APELLIDOS:
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NOMBRE:
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FECHA NAC.:
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EDAD ( años – meses):
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FECHA EVALUACIÓN:
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CENTRO:
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LOCALIDAD
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NIVEL EDUCATIVO/ETAPA CURSO:
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PROPUESTA DE ETAPA/CURSO:
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CENTRO QUE SE PROPONE:: (Centro ordinario, Centro educativo especial, Escolaridad combinada, Programas de Cualificación Profesional l). Teniendo en cuenta las necesidades de recursos
1.- 2.
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HERMANOS ESCOLARIZADOS ( especificar centro educativo)
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RECURSOS NECESARIOS (ATE, AL FISIO, etc.,) :
Servicios Complementarios: ( Transporte, Comedor):
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RECURSOS MATERIALES DE ACCESO: ( barreras arquitectónicas)
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FECHA DE REVISIÓN:( mínimo pasado 12 meses)
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NOMBRE DE LOS PADRES/ TUTORES LEGALES:
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LOCALIDAD:
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C.P. :
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DOMICILIO:
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TELÉFONO:
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