , y otro realizado con huevo103.

No hay evidencias que apoyen la eficacia de la ITA en pacientes con urticaria crónica, angioedema o ambos.

Existen pocos estudios que demuestren eficacia de la ITA específica en la dermatitis atópica, sólo si se asocia a sensibilización a aeroalérgenos104, 105, 106, 107.

El potencial beneficio en síntomas de síndrome oral relacionado con alimentos que tienen reactividad cruzada con aeroalérgenos utilizados en ITA ha sido observado en algunos estudios y en otros no. Un estudio controlado demostró la disminución del síndrome oral tras ITA con polen de abedul107, pero otro utilizando ITA sublingual no encuentra disminución de la hipersensibilidad a manzana a pesar de una disminución de los síntomas respiratorios108.

Resumen: Los estudios realizados hasta la actualidad no apoyan el uso de ITA específica en el tratamiento de la hipersensibilidad a alimentos, urticaria crónica, angioedema o ambos. Recomendación D.

4.5 MONITORIZACION DE LA EFICACIA DE LA ITA ESPECÍFICA

Para saber si la ITA específica está siendo útil o no a un paciente dado se debe realizar una monitorización basada en parámetros objetivos y subjetivos46.

Parámetros objetivos como el incremento de la IgG específica y la disminución de la reactividad cutánea por titulación a punto final son cambios generalmente asociados a la efectividad del tratamiento, a su acción sobre el sistema inmunológico, pero no son prácticos para el diagnóstico de rutina109. Las pruebas cutáneas de rutina (con una sola dilución del extracto) o la medición de IgE específica tampoco son útiles pues no se ha demostrado una estrecha correlación con el estado clínico del paciente46. Por ello, la mayoría de alergólogos se rigen por la respuesta clínica del paciente y su estado subjetivo. Sin embargo, lo más seguro es la realización de grados de mejoría de diferentes variables clínicas y de las variaciones en la toma de medicación requerida para el control de los síntomas. También es útil la aplicación secuencial de cuestionarios de calidad de vida.

Todas las incidencias que ocurran durante el tratamiento con ITA deben ser recogidas en una cartilla de seguimiento de su ITA.

Como recordatorio, para el seguimiento de la inmunoterapia en la práctica diaria, resultarían:

Herramientas útiles:

    • La valoración subjetiva del paciente.

    • La valoración subjetiva del médico.

    • Escalas de control de síntomas/enfermedad validadas

Herramientas moderadamente útiles:

    • El empleo de medicación de rescate.

    • Test de función pulmonar.

    • La IgG específica.

Herramientas no muy útiles:

    • Los test cutáneos (no se correlacionan con los síntomas ni con la respuesta bronquial).

    • La IgE específica.

Resumen: Los parámetros clínicos y la toma de medicación es lo más adecuado para el seguimiento de la ITA. La repetición de pruebas cutáneas no ha demostrado utilidad para valorar eficacia de la ITA. Se deben de recoger las incidencias en una cartilla de seguimiento. Recomendación A

4.6 SEGUIMIENTO DE LA MEJORIA

A día de hoy no existen parámetros analíticos que permitan evaluar la mejoría inducida por la ITA, a pesar de que como hemos indicado en el correspondiente apartado, mecanismos, sabemos cada día más de como actúa110, 111, 112. Y en base a ello podríamos especular si estas modificaciones biológicas inducidas por la ITA perduran o, por el contrario, revierten rápidamente tras la suspensión del tratamiento.

La mejoría puede ser demostrada pronto, una vez que el paciente llega a la dosis de mantenimiento75, 80, 113, 114. Esta mejoría podría no ser observaba por diferentes razones: falta de evitación del alérgeno, exposición a elevados niveles de alérgeno, exposición continua a irritantes (tabaco, humos) o diagnóstico incompleto de las fuentes alergénicas. Si la mejoría no aparece tras 1 año de dosis de mantenimiento se debe evaluar esta falta de eficacia. Si no se encuentran causas claras, el tratamiento debe ser suspendido. Los pacientes deben ser evaluados al menos cada 6 a 12 meses para evaluar la eficacia de la ITA, ver si la forma de administración es la correcta y evaluar reacciones adversas, valorar el cumplimiento del tratamiento, ajustar la dosis y suspenderla si es ineficaz o si se ha llegado a la curación. Recientemente A. Nieto ha propuesto una lista de comprobación de la eficacia de la ITA115, que presentamos en la Tabla 4.2

Resumen La mejoría clínica puede ser evidente muy pronto, tras alcanzarse la dosis de mantenimiento. Un año es plazo suficiente para valorar eficacia y se aceptan los 3-5 años como plazo razonable para que la ITA alcance su eficacia. Rango A. Los pacientes deben ser evaluados al menos cada 6-12 meses. Recomendación D. No existen marcadores predictores de eficacia de la ITA. Hay datos que sugieren con claridad que la ITA puede resultar tanto más eficaz cuanto más precozmente sea aplicada, y va abiertamente en contra del muy extendido criterio de que esta forma de tratamiento debe ser utilizada cuando los pacientes no se controlan adecuadamente con un tratamiento farmacológico.



Tabla 4.2 Tomado de Nieto A “Inmunoterapia como herramienta clínica moderna. Módulo 4: El seguimiento”. www.cursoinmunoterapia.com



  1. MONITORIZACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ITA

Angela Gonzalo Garijo, Alicia Armentia Médina, Ana I. Tabar, Juan M. Beítia Mazuecos, Carmen Moreno Aguilar, Pedro Guardia Martínez
Históricamente se había considerado que la inmunoterapia era menos segura cuanto más alta era la dosis y más rápida la administración. Los alergólogos españoles que administran inmunoterapia saben que este concepto es altamente impreciso. Las recomendaciones de la EAACI para el control de la administración116 consiguieron que a partir de finales de los 80 aparecieran en España las unidades clínicas de inmunoterapia y que la incidencia de efectos adversos preocupantes descendiera notablemente, junto a como anteriormente hemos mencionado el diagnóstico correcto del paciente y la selección de un extracto adecuado. Una lectura alternativa es que antes de las unidades de inmunoterapia, los alergólogos de nuestro país, mayoritariamente prescribíamos ITA que era administrada por los compañeros de atención primaria, y carecíamos de estadísticas rigurosas y los rumores, a veces incontrolados, circulaban libremente por el país. En la actualidad, al haber asumido, en la mayoría de los casos en la unidades de inmunoterapia, los inicios de la ITA y realizarse los mantenimientos en unidades periféricas en atención primaria, conocemos las tasas de reacciones por cada tipo de extracto y paciente, y podemos controlarlas y prevenirlas.

La seguridad de la inmunoterapia empieza a garantizarse con un diagnóstico correcto del paciente y la selección de un extracto adecuado y se completa con una administración controlada por el especialista.

    1. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO EN LA SEGURIDAD

La presencia de asma bronquial es un factor controvertido, considerándose en algunas publicaciones que los pacientes asmáticos sufren mayor número de reacciones sistémicas con inmunoterapia117 y en otras no118. La variabilidad en los criterios diagnósticos de los pacientes incluidos en los diferentes estudios podría ser causa de esta disparidad. En cualquier caso seguimos tratando con inmunoterapia a pacientes con asma leve-moderado que deben encontrarse en situación estable en el momento de cada inyección.

El diagnóstico etiológico es crítico para la seguridad de la inmunoterapia y de nuevo el perfil de sensibilización en base a componentes moleculares adquiere valor clínico. Un gradiente de exposición a polen de Olea europea en España condiciona la existencia de patrones de sensibilización diferentes, de manera que algunos de los considerados alérgenos minoritarios adquieren una alta prevalencia en determinadas regiones119, 120. En estas poblaciones, la sensibilización a Ole e 7 se relaciona con una enfermedad más severa y una mayor incidencia de reacciones sistémicas con la inmunoterapia53.

RESUMEN: Se necesita la máxima precisión en el diagnóstico antes de prescribir inmunoterapia y la comprobación de estabilidad clínica antes de administrarla.

    1. IMPORTANCIA DEL EXTRACTO EN LA SEGURIDAD

Como se ha dicho, la farmacología de las vacunas alergénicas es crucial. La incidencia de reacciones sistémicas con extractos acuosos y a dosis elevadas ha sido admitida en diferentes publicaciones2 y por eso no vamos a insistir en ello. Sin embargo sabemos que la variabilidad en la composición de un mismo extracto a lo largo del tiempo constituye un factor decisivo para explicar efectos adversos de consideración121, 59, es decir que al conocer la dosis de un alérgenos mayoritario y ajustar la estandarización/potencia a él, se pueden producir modificaciones en la concentración/potencia de alérgenos no mayoritarios, en sucesivos lotes del mismo producto.

RESUMEN: Para una inmunoterapia segura los extractos deben tener una actividad biológica global y un contenido en alérgenos individuales, reproducibles de un lote a otro.

5.3 IMPORTANCIA DE LA ADMINISTRACIÓN EN LA SEGURIDAD

Ya hemos mencionado que la creación de unidades de inmunoterapia supervisadas por alergólogos ha sido determinante para mejorar la seguridad de la inmunoterapia subcutánea. Si las dos primeras variables del trinomio están controladas (paciente y extracto), alcanzar la dosis terapéutica con buena tolerancia debería garantizar la seguridad de todo el ciclo terapéutico. Es por ello que resulta esencial que al menos la fase de inicio se realice siempre bajo control estricto del alergólogo. En condiciones normales el paciente puede beneficiarse de una mejor accesibilidad si recibe el mantenimiento en su centro de salud. En un país como España, con recursos alergológicos escasos y centralizados y una magnífica red sanitaria pública de atención primaria, ésta podría ser una solución conveniente para todos.

El dispositivo asistencial, el protocolo de administración y el sistema de registro de reacciones adversas en una unidad de inmunoterapia han sido propuestos ya en guías de práctica clínica internacionales45. Puesto que el presente documento se basa en la inmunoterapia que se realiza en España, destacamos la conveniencia de racionalizar ciertos comportamientos basados en la arbitrariedad, como que los tratamientos iniciados con dosis equivalentes a 1/1.000 ó 1/10.000 de la dosis terapéutica son más seguros46. En el capítulo de pautas se analizan algunas de las experiencias de autores españoles al respecto, pero se debe mencionar aquí que en la actualidad sabemos que se puede empezar por dosis mucho más altas sin aumentar la tasa de reacciones sistémicas122, 123, 124, 125, 126, 127, 128.

RESUMEN: La administración controlada por el alergólogo mejora la seguridad de la inmunoterapia. La fase de inicio debe ser siempre supervisada en una unidad especializada. No es necesario emplear siempre pautas convencionales.

La ITSL, entre otros factores se ha desarrollado por la supuesta inseguridad de la ITSC, lo cual hemos visto que no es del todo cierta, y cuando se encuentra indicada, administrada y seguida por el alergólogo la seguridad es óptima. Con esta premisa errónea de partida, hay que destacar que quizá la mayor ventaja de la ITSL con respecto a la subcutánea sea su perfil de seguridad. Salvo con algún alérgeno, como el látex, las reacciones habitualmente son locales, fundamentalmente prurito bucal. Suelen aparecer durante la fase de iniciación de la inmunoterapia, no suelen requerir tratamiento y ceden espontáneamente conforme avanza la dosificación. Ocasionalmente se describen reacciones generales, casi siempre digestivas, de intensidad moderada y que ceden espontáneamente129. No se han descrito reacciones fatales relacionadas con la ITSL; no obstante sí hay descritos casos de anafilaxia relacionadas con esta forma de administrar la inmunoterapia130, 131, 132, 133.

En el capítulo de manejo práctico se analizará el tema de efectos adversos, su manejo y tratamiento.


  1. MANEJO PRÁCTICO DE INMUNOTERAPIA

Virginia de Luque Piñana, Pedro Guardia Martínez, Carmen Moreno Aguilar
Una vez haya sido evaluada la indicación de ITA y se valore que el paciente haya entendido los riesgos-beneficios y costes, iniciaremos la inmunoterapia. Así mismo los profesionales de atención Primaria (AP) que serán los responsables de la administración en fase de mantenimiento de la ITA, deben también recibir información del procedimiento. Esta información se encuentra disponible en el área del Comité de Inmunoterapia (CIT) de la SEAIC, en www.SEAIC.org, pudiendo ser consultada, aunque pendiente de su actualización, a la realidad de hoy día en nuestro país. No obstante debemos reseñar como datos importantes:

  • Un paciente en tratamiento con inmunoterapia debe tener siempre un documento completo, claro y detallado sobre su inmunoterapia, tipo de extracto, pauta, tolerancia y cumplimiento, de forma que lo pueda trasladar a otro médico (D).

  • El paciente debe entender que se trata del único tratamiento específico actuando sobre la etiología de la enfermedad alérgica y no exclusivamente sobre los síntomas, y que forma parte del tratamiento de la enfermedad alérgica, junto con las medidas de desalergenización, el tratamiento farmacológico y las medidas de educación.

  • La prescripción de la inmunoterapia debe ser realizada por un médico con conocimiento y manejo de la patología alérgica y en concreto de las vacunas con extractos alergénicos, siendo habitualmente, en nuestro país, por formación y capacitación profesional el médico especialista en Alergología el que reúne el perfil adecuado para ser el responsable de la indicación, prescripción, administración y control evolutivo de la inmunoterapia en pacientes alérgicos.

  • La inmunoterapia debe administrarse en un centro sanitario, de salud, hospital o similar, en el que se pueda reconocer y tratar de forma precoz las posibles reacciones adversas, si se produjesen (C).

  • Previa a la elección de la inmunoterapia con alérgenos como tratamiento, el médico debe informar al paciente sobre los beneficios y riesgos de la inmunoterapia, así como los métodos para minimizar el riesgo.

  • El tratamiento con vacunas alergénicas se concibe como un tratamiento a largo plazo, considerando un plazo de 3 a 5 años como el necesario para inducir la respuesta inmunológica deseada46.

  • La inmunoterapia debe administrarse por personal de enfermería y/o médico cualificado y entrenado en el uso de este tratamiento y en el tratamiento de eventuales efectos adversos. Debe acudir periódicamente a la cita programada. No debe alterar la pauta (días y dosis) señalada por el alergólogo.

  • Hoy día la ITA tiene un perfil de seguridad elevado118, 134, 135 en contra de lo que, sin base se han venido atribuyendo.
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