Informe
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Antiparkinsonianos y Antipsicóticos
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson consiste en un desorden crónico y degenerativo de una de las partes del cerebro que controla el sistema motor y se manifiesta con una pérdida progresiva de la capacidad de coordinar los movimientos. Se produce cuando las células nerviosas de la sustancia negra del mesencéfalo mueren o sufren algún deterioro.
Aunque de forma general se desconoce el origen de la enfermedad, algunos casos son producidos por la exposición a traumatismos, drogas o medicamentos y existen formas hereditarias de la enfermedad. Numerosas teorías intentan explicar el deterioro neurológico que produce esta patología.
Por otra parte, durante el proceso de envejecimiento se reduce la concentración de dopamina en estructuras transportadoras, que llevan el neurotransmisor de unas neuronas a otras. Algunos estudios indican que las personas de edad muy avanzada no son susceptibles al desarrollo de la enfermedad, indicando que el proceso de envejecimiento en sí mismo no es el principal factor de la enfermedad.
La enfermedad de Parkinson se suele denominar idiopática, lo cual significa que se desconoce su causa primaria, para distinguirla del llamado parkinsonismo, que tiene lugar por una causa conocida. Aunque el déficit de dopamina es el defecto primario de la enfermedad de Parkinson, aún queda por descubrir cómo se pierde esta dopamina. Los estudios indican que la causa es una combinación de susceptibilidad genética y factores ambientales.
Signos y síntomas del Síndrome Parkinsoniano:
La Bradicinesia: Lentitud de los movimientos voluntarios asociada a disminución de los movimientos automáticos (como el balaceo al caminar).
Temblor: El temblor característico y se detecta cuando los músculos involucrados no están activados voluntariamente y disminuye durante la mantención de una postura o al realizar un movimiento. Frecuentemente compromete distalmente las extremidades superiores con un movimiento de oposición alternante del pulgar y el índice, dando la clásica apariencia de cuenta monedas. Al continuar la evolución se hace bilateral y en etapas más avanzadas puede comprometer la cara, labios y mandíbula.
Suele aumentar al distraer al paciente o al hacerlo realizar alguna tarea que requiera concentración, desaparece durante el sueño y empeora con la ansiedad.
Rigidez: La resistencia que opone un segmento corporal a la movilización pasiva se denomina rigidez. En la enfermedad de Parkinson puede presentarse en forma de rueda dentada, en que hay breves episodios de oposición alternados con episodios de relajación, o por una resistencia más constante, que se denomina en tubo de plomo, donde la intensidad de la resistencia se mantiene constante en todo el rango del movimiento, tanto en flexión como en extensión y no cambia al variar la velocidad, con la que se moviliza el segmento a diferencia de la espasticidad.
Puede llegar a ser tan extrema que no permita la movilización completa en el rango articular. Está presente en un gran porcentaje de los pacientes durante la primera evaluación.
Integrantes:
Lorena Cortez Pontigo
Ana Dinamarca Pino
Claudia Rebolledo González
Rose Mary Sandoval Soto
Docente: Marcelo Valenzuela Miocovich
Asignatura: Farmacología
Fecha: 26 de noviembre del 2015
Alteración de los reflejos posturales: Este es uno de los síntomas más discapacitantes en la enfermedad de Parkinson, predispone a caídas y es causa habitual de la pérdida de la capacidad de los pacientes de valerse solos. Si bien, es uno de los signos cardinales de la enfermedad de Parkinson, en las etapas iniciales de la enfermedad, se manifiesta sólo en forma de una ligera desestabilización ante la prueba del empujón. En esta etapa se presenta con una buena respuesta a la terapia; se hace más evidente con los años de evolución junto con la aparición de otros síntomas axiales. La aparición precoz durante la evolución de inestabilidad postural, debe hacer sospechar de diagnósticos alternativos a la EP, como la parálisis supranuclear progresiva.
Depresión: Es un problema común a todas las enfermedades crónicas, y en el Parkinson puede detectarse incluso antes de que comiencen los síntomas principales.
Empeora con los fármacos utilizados para combatir esta patología, aunque los antidepresivos consiguen frenar con bastante éxito tanto las depresiones como los cambios emocionales.
Trastornos del sueño: La somnolencia y las pesadillas son características en esta enfermedad y generalmente están asociadas a los fármacos.
Problemas urinarios: Las deficiencias del sistema nervioso que regula la actividad muscular, provocan que algunos enfermos sufran incontinencia o tengan dificultades para orinar.
Dificultades para tragar y masticar: El mal funcionamiento de los músculos dificulta esta tarea cotidiana, favoreciendo la acumulación de saliva y alimentos en la cavidad bucal. Como consecuencia, son habituales los atragantamientos y el babeo.
Al menos el 50 por ciento de los enfermos tiene problemas de dicción: hablan en voz baja, dudan antes de hablar, repiten palabras o hablan demasiado rápido.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresión de la enfermedad, controlar los síntomas y los efectos secundarios derivados de los fármacos que se usan para combatirla. Hasta el momento, la Enfermedad de Parkinson no tiene cura y el tratamiento se basa en el alivio de los síntomas. El tratamiento se indica según la fase de la enfermedad de Parkinson.
La dopamina no puede administrarse directamente ya que no puede pasar la barrera entre la sangre y el cerebro. Por este motivo se han desarrollado una serie de fármacos que favorecen la producción de esta sustancia o retrasan su deterioro y que se administran en función de la gravedad de los síntomas. El tratamiento es muy individualizado, y los pacientes han de trabajar estrechamente con los médicos y los terapeutas a lo largo del curso de la enfermedad, para diseñar un programa adecuado para las necesidades particulares y cambiantes.
Tratamiento Farmacológico:
Es el fármaco más efectivo para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y en algún momento de la enfermedad todos los pacientes precisarán tomarlo.
Mejora la rigidez, bradicinesia, afectación de la marcha, hipomimia y micrografia, y en menor medida el temblor. Síntomas como inestabilidad postural, disartria, disfunción autonómica y problemas neurosensoriales no tienen tan buena respuesta.
La Levodopa es un precursor de la dopamina que se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoencefálica. Cuando se administra por vía oral se metaboliza a nivel periférico por la enzima decarboxilasa de la Levodopa y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), los metabolitos obtenidos son los responsables de los efectos secundarios sistémicos. Por esta razón, los preparados actuales de Levodopa añaden un inhibidor de la decarboxilasa (carbidopa o benserazida), que no atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa sobre la Levodopa extracerebral, permitiendo minimizar esos efectos y disminuir sus requerimientos diarios.
Hay que individualizar la dosis necesaria del fármaco, porque su respuesta no se correlaciona ni con la severidad de los síntomas ni con el tiempo de evolución de la enfermedad. Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas, 50mg tres veces al día, junto con los alimentos y aumentarla de forma progresiva hasta 100-200mg al día, para reducir efectos secundarios como las náuseas, vómitos o hipotensión. En las fases más avanzadas de la enfermedad debe tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas ó 1-2 horas después de ellas. La respuesta al tratamiento es rápida, de tal forma que si con dosis de 1000 mg/día, los pacientes no mejoran, habrá que pensar que no se trata de una EP idiopática. Su efectividad persiste durante todo el curso de la enfermedad, y ha demostrado que prolonga la esperanza de vida.
El principal inconveniente de su uso prolongado es el desarrollo de complicaciones motoras, como las discinesias o las fluctuaciones. No hay evidencias sobre cuál puede ser la mejor formulación para evitar su aparición.
Comprimidos de liberación rápida (100/25 y 250/25 mg): comenzar con 1 comprimido de 100 mg, 2-3 veces al día y aumentar uno al día o en días alternos, o bien, medio comprimido de 250 mg, 1-2 veces al día y aumentar medio comprimido cada día o en días alternos, hasta lograr la respuesta óptima. Dosis máxima 2000/200 mg/día.
Comprimidos Retard (100/25 y 200/50 mg): la dosis inicial es de 200/50 mg, 2 veces a día, que se ajusta en función de la respuesta cada 3 ó más días. Para cambiar de la forma rápida a la Retard, debe tenerse en cuenta que la dosis total diaria de levodopa debe ser mayor. Se recomienda empezar con la misma dosis diaria de levodopa de la forma rápida, o como mucho un 10% más, ampliando el intervalo posológico 4-8 horas y después ajustarla según la respuesta. Generalmente se necesita hasta un 30% más de levodopa en la forma Retard. La mayoría de pacientes responde a unas dosis de 400-1600 mg/día Retard.
En pacientes que tomaban levodopa/benserazida, ésta debe suspenderse 12 horas antes de empezar con levodopa/carbidopa, con una dosis de 250/25 mg, que aporte la misma cantidad de levodopa.
Contraindicaciones
Glaucoma de ángulo estrecho.
Melanoma maligno: la levodopa puede activarlo.
Efectos adversos
Digestivos: habituales al comienzo del tratamiento: anorexia, náuseas, vómitos y diarreas, alteración del gusto. Se ha notificado hemorragia digestiva, la mayoría en pacientes con antecedentes de úlcera péptica, pero también sin ellos.
Cardiovasculares: el más frecuente es la hipotensión ortostática, habitualmente asintomática, pero que puede causar mareos y desmayos. Se han descrito arritmias y ocasionalmente hipertensión.
Sistema nervioso: agitación, ansiedad, euforia, pesadillas e insomnio, especialmente en ancianos. En ocasiones somnolencia y depresión. Otros más graves que precisan reducción de la dosis o supresión del tratamiento que son agresividad, delirio paranoico, alucinaciones y depresión grave con o sin conducta suicida.
Los efectos centrales: como las discinesias y los trastornos mentales, pueden aparecer en fases iniciales del tratamiento. Las discinesias son los efectos más graves y limitantes de la dosis, aparecen a las dosis óptimas y su frecuencia aumenta con la duración del tratamiento. Pueden eliminarse o disminuirse reduciendo la dosis.
En los estadíos avanzados, puede aparecer el fenómeno wearing-off o de final de dosis, que se caracteriza por la recurrencia de síntomas antes de la siguiente dosis por reducirse el período de eficacia de la levodopa, y el fenómeno on-off, caracterizado por las fluctuaciones motoras, en el que se alternan períodos de bloqueo y de normalidad. Estas fluctuaciones pueden reducirse con el uso de las formas retard.
Otros: retención urinaria, coloración de diversos fluidos corporales, melanuria (orina rojiza que se oscurece con el tiempo), sudor, coloración de la piel y de los dientes.
Raramente pueden producirse reacciones alérgicas en la piel, como prurito y rash. Puede producir un aumento transitorio de transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina y nitrógeno ureico en sangre. Se han descrito casos de anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia transitorias.
Precauciones
Cardiopatía: la levodopa aumenta el riesgo de arritmias y episodios de hipotensión hipertensión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica o arritmia. A pesar de ello, se considera seguro en cardiopatías estables si se controla adecuadamente.
Asma y EPOC: los efectos depresores respiratorios de levodopa pueden agravar estas patologías y requerir el uso de agonistas beta-adrenérgicos.
Psicosis: puede exacerbar la enfermedad y aumentar el riesgo de depresión y tendencias suicidas.
Úlcera péptica: la levodopa aumenta el riesgo de hemorragia en estos pacientes.
Glaucoma de ángulo abierto: se recomienda controles periódicos de la presión intraocular.
Interrupción del tratamiento: la interrupción brusca puede provocar un cuadro agudo de bloqueo dopaminérgico caracterizado por rigidez, fiebre y taquicardia.
Pérdida de eficacia: la levodopa puede perder eficacia en tratamientos prolongados, a los 3-5 años de comienzo del tratamiento.
Lactancia: aunque es poco probable que se utilice en mujeres en período de lactancia, la levodopa inhibe la secreción de prolactina.
Geriatría: puede ser necesario utilizar dosis más bajas, porque los efectos adversos son más frecuentes. Se recomienda un mayor cuidado, porque el aumento de la movilidad, por la mejoría de la enfermedad, aumenta el riesgo de caídas y fracturas.
Interacciones
Antidepresivos tricíclicos: se han descrito casos de reducción de la eficacia terapéutica de la levodopa, crisis hipertensivas e hipotensión postural. Sin embargo, en la mayoría de ocasiones, pueden utilizarse sin problemas. Se recomienda precaución.
IMAO: debe evitarse su uso conjunto por el riesgo de crisis hipertensivas. Debe retirarse el IMAO, 14 días antes de introducir levodopa.
Benzodiazepinas: disminuye la eficacia de la levodopa en algunos pacientes, se desconoce el motivo. Pueden utilizarse, pero vigilando la evolución de la enfermedad.
Antagonistas dopaminérgicos
Los antipsicóticos y en menor medida las ortopramidas procinéticas (metoclopramida, cinitaprida, cleboprida), antagonizan el efecto de la levodopa y pueden reducir su efecto. La domperidona es el procinético de elección en pacientes con Parkinson, porque apenas atraviesa la barrera hematoencefálica.
Fenitoína: disminuye la eficacia de la levodopa en algunos pacientes. Se recomienda evitar su uso.
Levodopa + benserazida (según el formulario nacional vendría siendo la alternativa): Comprimidos de liberación rápida (Madopar 250/50 mg) comenzar con medio comprimido 3 veces al día y aumentar medio comprimido diario cada semana, hasta alcanzar la respuesta óptima. La dosis eficaz suele ser de 2-4 comprimidos, en 3-4 tomas al día. No suelen necesitarse más de 6 comprimidos/día.
Cápsulas retard (Madopar Retard 100/25 mg): comenzar con 1 cápsula, 3 veces al día. La dosis inicial no debe sobrepasar los 600 mg/día. Para cambiar de Madopar
250 a Madopar Retard se empieza con la dosis matutina e inicialmente se mantiene la misma dosis diaria e intervalo posológico. Después de 2-3 días se aumenta gradualmente la dosis en un 50%, aproximadamente. El ajuste de dosis suele durar 4 semanas. Puede ser preciso suplementar la dosis matutina con comprimidos de liberación rápida. Si la respuesta es excesiva, puede aumentarse el intervalo entre dosis, sin disminuir la dosis total. En pacientes con inmovilidad nocturna, se ha comprobado el efecto positivo de aumentar gradualmente la dosis nocturna hasta 250 mg.
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