IntroduccióN
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| Infecciosas 17. Dr. Yebra. 8/enero/2003 Nélida Muñoz Sanz Infección por el VIH ( I ): Hª natural, diagnóstico y tratamiento INTRODUCCIÓNLos dos primeros retrovirus humanos (HTLV-I y HTLV-II) son virus oncogénicos identificados en 1980 y 1982, respectivamente. Ambos pueden ser responsables de enfermedades linfoproliferativas malignas de las células T y de trastornos neurológicos. En 1981 se detectó en Nueva York y San Francisco se describieron casos de neumonías por P. carynii en varones homosexuales aparentemente sanos. Luego se describieron en ADVP y en hemofílicos; se interpretó que se tratase de un agente que se trasmitía vía sexual o a través de productos sanguíneos. En 1983, se logró su aislamiento. En 1984, fue reconocido como agente causal del SIDA; en 1985 se instaura el ELISA como método de screening. Se trata de un nuevo retrovirus humano denominado virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1), no oncogénico, que se ha diseminado rápidamente por todo el mundo durante los últimos 20 años, DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓNLa última clasificación data de 1993, y tiene en cuenta el número de CD4 y la clínica del paciente. Debe considerarse “como un continuo”, aunque se define SIDA como cualquier situación que incluya <200 CD4 o síntomas C. Algunas enfermedades se añadieron en 1993 a la categoría C: neumonías recurrentes, Tbc pulmonar y carcinoma de cérvix invasivo. *La categoría clínica A se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con linfadenopatías generalizadas persistentes o sin ellas. *La categoría clínica B se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado síntomas debidos a enfermedades no pertenecientes a la categoría C n a la A, pero relacionadas con la infección por HIV o cuyo manejo y tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infección por el HIV. *La categoría clínica C se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las 26 complicaciones ya incluidas en la definición de sida de 1993, (carcinoma de cérvix invasivo, tuberculosis pulmonar y neumonía recurrente, son las últimas incluidas).Los pacientes incluidos en las categorías C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectos de sida. Las dos últimas categorías (A3 y B3) representan una ampliación respecto a la definición de 1987 basada exclusivamente en el recuento de linfocitos CD4 que, de momento, no ha sido aceptado por la OMS para Europa. dando lugar a una pandemia de consecuencias imprevisibles. VIROLOGÍA. En 1983 y 1984 investigadores del Instituto Pasteur, del Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU. y de la Universidad de California aislaron varias cepas de retrovirus en pacientes con sida y las denominaron LAV, HTLV-III y ARV, respectivamente. Posteriormente un Comité Internacional de Taxonomía acuñó la denominación virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1). El HIV-1 es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae subfamilia Lentivirinae que gracias a la codificación de una transcriptasa inversa es capaz de integrarse en el genoma de la célula huésped, fase necesaria para su posterior transcripción y formación de los nuevos viriones. Los 4 retrovirus humanos conocidos pertenecen a dos grupos distintos:
La causa más frecuente de enfermedad por el VIH en todo el mundo es el VIH-1, el VIH-2 se identificó primero en 1986 en África Occidental, tiene una relación filogenética más estrecha con el virus de la inmunodeficiencia del simio. Al ME el virión del VIH es de estructura icosaédrica provista de numerosas proyecciones externas formadas por las proteínas principales de la cubierta, la gp120 externa y la gp41 transmembrana. El ciclo vital del virus comienza con la unión de alta afinidad de la proteína gp120 a su receptor CD4 de la superficie de la célula huésped, que se expresa predominantemente en la subpoblación de linfocitos T colaboradores, y tambien en la superficie de monocitos/macrófagos (en sus diversas formas); paralelamente debe existir un correceptor llamado CXCR4 en linfocitos T, y CCR5 en monocitos/macrófagos. Tras la unión, se produce su fusión con la membrana de la célula huésped a través de la gp41 y el arn genómico pierde su cubierta y se internaliza en la célula. La transcriptasa inversa cataliza la transcripción inversa de ARN genómico en ADN bicatenario, este pasa al núcleo donde se integra de manera aleatoria en los cromosonas de la cél. diana mediante una integrasa viral. Este provirus puede permanecer inactivo (latente) desde el punto de vista de la transcripción o manifestar diversos niveles de expresión genética, hasta la producción activa del virus. El HIV-1 tiene tres genes estructurales:
Existen dos grupos de VIH-1: el grupo M (mayor) responsable de la mayoría de las infecciones en el mundo, y el O (outlier) una forma rara que sólo se ha encontrado en Camerún, Gabón y Francia. Mecanismos de transmisión. Es posible que el HIV-1 se haya diseminado a partir de alguna región del África central, donde la infección es endémica y cuya prevalencia en la población general, sobre todo en algunas áreas urbanas, es muy alta. Los mecanismos a través de los cuales se puede adquirir la infección por el HIV-1 son:
Es de destacar que en España y EUA esta ganando terreno la trasmisión heterosexual. EpidemiologíaPandemia de importancia extraordinaria que actualmente afecta a 40 millones de personas en todo el mundo, 2/3 de las cuales pertenecen a África Subsahariana. El mecanismo de trasmisión del VIH en todo el mundo es indudablemente el heterosexual; esto es especialmente cierto en los países subdesarrollados, donde el número de mujeres y varones infectados es aproximadamente el mismo. En países donde predomina la trasmisión homosexual o en ADVP la mayoría de los casos ocurre en varones. El SIDA ha pasado de ser la primera causa de muerte en EUA en personas de 25 a 44 años a ser la quinta en la actualidad, inflexión que se produjo a partir de 1996, fecha en que se empezó a utilizar el tratamiento antirretroviral. PatogeniaLa adhesión del virus a las células con receptores CD4 la destruye por diferentes mecanismos, disminuyendo su número y facilitando las infecciones oportunistas y tumores. El virus incidente está en gran cantidad en la sangre. Tras unos días de primoinfección el organismo intenta retenerlo en el paso posterior del virus a los ganglios donde permanecen hasta fases tardías cuando el virus vuelve a salir a sangre. Se produce hipergammagloblinemia, disminución de CD4, aumento de CD8, disminución CD4/CD8, disminución de la respuesta a mitógenos, disminución de la IL-2, disminución de la actividad NK y disminución de la reacción cutánea a antígenos de recuerdo. HISTORIA NATURALLas manifestaciones clínicas deben ser vistas como una cadena de acontecimientos que se van produciendo según disminuyen los CD4. Existen casos excepcionales en los que la infección no progresa ,se caracteriza por normalidad inmunológica y ausencia o baja viremia, >10 años, que se bebe a delecciones genéticas del virus o a mutaciones de los genes del huésped que codifican los co-receptores. La historia natural de la enfermedad consiste en una primoinfección, asintomática en más de la mitad de los casos, seguida de un período de latencia clínica de varios años de duración en el que el virus sigue replicándose de forma activa y a gran velocidad. La mayoría de los pacientes desarrolla luego infecciones oportunistas o determinados tipos de neoplasias (sarcomas de Kaposi o linfomas de alto grado de malignidad) como consecuencia de una profunda inmunodepresión (predominantemente de la inmunidad celular). A esta fase final de la infección por el HIV-1 se la denomina síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). La introducción de tratamientos antirretrovíricos muy potentes a partir de 1996 ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad celular en los pacientes con sida, retrasar considerablemente la progresión clínica y reducir la mortalidad. Datos recientes apoyan la hipótesis de que el HIV-1 prolifera en forma continua desde el momento en que infecta a un paciente, aunque a velocidades diferentes según el estadio evolutivo de la infección. Cabe distinguir: a) una fase precoz o aguda de varias semanas de duración; b) una fase intermedia o crónica, con replicación vírica activa y latencia clínica, de varios años de duración, y c) una fase final o de crisis que clínicamente correspondería a lo que se denomina complejo relacionado con el sida (CRS) y sida. Desde el punto de vista virológico, nunca se entra en una verdadera fase de latencia a nivel global del organismo humano, pero sí que se han identificado virus viables integrados en el DNA de células humanas (latencia a nivel celular).células como los macrófagos o las células gliales del SNC. A) Primoinfección o síndrome agudoTras 3-6 meses del contagio el 50-70% desarrolla un cuadro agudo de significado pronóstico no claro Es probable que la evolución a partir de este momento sea relativamente independiente del mecanismo de transmisión, aunque la dosis infectante y la vía de infección podrían tener importancia. El paciente infectado persistirá asintomático o presentará un cuadro clínico caracterizado por un síndrome mononucleósico (en aproximadamente el 50% de los casos) acompañado generalmente por una erupción cutánea. A partir de los primeros días de la infección el HIV-1 invade el tejido linfático, donde alcanza concentraciones muy elevadas y donde permanecerá acantonado durante años. Durante la primoinfección hay un pico de viremia, cuya presencia puede demostrarse a través de la detección de antígeno p24 (proteína mayor de la cápside vírica) o de la cuantificación de copias de RNA-HIV-1 (carga vírica) (2-6 semanas), hay un periodo ventana en el que el ELISA puede ser negativo pero el ARN viral será positivo.. Posteriormente, en el tiempo aparecen los diferentes tipos de anticuerpos (1-3 meses) gracias a la respuesta inmunológica, lo que coincidirá con la desaparición del antígeno p24 y una drástica reducción del nivel de virus circulante. Se produce una disminución de los CD4, aumento de CD8 o inversión del cociente CD4/CD8, hipergammaglobulinemia y anergia cutánea. A lo largo de este proceso agudo puede haber una inmunodepresión transitoria, capaz incluso de facilitar la aparición o la reactivación de determinadas infecciones oportunistas, como candidosis orofaríngea o esofágica y excepcionalmente infecciones por micobacterias o Pneumocystis carinii. Las manifestaciones clínicas son evolutivas y están realcionadas con el número de CD4 y con la carga viral. Manifestaciones clínicas del sdme. Agudo por VIH:
B)Fase de latencia asintomática..En esta fase, que generalmente dura varios años ( la mediana de este período es de 10 años), persiste la actividad proliferativa vírica En plasma se alcanza un nivel de equilibrio que depende de la tasa de producción vírica (en el tejido linfático) y de la de destrucción. Este nivel de equilibrio tiene valor pronóstico, es estable durante períodos limitados de tiempo y es muy variable de un individuo a otro. Los linfocitos CD4 van disminuyendo del orden de 50 cél /año Los pacientes suelen estar: - asintomáticos, con o sin adenopatías,
La probabilidad actuarial de que la infección dejada a su evolución natural progrese hacia estadios más avanzados se aproxima al 50-80% a los 10 años de producida la infección y no parece haber diferencias importantes entre los distintos subgrupos de pacientes afectos. Existen, no obstante, grandes variaciones individuales. La viremia plasmática (carga vírica) y en menor medida la cifra de linfocitos CD4 son los mejores marcadores pronósticos de progresión clínica y mortalidad si no se efectúan intervenciones terapéuticas . A)Fase final o sintomáticaSe diagnóstica SIDA establecida cuando el paciente baja de 200 cél CD4 (3) o cuando aparecen complicaciones infecciosas o tumorales (C) El incremento de la actividad replicativa del virus coincide clínicamente con la aparición de una intensa alteración del estado general y consunción (wasting syndrome), de infecciones oportunistas, de ciertos tipos de neoplasias o de trastornos neurológicos. A partir de entonces se considera que el paciente padece un SIDA. El pronóstico a partir de este momento solía ser malo. La probabilidad de sobrevivir a los 2 años del diagnóstico del sida no era en general superior al 30-50%, y a los 3 años era inferior al 10-20%, la muerte se debía sobre todo a infecciones bacterianas. La edad, el sexo, la actividad de riesgo a través de la cual se adquirió la infección por el HIV-1 y la forma de presentación influyen en el pronóstico. Con los tratamientos antirretrovíricos actuales (en general combinaciones de tres o más medicamentos) se ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad celular, retrasar la progresión y reducir la incidencia de infecciones oportunistas y mortalidad en más del 50%, de modo que actualmente las manifestaciones clínicas han cambiado (era HART), predominan las debidas directamente al VIH, las complicaciones del tto, los tumores y las manifestaciones hepáticas (coexistencia de virus B y C). Es preciso tener en cuenta dos aspectos:
  Diagnóstico y monitorización de la infección por HIVSe basa en la detección de anticuerpos que aparecen entre la 2-12 semana postinfección. La prueba convencional de detección selectiva del VIH es el ELISA, prueba cuya sensibilidad alcanza el 99.5%, pero no es muy específica en pacientes de bajo riesgo.Debe confirmarse con un análisis más específico; la prueba de confirmación más utilizada es el Western Blot , detecta anticuerpos frente a 3 proteínas víricas (gp41, gp120 y p24) siendo necesario para la positividad 2 de 3. La determinación cuantitativa/ cualitativa del RNA vírico, por PCR se ha incorporado a la clínica rutinaria. La determinación cuantitativa es del mejor marcador pronóstico y la mejor forma de monitorizar la respuesta o el fracaso a un determinado tratamiento, es también útil durante el período ventana, en recién nacidos o cuando los test son dudosos, es capaz de detectar niveles de ARN viral tan bajos como 50 copias/mL (considerada como negativo en monitorización). La tasa de progresión clínica y mortalidad a los 6-10 años es muy baja para los pacientes con viremia plasmática (carga vírica) por debajo de las 5.000-10.000 copias de RNA/mL y se incrementa considerablemente cuando la cifra está por encima de las 30.000-100.000 copias/mL .El objetivo terapéutico en el momento actual es alcanzar una carga vírica por debajo de los límites de detección de los métodos comercializados (200-500 copias de RNA vírico/mL de plasma o 20-50 copias/mL de plasma para las técnicas ultrasensibles), y mantenerla indetectable el mayor tiempo posible. Otras técnicas diagnósticas: RT-PCR ,análisis del DNAb ( DNA ramificado) y análisis de captación de p24. Monitorización: *carga viral (ARN-PCR): al comienzo y cada 3 meses, al comienzo es indicador pronóstico de evolución a SIDA. Varía con las infecciones o vacunaciones y debe repetirse antes de cualquier decisión terapéutica. *CD4 +: al comienzo y cada 3-6 meses. Datos de progresión: descenso de la cifra de linfocitos CD4 por debajo de 200-350/mm2 (2 determinaciones separadas por 1 mes) o una carga viral >30 000 copias/mL. Otras determinaciones útiles: pueden usarse las determinación de resistencias ( que pueden ayudar a tomar decisiones; y niveles de fármacos. TRATAMIENTO El tratamiento de la infección por el HIV-1 tiene como OBJETIVO: conseguir una disminución mantenida de la carga viral a niveles indetectables (<50 copias/mL) Desde 1998 disponemos en España de medicamentos antirretrovíricos comercializados que pertenecen a tres grupos farmacológicos y son capaces de atacar al HIV-1 en dos dianas diferentes. *Entre los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa cabe citar la zidovudina (AZT), didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T) y lamivudina (3TC). *El grupo de los inhibidores de las proteasas lo constituyen, entre otros, nelfinavir, ritonavir, saquinavir e indinavir. *Los inhibidores no nucleósidos son la nevirapina, el efavirenz y delavirdina. El objetivo del tratamiento antirretroviral es reducir al mínimo posible la capacidad del HIV-1 para replicarse (obtener cargas víricas plasmáticas por debajo del límite de detección de los métodos de laboratorio habituales) durante períodos de tiempo lo más prolongados posible. Ello se traduce en un retraso significativo de la evolución clínica y una importante disminución de la mortalidad. Al mismo tiempo se evita la selección de mutantes resistentes preexistentes y su acúmulo. ¿ Cuando tratar?
¿ Con qué tratar? Terapia de alta potencia (HAART): incluye 2 inhibidores de la transcriptasa inversa, análogos de nucleósidos, más un tercer fármaco que puede ser un inhibidor de la proteasa o un ITI no análogo de nucleósidos, o incluso un tercer análogo de los nucleósidos: siempre con 3 fármacos.
estavudina + zidovudina 3er fármaco : Saquinavir-CGD zalcitabina + estavudina zalcitabina + lamivudina zalcitabina + didanosina Las combinaciones son muy variadas y no todas ellas son igualmente óptimas Se recomienda utilizar una combinación de tres o más medicamentos (si la carga vírica es muy elevada) dirigidos contra una única diana del virus (terapia convergente) o contra dos dianas diferentes (terapia divergente). La estrategia más frecuente y con la que se tiene una mayor experiencia incluye dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (p. ej., AZT + 3TC, AZT + ddI, d4T + 3TC o d4T + ddI) más un inhibidor de la proteasa. La toxicidad a medio o largo plazo de los inhibidores de la proteasa (trastornos del metabolismo lipídico y redistribución de la grasa corporal) ha hecho que las combinaciones convergentes dirigidas a inhibir exclusivamente la transcriptasa inversa, se utilicen cada vez con más frecuencia. Suelen contener dos análogos de nucleósidos más un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (nevirapina, efavirenz o delavirdina) La respuesta al tratamiento básicamente se controla midiendo la carga vírica en plasma, ya que los cambios de la viremia plasmática son rápidos (en días) y anteceden en semanas o meses a los cambios inmunológicos o clínicos. En los pacientes no tratados previamente que reciben terapia triple, a las 4 semanas se debe exigir que la carga vírica haya disminuido como mínimo 0,5-0,75 log10. A los 3-4 meses la carga vírica debe ser menor de 200-500 copias/mL y a los 4-6 meses debe ser inferior a 20-50 copias/mL. Si transcurrido este tiempo la viremia es detectable o si tras ser indetectable rebota por encima de las 3.000-5.000 copias/mL hay que considerarlo como un fracaso virológico y plantearse un cambio de tratamiento. Una carga vírica menor de 20-50 copias/mL asegura que la respuesta terapéutica será duradera. Estos objetivos virológicos son prácticamente inalcanzables en los pacientes que reciben segundas o posteriores alternativas terapéuticas. Evidentemente, si la cifra de linfocitos CD4 desciende más del 30% del pico máximo o vuelve a su cifra basal o si el paciente progresa clínicamente (tiene nuevos eventos C), debe considerarse un fracaso inmunológico o virológico y plantearse un cambio de tratamiento. Las causas más frecuentes del fracaso terapéutico son la falta de cumplimiento del tratamiento o la selección de resistencias. El tratamiento es complejo, incómodo, largo (toda la vida probablemente) y ofrece poco margen de maniobra (hay que cumplir como mínimo con el 85-90% de las tomas prescritas). Para evitar la selección de resistencias, la única estrategia viable es utilizar una combinación de medicamentos que prácticamente suprima la replicación vírica y que ofrezca lo que suele llamarse una barrera genética elevada (hay medicamentos para los que basta con una única mutación para seleccionar resistencia de alto nivel, mientras que para otros hace falta que se acumulen varias mutaciones de manera secuencial). Cuando se cambia un régimen terapéutico hay que considerar las siguientes premisas:
Efectos secundarios del tratamiento antirretroviralSon múltiples, pero es preciso recordar algunos con fuerte actualidad:
Interacciones farmacológicas: Sobre todo NN e IP que existe siempre que se utilicen fármacos inductores o inhibidores del citocromo p-450. INF-17 |
