Objetivos generales del tratamiento

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1.- Premedicación

- Es el control de la ansiedad mediante fármacos.

- se considera la sedación consciente porque el paciente conserva la capacidad para responder a estímulos físicos y órdenes verbales.

- la preparación con fármacos ansiolíticos es útil sin olvidar:

* elegir el fármaco y la vía de administración.

* El fármaco usado idealmente debe ser de acción rápida.

* Se debe conocer un antagonista específico para revertir sus efectos (antídoto).

* Debe ser retirado paulatinamente.

*la premedicación nos permite tratar al niño pero no modificar su conducta.

- Los principales fármacos ansiolíticos usados son en la actualidad:
Hidroxicina (Atarax)

Es un ansiolítico, relajante muscular, antiespasmódico y antiemético.

Se administra por vía oral
Benzodiacepina (Jalium)

Son fármacos con un amplio espectro de acción sobre el SNC.

Efecto ansiolítico, sedante, hipnótico, amnésico, anticonvulsionante y relajante de la musculatura esquelética.
2- Óxido Nitroso

Sedación consciente por vía inhalatoria-
También es conocido como gas hilarante o protóxido de azoe.
Debe ser administrado con oxígeno. controlando la cantidad de este a aplicar, que no debe ser inferior al 25% (2.5l/min.)
Es un método psicosedante no anestésico.
El nivel de psicosedación se determina por.
- Pupilas (normales)
- Tensión arterial
- Pulso
Datos subjetivos:
- La sensación de hormigueo:” el paciente mantiene la comunicación verbal y podrá mantener la boca abierta”

3- Anestesia Local

Consiste en la administración de drogas que bloquean la transmisión del impulso nervioso.
Es reversible.
El paciente está consciente y no pierde la sensibilidad en otras partes del cuerpo.
Los anestésicos añaden sustancias vasoconstrictoras que dan como ventajas:
- Mantener el agente anestésico en el lugar de aplicación más tiempo.
- Reducir la hemorragia en el lugar de la intervención.
- Permite reducir la toxicidad potencial del fármaco.
- Son:
  - Aminas simpaticomiméticas: Adrenalina o epinefrina, el más usado y conocido noradrenalina o norepinefrina, es más tóxico que el anterior y por eso no se justifica actualmente su uso.
  - Vasopresina: Felipresina, acción vasopresora menos marcada y más lenta que la adrenalina, pero es más prolongada (personas con afecciones cardiacas).

OTROS COMPONENTES
ANTIOXIDANTES (Sulfitos): impiden la oxidación y con ello la inactivación de los vasoconstrictores y baja el ph de estas soluciones.
CONSERVANTES: los más usados son los parabenos, pero son los máximos responsables de las alergias (más que los esteres incluso.
ESTABILIZANTES DEL PH: hidróxido de Na y el ácido clorhídrico.
AJUSTE DE OSMOLALIDAD: para evitar el dolor y el edema para esto se le agrega al anestésico cloruro de Na.
ANESTÉSICOS
• AMIDAS

Tienen menos efectos adversos.
Son los más usados y los más potentes con menos concentración, lo que permite un tiempo de trabajo más largo.
Metabolismo hepático
Ejemplos:
- Lidocaína
- Prilocaína
- Mepivacaína

• ESTERES

´ - Es el que más comúnmente produce alergias.

metabolismo plasmático a través de la enzima plasmática colintesterasa.
Ejemplos:
- Benzocaína.
- Tetracaína
- Procaína
- Piperocaína

CUALIDADES DE UN BUEN ANESTÉSICO
1.- REVERSIBILIDAD: acción momentánea y temporal.

2.- TOXICIDAD SISTEMÁTICA BAJA: su acción local no debe producir niveles sanguíneos que causen efectos sistémicos.

3.- TOXICIDAD LOCAL BAJA: no deben producir lesión residual o permanente en el nervio.

4.- INICIO RÁPIDO DE LA ACCIÓN.

5.- DURACIÓN SUFICIENTE-

6.- POTENCIA: la concentración de anestésico necesaria para lograr el bloqueo nervioso deseado.

7.- VERSATILIDAD: aplicable a una gran variedad de situaciones y procedimientos clínicos.

8.- SIN REACCIONES ADVERSAS

9.- ESTÉRIL

10.- ESTABLE.

11.- METABOLISMO Y ELIMINACIÓN RÁPIDA
INDICACIONES: Todos los procedimientos de odontopediatría menos: exploración, Rx, impresiones, colocación y extracción de aparatos, fluoraciones y selladores excepto si usamos un clamp subgingival.
CONTRAINDICACIONES:

sólo uno: alérgicos al anestésico que tenemos en consulta o a uno de los componentes.
El resto son situaciones en las que se deben tomar precauciones durante su empleo, entre ellas podemos mencionar las s.s.:
- Cuando existan áreas de infección o inflamación donde el ph del medio está disminuido (5.5-6.5).
- En los casos de alergia a determinado tipo de medicamentos.
- Pacientes con discrasias sanguíneas, como leucemia y hemofilia (troncular).
- En pacientes con GUNA (infección).
- Deficiencia de colinesterasa.(anestésico tipo éster)
- Trastornos hepáticos (anestésico tipo amida).

DOSIFICACIÓN
El Sistema metabólico del niño es aún inmaduro y durante el desarrollo experimenta cambios fisiológicos, por esta razón, es necesario prestarle atención y proceder con cautela cuando se trata de administrar medicamentos.

“El volumen de anestésico a usar se determina según:

PC: Peso Corporal.
DMI: Dosis Máxima Individualizada.

DMI (Mg) – Dosis Umbral (Mg / Kg de PC) X PC (Kg).

Ejemplo: Ponemos lidocaína al 2% en un niño de 20 Kg. La dosis umbral de la lidocaína es de 7.
Dosis Máxima 7 X 20= 140 mg

1 carpule de lidocaína ------------------------ 36mg

X-------------------------------------------------- 140 mg

X= 3.8 Carpules.
ANESTÉSICOS MÁS USADOS EN PEDIATRÍA
LIDOCAÏNA AL 2% Y ADRENALINA (EPINEFRINA) 1: 100.000: dosis umbral 7mg/kg.
MEPIVACAÍNA AL 2% SIN ADRENALINA: dosis umbral 4.4 mg/kg: sólo se usa en niños con los que no se puede usar vasoconstrictor.
ANESTÉSICOS MENOS USADOS
LIDOCAÍNA AL 2% CON ADRENALINA 1:50.000: alta concentración de adrenalina, mayor tiempo de duración de la anestesia (innecesario.
BUPIVACAÍNA 0.5 CON SDRENALINA 1: 200.000: no es muy usado en niños menores de 12 años por riesgo a autolesión, por su larga duración.
ANESTESIA TÓPICA
Suprime momentáneamente las funciones de los corpúsculos sensitivos cutáneos y mucosos. Hay distintas formas de presentación:

Gel
Líquido.
Pomada
Aerosoles a presión: no recomendado.
Parches.

El uso de sprays no está recomendado por:

Respuesta imprevisible al sabor y al ruido.
Posibilidades que el paciente lo inhale provocando espasmos respiratorios.
No nos permite ni dosificar ni circunscribir la región a anestesiar.

TÉCNICAS DE ANESTESIA
1.- TÉCNICA INFILTRATIVA O SUPRAPERIÓSTICA: la aguja se inserta a nivel del pliegue muco- vestibular, cerca del ápice de los dientes y sin atravesar el periostio. Es más efectiva a nivel del maxilar (hueso de tipo laminar y cortical más esponjosa y más vascularizada que en la mandíbula).
2.- RÉCNICA TRONCULAR, REGIONAL O DE CONDUCCIÓN: consiste en colocar la anestesia cerca del tronco nervioso. Proporciona una anestesia extensa y profunda (permite trabajar varios dientes a la vez).
→ COMPLEMENTARIAS:

TÉCNICA INTRAÓSEA, INTRASEPTAL O TRANSPAPILAR: a nivel de la papila interdental y nos permite preparar a la mucosa palatina para la infiltración.
TÉCNICA INTRAPULPAR: par obtener una anestesia profunda en los tratamientos pulpares. Se anestesia directamente la pulpa dental, lo que suele ser muy doloroso.
TÉCNICA INTRALIGAMENTOSA: esta técnica consiste en ubicar la aguja a nivel del surco gingival. Solo se usa si han fracasado el resto de las técnicas.

→ ANESTESIA DEL MAXILAR.

Para INC, CAN y 1º M temporales: usamos técnicas infiltrativas (periapical) en el fondo del vestíbulo.
Para 2º M temporales y 1º y 2º M permanente: usamos técnicas infiltrativa retrotuberositaria o también con la periapical.
Para tratamientos pulpares y extracciones: la anestesia deberá complementarse con infiltración palatina por mesial y distal del diente a tratar.

→ ANESTESIA MANDIBULAR

Para cualquier diente de la arcada inferior el tratamiento es troncular del dentario inferior.
Para tratamiento pulpar o extracciones complementamos con anestesia bucal y lingual, además de la troncular.
En la arcada mandibular, en niños, es el hueso más esponjoso, por lo que las periapicales son las más indicadas sobre todo en la zona de INC Temporales.

CONSIDERACIONES Y PRECAUCIONES EN NIÑOS
1.- Usaremos siempre agujas cortas (a más corta, a más fina).

2.- La anatomía del niño difiere de la del adulto:

- Hueso más esponjoso y permeable.

- La rama ascendente de la mandíbula es más corta y estrecha.

- La espina de Spix y el foramen mandibular se encuentra por debajo del `plano oclusal en niños menores de 6 años. Por eso en niños menores de 6 años se debe dar una inclinación hacia abajo, atrás y fuera en relación al plano oclusal.

3.- Nunca sobrepasaremos las dosis máximas de anestésico permitidas en función de edad y peso.

4.- Prepararemos al niño para la anestesia con la técnica de Decir – Mostrar – Hacer.

5.- Usamos siempre anestesia tópica antes de insertar la aguja.

6.- La mano izquierda es tan importante como la derecha, para:
- Retirar tejidos blandos.

. Tapar la visión.

Controlar los movimientos: evita la rotura de la aguja.

7.- Inyectar lentamente (1 carpule = 1 minuto) e intentar mirarle a los ojos para controlar el nivel de ansiedad.

8.- Hablar constantemente, no perder el contacto visual y distraerle al mismo tiempo.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y VALORACIÓN DEL EFECTO ANESTÉSICO
Prepararemos al niño para el efecto de la anestesia (pero después de anestesiar), y luego comprobaremos que realmente está dormido. Una vez comprobado, le explicamos lo que vamos a hacer y que hay: ruido, agua y vibración, pero que no ocurre nada, para podernos fiar de su percepción del dolor.
INSTRUCCIONES TRAS LA ANESTESIA
Es muy importante dar las indicaciones a los padres:

Que no se muerda los labios, mejilla y lengua.
Que no se presione ni se rasque a nivel de la zona anestesiada.
Que el niño no coma hasta pasado el efecto, aunque si pueden beber.
Que mantengan la higiene y que no se metan las manos sucias en la boca.

COMPLICACIONES
A) GENERALES:
SÍNCOPE O HIPOTENSIÓN VASOVAGAL: por un descenso brusco de la tensión arteria, generalmente de origen psicógeno.
NAUSEAS: la anestesia del paladar blando y pilares de la faringe pueden inducir el reflejo nauseoso en algunos niños.
COMPLICACIONES DE TIPO TÓXICO: la toxicidad del SNC puede ocurrir por:

Sobredosis de anestésico.
Hiperreacción: mareos, nauseas.

COMPLICACIONES ALÉRGICAS: desde una simple erupción cutánea hasta un shock anafiláctico.
INTERREACCIÓN CON FÁRMACOS

B) LOCALES:
INYECCIÓN DOLOROSA:

Por inyectar demasiado rápido o demasiado volumen de anestésico.
Por lacerar el nervio cuando se lesiona la vaina que lo rodea. Latigazo doloroso momentáneo.
Por laceración de una arteria o vena (hematoma).
Por lacerar el periostio.

NECROSIS PALATINA: se produce por inyección poco cuidadosa y a presión en la fibromucosa palatina.
TRISMO: se produce por la inyección inadecuada del pterigoideo interno.
INFECCIÓN: en el lugar de la punción puede producirse por arrastre de gérmenes con aguja.
COMPLICACIONES NERVIOSAS

parálisis facial: por la afectación del nervio facial, por introducirnos en la región parotídea durante una anestesia troncular del nervio dentario inferior, desaparece al cesar el efecto de la anestesia.
Dolor, parestesia o anestesia prolongada: traumatismo mecánico o químico, por regla general, los síntomas desaparecen espontáneamente en semanas o meses.

FRACTURA DE LA AGUJA: evitaremos ir contra tejidos duros. No conviene usar la aguja más de ¾ partes de su longitud y nunca cambiar la dirección de la aguja.
MORDEDURA POSTANESTESIA: es una de las complicaciones locales más comunes en niños, especialmente disminuidos psíquicas.

TEMA 13 AISLAMIENTO
La necesidad de realizar una técnica de aislamiento surge debido a que en la cavidad bucal no existen condiciones ideales de trabajo debido a:

Una visibilidad limitada.
Una elevada salivación.
Dificultad de acceso.

Además de ello, también existe otra razón para realizar aislamientos antes de trabajar en la cavidad oral, y es que los materiales usados son, cada vez más basados en la adhesión.
OBJETIVOS DEL AISLAMIENTO:

Control de la humedad.
Mejorar acceso y visibilidad.
Mantener el medio lo más aséptico posible.
Mantener las propiedades de los materiales usados.
Aumentar el nivel de seguridad en nuestro trabajo, tanto para nosotros como par el paciente.

TIPOS DE AISLAMIENTO

RELATIVO: lo podemos realizar con:

ROLLOS DE ALGODÓN: de distinto tamaño y grosor. Separa al diente de las estructuras que lo rodean (disminuye humedad). Es imprescindible el trabajo a 4 manos (auxiliar).
ASPIRADOR: pueden ser de muchos tipos, incluso existen algunos que actúan como separadores.
CONTROL FARMACOLÓGICO DEL VOLUMEN DE SALIVA: no se usa.

ABSOLUTO: la única forma posible es el dique de goma, cuando hablamos de aislamiento, sin más, nos referimos al absoluto siempre.

DIQUE DE GOMA

Ventajas:

Mejora el acceso al permanecer la boca abierta todo el rato, y la visibilidad por el contraste del dolor.
Retracción de los tejidos blandos. Como son el caso del opérculo gingival y la retracción de labios y lengua; esto es muy útil ya que en niños a menor edad menor control posee sobre la musculatura.
Protección ante posibles lesiones iatrogénicos.
Prevención de la ingestión o aspiración de cuerpos extraños.
Proporción de un campo seco y aséptico.
Ahorro de tiempo en el desempeño del tratamiento, sobre todo en niños al evitar:
- Tendencias interruptivas.
- Práctica de enjuagues
Protección infecciosa para el niño y la terapeuta.
Control de hemorragias en zonas concretas (determinadas papilas dentarias).
Aspectos psicológicos (evita la sensación de invasión de la cavidad oral).

Inconvenientes

Alergias al látex. Se solucionan con diques de vinilo.
Irritaciones<: se soluciona con una servilleta sobre todo en niños pequeños que son blanquitos de piel y muy rubios.
Rechazo por parte del niño: sólo es problemático en niños con problemas respiratorios, en cuyo caso hacemos un agujero en el extremo opuesto de trabajo.
Que el clamp se retenga mal o poco en determinados dientes como son:
- Molares parcialmente erupcionados.
- 1º Molares Temporales.

Para solucionar este último inconveniente usamos clamps sub o infra gingivales.

Pequeñas lesiones de los clamps en las encías.
Presencia de filtración salival: posibles cusas:
- Olvido al pasar las aletas del clamp.
- No coincide el agujero del dique con el tamaño del diente.
- Uso de diques finos que aumentan la posibilidad de filtraciones (es mejor usar el grueso).
- Uso de agujero corrido o técnica de Slit, que es más problemático que hacer agujeros independientes.
- Realización de agujeros independientes pero más juntos que los dientes en los que vamos a colocar.
- Al trabajar en el sector posterior recto y realizar los agujeros más curvados (o viceversa).

Indicaciones
La colocación del dique de goma para la realización de un tratamiento odontológico está indicado en todos los tratamientos conservadores realizados en niños, como son:

procedimientos pulpares.
Restauraciones con materiales adhesivos.
Obturaciones con AP.
Selladores de fosas y fisuras.
Con sedación consciente y bajo anestesia general.
También se usa para tallados por su comodidad.

Instrumental

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