Objetivos generales del tratamiento
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
En la exploración Rx debemos valorar:
No sólo es importante valora la pulpa, también es imprescindible valorar la dentina cariada y su proximidad a la pulpa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN PATOLOGÍA PULPAR
TIPOS DE TRATAMIENTOS PULPARES DIENTES TEMPORALES: suele optarse por la menos conservadora (cuando hay que elegir entre 2 opciones), debido al protagonismo que tiene el germen permanente subyacente. DIENTES PERMANENTES: se opta por el tratamiento más conservador posible confiando en una respuesta favorable de la pulpa joven.
1.- Pulpotomía 2.- Pulpectomía El RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO en D.Temporal está contraindicado por:
El RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO está puesto en duda. La técnica es igual que en dientes permanentes jóvenes. 1.- PULPOTOMÍA: consiste en eliminar la pulpa cameral, permitiendo que el resto de la pulpa radicular permanezca vital. Indicaciones
(NOTA: pulpectomía = temporales; endodoncia = permanentes). Contraindicaciones
PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL: en la actualidad está retirado del mercado por ser tóxico. Se usa al 20%. Es un medicamento que se caracteriza por su acción cáustica y su capacidad de fijar las bacterias y el tejido pulpar del tercio superior de la zona no afectada. Procedimiento: 1.- Anestesia. 2.- aislamiento con dique de goma. 3.- Eliminación de caries- 4.- Penetración en la cámara pulpar (si hay mucha contaminación, cambiar la fresa antes). 5.- Retirar techo dentinario, aumentando el acceso a la cámara para visualizar la entrada de los conductos pulpares. 6.- Eliminar la pulpa cameral que quede (siempre con cucharilla). 7.- Lavar y secar la cámara pulpar con bolitas de algodón para controlar la hemostasia. 8.- Aplicamos una bolita de algodón humedecida con formocresol durante 5 minutos. 9.- Retiramos la bolita de algodón y deberemos observar ennegrecimiento de la entrada de los conductos. 10.- Rellenamos la cavidad con IRM: 11.- Finalizamos la restauración con una corona de acero. CONTROVERSIA DEL FORMOCRESOL
Se han propuesto métodos alternativos como son las pulpotomías con:
2.- PULPECTOMÍA: consiste en eliminar completamente la pulpa cameral y radicular. Indicaciones 1.- Cámara pulpar seca, necrótica o con exudado purulento. 2.- Hemorragia excesiva, no controlable. 3.- Afectación ósea interradicular sin pérdida de sostén. 4.- Reabsorción interna que no llega a perforar la raíz. 5.- cuando hay cualquier signo o síntoma adverso a la pulpotomía (abscesos, fístulas). 6.- Dientes anteriores en niños menores de 4 años y 2º M Temp. cuando el 1er M Perm no ha erupcionado (casos en los que está especialmente indicado). Contraindicaciones 1.- Reabsorción interna completa (que perfore la raíz). 2.- Afectación ósea interradicular con pérdida de soporte. 3.- Reabsorción externa patológica. 4.- Probabilidad de afectación del germen permanente. 5.- Si hay más de 2/3 de reabsorción fisiológica o faltan de 2 a 3 meses de la erupción del permanente. Procedimiento: 1.- Anestesia. 2.- Aislamiento con dique. 3.- Eliminamos caries y penetramos en la pulpa. 4.- Amputamos cámara pulpar y localizamos los conductos. 5.- Rx para determinar la longitud de trabajo (usamos Rx, limas y localizador de ápice). 6.- eliminamos el tejido pulpar con limas que n o deben de ser de grandes grosores (alrededor del nº 25). 7.- Irrigamos con hipoclorito y secamos la cámara con una bola de algodón y los conductos con puntas de papel. 8.- Rellenamos la cámara pulpar con IRM. 10.- Tomamos la Rx final. Siempre se debe advertir que el 1er día el niño puede tener alguna molestia al masticar. El tratamiento lo podemos hacer en una sola visita tanto el tratamiento como la corona. Si ha habido dolor o inflamación, la corona es preferible colocarla en otra sesión. (Cuando desaparezcan los síntomas: como máx1 mes). MATERIAL DE RELLENO
Si los conductos son muy curvos, hay que tener cuidado con los léntulos: puede fracturarse fácilmente dentro del conducto.
1.- RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO. 2.- RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO. 3.- PULPOTOMÍA. 4.- APICOFORMACIÓN 1.- RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO: es el tratamiento de elección cuando durante la eliminación de una caries profunda puede producirse la exposición pulpar, pero sin que llegue a producirse. Se basa en la capacidad de respuesta que tiene la pulpa del diente permanente joven. Indicaciones:
Contraindicaciones:
Ventajas:
Procedimiento: 1.- Anestesia. 2.- Aislamiento. 3.- Eliminación de tejido cariado dejando dentina afecta próxima a la pulpa. Colocamos el fondo protector: * Ca (OH)2 puro en polvo mezclado con H2O destilada o concentrados de hidróxido de Ca puro preparado comercialmente o el catalizador del Docal o la base del LIFE. * Encima colocamos la mezcla de Dycal o LIFE. 4.- ponemos una reconstrucción con un material que nos dure 3-4 meses, que puede ser: IRM + Amalgama Sólo amalgama CIV de refuerzo 5.- Al mes un control clínico y Rx. 6.- A los 3-4 meses se considera que ya se ha formado dentina reaccional y por ello levantamos el recubrimiento. Podremos encontrar: - No dentina reaccional: Volver a hacer el RPI. - Se ha formado dentina reaccional: seca, dura y de color amarillo parduzco; se elimina con cucharilla y debajo habrá dentina clara sana recubriendo la pulpa. Limpiaremos bien y obturaremos definitivamente. - Si hay dentina reaccional pero al limpiar producimos una exposición pulpar. Haremos una RPD cuyo pronóstico será mejor. Siempre se debe levantar un RPI: nunca dejamos el H de Ca porque se reabsorbe. 2.- RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO: es la protección de la pulpa expuesta bien por fractura traumática o al hacer la cavidad por una caries profunda, mediante la colocación de un material en contacto con el tejido pulpar, con el objetivo de favorecer una reacción reparativa.
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Técnica: El hidróxido de calcio produce necrosis por coagulación de la superficie de la pulpa. El tejido subyacente se diferencia formando odontoblastos que después evolucionan a una matriz en 4 semanas.
Para asegurar el éxito del tratamiento, comprobaremos:
En la actualidad cada vez más autores a favor del grabado directo de la pulpa: Hacer hemostasia y luego grabado de toda la cavidad: dentina, esmalte y `pulpa durante 15” y luego hacemos como en un composite normal. Para estos casos está más indicado el ácido autograbable porque no hay que lavar ni secar, que serían acciones agresivas para la pulpa. 3.- PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO DE CALCIO: es la amputación de toda la pulpa coronaria dejando intacto el tejido vivo de los conductos, de forma que al colocar un medicamento u apósito adecuado sobre el tejido remanente, se promueve la reparación y retención del tejido pulpar vivo para que tenga lugar el cierre apical. Indicaciones: 1.- Dientes permanentes jóvenes con ápice abierto. 2.- Cuando podemos controlar con presión directa la hemorragia pulpar, después de la amputación cameral. 3.- Exposición pulpar mayor de 1.5 mm. 4.- Tiempo de exposición mayor a 12-24h. 5.- Ausencia de signos Rx de afectación pulpar. Contraindicaciones: 1.- Dientes permanentes jóvenes con el ápice cerrado. 2.- Signos Rx de afectación pulpar. 3.- Hemorragia no controlable. Técnica: 1.- Anestesia y aislamiento. 2.- Eliminamos toda la caries: y establecer el contorno de la cavidad antes de entrar en la pulpa cameral. 3.- Lavamos con agua y secamos con algodón. 4.- Eliminamos el techo de la cámara pulpar a baja velocidad o con cucharilla y eliminamos la pulpa cameral. 5.- Intentamos controlar la hemorragia, si no lo conseguimos: haremos un tratamiento más agresivo. 6.- Colocaremos Ca (OH)2 puro en la entrada de los conductos. 7.- Colocamos cemento de óxido de zinc eugenol (IRM) llevando por completo la cámara pulpar. 8.- Colocamos amalgama o una corona, CIV. (Materiales temporales). 9.- En revisiones vamos a ir viendo el cierre apical, que no existan signos clínicos ni Rx de afectación pulpar: 1 vez al mes. Una vez producido el cierre apical, el tratamiento definitivo es la endodoncia. Se considera éxito cuando:
4.- APICOFORMACIÓN: es la inducción del cierre apical mediante crecimiento o un tejido similar en dientes permanentes jóvenes en los que la pulpa no es vital. Indicaciones:
Técnica: se debe ser muy riguroso 1.- Anestesia. 2.- Aislamiento. 3.- Apertura (la misma que para endodoncia). 4.- Determinar la longitud de trabajo, que depende del estado la pulpa: - si existe necrosis: debemos quedarnos a 1mm de lo que se considera el ápice. - Si no existe necrosis: debemos terminar a 2mm de lo que se considera el ápice para facilitar la inducción del cierre apical. 5.- Para la instrumentación se usan limas de alto calibre: * No instrumentar fuera del ápice Rx. * Hipoclorito en la primera cita para desinfectar bien y suero fisiológico/ agua estéril en las citas posteriores. 6.- Obturación de los conductos con hidróxido de calcio por su acción antibacteriano. 7.- El sellado coronal entre las citas es muy importante, sobre el hidróxido de calcio pondremos IRM y amalgamas o CIV. Organización de las citas
Formas de cierre apical en apicoformación: 1.- Punto de resistencia pero sin cierre apical. 2.- Formación de un puente calcificado en el ápice. 3.- Cierre apical sin cambios en el canal radicular. 4.- Cierre apical normal. 5.- Aparición de patología en el ápice. TEMA 17 TRAUMATISMOS DENTARIOS en Dentición Temporal y D. Permanente Joven |
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