Inmunoterapia con alérgenos en el tratamiento de las enfermedades alérgicas




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fecha de publicación20.01.2016
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7.2 COSTE-EFECTIVIDAD DE LA INMUNOTERAPIA SUBCUTÁNEA


En la literatura médica más “clásica” apenas hemos encontrado referencia a los aspectos económicos de la ITA. Sin embargo en algunas publicaciones se comunicaban, principalmente mediante editoriales o cartas al director, ciertos datos basados en las experiencias clínicas del autor, en los cuales se calculaban los costes y el ahorro de recursos extrapolando el efecto esperado de la ITA al producir una mejoría sintomática con la consiguiente disminución en el consumo de medicación y en la necesidad de atención médica167, 168. A la hora de interpretar los resultados de los estudios fármaco-económicos si se contemplan exclusivamente los gastos directos, como por ejemplo el gasto de farmacia, sin tener en cuenta otros datos como los relativos al bienestar del paciente, se pueden obtener conclusiones limitadas e inducirnos a error. De ahí la utilidad de los cuestionarios de calidad de vida, los cuales nos pueden ofrecer un método de aproximación para intentar cuantificar los costes indirectos de las enfermedades alérgicas insuficientemente controladas169, 170.

Otros autores subrayan la importancia del cumplimiento del tratamiento con ITA en el asma alérgica y su mantenimiento el tiempo suficiente171. Otros grupos muestran el papel que la ITA tiene sobre la prevención de nuevas sensibilizaciones o de prevenir la aparición de asma en niños con rinitis alérgica 88, 89, 90, 172. Es lógico pensar, por tanto, que la introducción precoz de este tratamiento en los pacientes alérgicos tendría como consecuencia un ahorro de recursos económicos a la vez que una evitación del sufrimiento de los enfermos (costes intangibles) mediante estos efectos preventivos. Así en un estudio de seguimiento durante 10 años comprueban que los pacientes con ITA consumen menos recursos económicos, con un ahorro entre 650 y 1190 marcos en ese tiempo, a la vez que observan una mayor frecuencia de remisión de la sintomatología respiratoria (6,41% anual los que recibían ITA frente a un 2,45% los que no seguían este tratamiento) y una menor incidencia anual de nuevos casos de asma bronquial (0,74% y 2,52% respectivamente)173.

A la hora de la toma de decisiones para la elección de un tratamiento, sería muy interesante contar con una herramienta fiable y rigurosa que fuera útil para realizar un análisis fármaco-económico, facilitando así, en caso de ser positivo este análisis, su aceptación y promoción por los sistemas de salud. Por ello se ha desarrollado un método de evaluación con un árbol de toma decisiones sustentado en unas hipótesis económicas y médicas extraídas de las recomendaciones de las Guías GINA y ARIA. Este modelo se aplicaría a pacientes con asma y rinitis, alérgicos a ácaros y polen, siendo útil tanto en niños como en adultos y permitiría evaluar los costes a largo plazo, tanto directos como indirectos, así como la repercusión en la salud del tratamiento con ITA comparándolo con el tratamiento exclusivamente sintomático. Estos resultados se expresarían según criterios de coste por paciente estabilizado y coste por asma evitado o prevenido174. Aplicando un modelo de estas características, Omnes y cols.175 han intentado cuantificar el incremento de costes originado por la ITA subcutánea o sublingual en pacientes adultos con rinitis alérgica por cada caso de asma evitado en el plazo de 6 años. En el caso de la ITA subcutánea, se estima este aumento del gasto en 393 euros para los alérgicos a ácaros y 1.327 euros en los pacientes polínicos. Una valoración similar se ha realizado en pacientes infantiles, para los cuales, en el plazo de 7 años, este incremento de costes económicos se ha estimado en 583 y 597 euros para alérgicos a ácaros y polen respectivamente. A la vista de estos resultados concluyen los autores que la ITA es una estrategia económicamente relevante para los pacientes alérgicos comparada con el tratamiento sintomático.

Uno de los principales argumentos esgrimidos por los detractores de la ITA es el de su carestía, considerando el precio de las vacunas, la atención médica y los gastos de transporte al centro sanitario necesarios para su administración. Este argumento puede reflejar una visión muy parcial e incompleta de la realidad teniendo en cuenta que la ITA es un tratamiento con perspectivas de eficacia clínica no sólo a corto y medio plazo, sino también con una finalidad de control de la enfermedad mantenido y persistente en el tiempo176. Este efecto controlador de la enfermedad, disminuyendo su cronicidad llevaría aparejado obviamente la consiguiente contención del gasto sanitario. Diversos estudios apoyan esta idea del ahorro de recursos a largo plazo. Entre ellos figura el realizado de manera retrospectiva en Dinamarca con 201 pacientes alérgicos a ácaros o gramíneas sometidos a tratamiento con ITA subcutánea durante 3 a 5 años en el cual, considerando los gastos directos e indirectos y la repercusión en la calidad de vida, aplican unos análisis coste-beneficio y coste-efectividad y comprueban que, si bien puede ser cierto el incremento de los costes económicos en las primeras etapas del tratamiento, especialmente en la fases de iniciación, a largo plazo resulta un tratamiento beneficioso en términos monetarios177.

Sullivan178, en un intento de valoración de la rentabilidad económica en el tratamiento de la rinitis y asma alérgica en Estados Unidos, compararon los gastos generados por la administración de ITA durante 5 años en 3 estados diferentes con los gastos originados por la administración continua de medicación sintomática durante ese mismo tiempo. Asumiendo una eficacia de la ITA del 50 % en la mejoría de síntomas y en la reducción del consumo de medicación, estiman el gasto de los pacientes con ITA en 5.000 dólares en esos 5 años, claramente inferior al gasto de 10.000 dólares previsto en los pacientes con tratamiento sintomático. Añadiendo a estos datos el hecho del efecto mantenido de la ITA al modificar la respuesta inmunológica, consideran este tratamiento altamente rentable desde el punto de vista económico

Un estudio multicéntrico doble ciego con control placebo, realizado por el Grupo de estudio de ITA del Reino Unido entre octubre de 2001 y septiembre de 2002, en el que se empleó el extracto Alutard SQ en 410 pacientes con rinoconjuntivitis alérgica polínica, puso de manifiesto su eficacia y efecto positivo en la calidad de vida80. Derivado de este estudio se lleva a cabo un análisis fármaco-económico179 en diferentes países de Europa (Austria, Dinamarca, Finlandia, Suecia, Alemania y Holanda) en los que se incluyen los tres años de ITA con un proyecto de seguimiento posterior que alcanza hasta los 9 años. En los años de tratamiento con este extracto se observa una positiva relación costo efectividad de la ITA desde el punto de vista del gasto sanitario, con una reducción de los costes, incluyendo un menor absentismo laboral. Encuentran sin embargo diferencias económicas entre los países como probable consecuencia de las peculiaridades nacionales en la administración de la ITA, con variaciones en las pautas de iniciación y mantenimiento originando unos costes directos diferentes en cuanto a la atención médica.

7.2.1 Aspectos económicos relacionados con pautas agrupadas

Una gran parte de los costes económicos originados por el tratamiento con ITA derivan de la necesidad de su administración en los centros sanitarios, a lo que si además le sumamos semanas de administración en las clásicas fases de iniciación, tenemos un coste “elevado”. Tratando de encontrar una manera de administrar la ITA que siga siendo segura pero también más comoda, barata y más rápidamente eficaz, en definitiva más eficiente, se han diseñado pautas alternativas para esta fase de iniciación denominadas pautas agrupadas o cluster. En un principio estas pautas se podían considerar en cierto modo experimentales, sin embargo en la actualidad se han popularizado y una gran parte de los alergólogos las utilizan en su práctica clínica habitual. Estas pautas se han mostrado eficaces y seguras46, consiguiendo acortar el tiempo necesario para llegar a la dosis máxima, con una mejoría clínica más rápida, un mayor grado de satisfacción del paciente, una mejor adherencia al tratamiento y un ahorro de costes tanto directos como indirectos.

En nuestro país se han realizado diversos estudios multicéntricos14, 15, 16 valorando la seguridad de pautas cluster de ITA en pacientes con rinitis y/o asma bronquial sensibilizados a polen de gramíneas, olivo y ácaros. En ellos, además de observar su tolerancia, se cifra aproximadamente en un 39% la disminución del número de dosis y en un 69% las visitas a los centros sanitarios. Con esto se consigue, además de la reducción de costes, una descongestión de las unidades y consultas de Alergología con un claro beneficio para pacientes y personal sanitario, que según Mauro180 se cifra en 244,9 euros el ahorro medio por paciente durante la fase de iniciación, de 3 semanas.

Un resumen de las ventajas económicas de las pautas cluster se muestra en la tabla 7.1


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