Hospital universitario de caracas
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HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS SERVICIO DE PSIQUIATRIA  CASO CLÍNICOI. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Milanyela P Sexo: Femenino Edad: 36 años Lugar y fecha de nacimiento: Caracas, 21 de octubre de 1973 Estado civil: Concubinato Nº de hijos: 3 hijos (una hembra y dos varones) Religión: Católica Grado de instrucción: Bachiller (curso de auxiliar en enfermería) Ocupación: auxiliar en enfermería, actualmente en reposo Fecha de ingreso: 18 de febrero de 2010 Fecha de egreso: 5 de abril de 2010 II. MOTIVO DE CONSULTA Vbpte “me tenía ya como harta, ese día agarré un bisturí de mis cosas del trabajo y me metí en el baño y empecé a cortarme, lo que pensaba es que quería morirme… estaba desesperada y me lance en el trabajo” Vbfam “se ha intentado matar” III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 36 años, sin antecedentes de enfermedad mental, quien el primero de febrero del año en curso, luego de recibir citación legal (posible venta de drogas ilegales por parte de su hermana menor), presentó clínica caracterizada por grandes montos de angustia, inquietud psicomotriz, insomnio mixto, hiporexia, ideas delirantes de daño y perjuicio vbf “llegaba a la casa cerrando las ventanas, decía que los vecinos nos veían y que se iban a meter”, comportamiento desorganizado vbf “persiguió a mi hermana con un cuchillo, y le preguntaba desesperada que si ella en algún momento nos había prostituido”, pseudoalucinaciones auditivas vbp “tenía unas voces dentro de mi cabeza que me decían mátate, mátate”, manteniéndose sintomática hasta el 3 de febrero cuando realiza intento suicida, vbp “días antes de la citación, en la noche, intenté clavarme un cuchillo en el pecho”, luego 5 de febrero, noche después de asistir a la citación antes mencionada, se cortó el cuello y ambas muñecas con un bisturí, vbp “me metí en el baño yo sola, me quería matar, en ese momento no pensé en nadie, fue algo de repente, agarre el bisturí de mi cosas de trabajar y me lo metí en el bolsillo, ahí empecé a cortarme”, vbf “en el CDI, se metía los dedos dentro de las cortadas del cuello, buscando terminar de matarse”, concomitantemente con ideas delirantes místico religiosas vbf “ella decía en el hospital que tenía que quitarse la vida, dar su alma para salvar la de mi papá y la de sus hijos”, momento en el que fue atendida en centro hospitalario, donde egresó por mejoría clínica y referida a servicio de psiquiatría, indicación ésta a la que no acudió. El 8 del mismo mes, realizó el tercer intento, lanzándose por el balcón de un segundo piso, luego de que sus compañeras de trabajo la llevaron al hospital de Ocumare y formalizaron denuncia contra su pareja, por sospecha de intento de asesinato hacia la paciente, vbp “no lo pensé, fue como un impulso, simplemente me lance y ya… buscaba morirme”, motivo por el cual fue ingresada a la emergencia de este centro, permaneciendo allí por diez días, para luego ser referida servicio de psiquiatría, el 18 de febrero, luego de presentar mejoría física. Se formalizó hospitalización psiquiátrica, presentando la paciente clínica caracterizada por ánimo triste, llanto fácil, insomnio mixto, hiporexia, dificultades para concentrarse, ideas de minusvalía vbp “míreme como quedé, mira ahora como estoy, toda horrible, toda marcada y cortada”, ideas de culpa vbpt “me siento culpable de lo que pasó, que pensaran mis hijos después, y él pobrecito ahora está preso (refiriéndose a pareja)” e ideas de desesperanza vbp “ya así que va a pasar, no voy a poder hacer nada”, mes y medio después es egresada por mejoría de la clínica, con tratamiento farmacológico a base de Rivotril 2mg VO HS, Mirtazapina 30mg VO HS y Epamin 100mg VO BID, con control ambulatorio terapéutico y psiquiátrico a razón de una vez por semana, en el que se mantiene actualmente. IV. ANTECEDENTES PERSONALES Niega médicos, alergias y quirúrgicos V. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS Niega VI. ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: fallecida por CA de cuello uterino (hace dos años), trastorno por consumo de OH y varias sustancias Padre: fallecido por hecho violento (hace 27 años), trastorno por consumo de OH Hermanos: 3 hermanos (1 ♀, 2 ♂) 1 ♂ fallecido por VIH (hace 4 años), 1 ♀ trastorno por consumo de varias sustancias. Hijos: 3 hijos (1 ♀, 2 ♂) APS VII. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS Tabáquicos: inicio a los 16 años hasta hace 2 meses, a razón de una caja diaria Alcohol: niega Ilícitos: niega Café: inicio en la infancia hasta hace dos meses, a razón de 3 tazas diarias Sexuales: heterosexual VIII. EXAMEN FÍSICO Cardiorespiratorios: PsCsRs normotonéticosm no ausculto soplos, MV presente, no ausculto agregados en ASH Abdomen: blando, deprimible, no palpo megalias Resto DLN IX. PARACLÍNICOS
X. INTERCONSULTAS
XI. EXAMEN MENTAL Al momento del ingreso (19/02/10) Paciente femenina con edad aparente acorde a edad cronológica, aseada, arreglada, vestida acorde a edad, sexo y contexto, con heridas suturadas en ambos lados del cuello, en muñeca izquierda y en región temporoparietal izquierda, sin secreción, biotopo leptosómica, colaboradora a la entrevista. Consciente, orientada auto y alopsíquicamente, hipoproséxica, memoria de fijación y evocación conservada, inteligencia impresiona inferior a promedio. Pensamiento bradipsíquico, con ideas de culpa vbp “me siento culpable por todo lo que hice, como pude llegar a este extremo, mis hijos que van a pensar ahora”, ideas de minusvalía vbp “mira como estoy de horrible, tirada aquí, estoy sola”, niega ideas de muerte y suicidas al momento de la entrevista. Lenguaje bradilálico, coherente, tono grave de baja intensidad. Afecto con hipertimia displacentera, llanto fácil, resonante. Sensopercepción sin alteraciones, psicomotricidad limitada por condición médica. Juicio de realidad conservado, conciencia de enfermedad mental ausente. En consulta externa (3/06/10) Paciente femenina con edad aparente acorde a edad cronológica, aseada, arreglada, vestida acorde a edad, sexo y contexto, biotipo leptosómica, colaboradora a la entrevista. Conciente, orientada auto y alopsíquicamente, euproséxica, memoria de fijación y evocación conservadas, inteligencia impresiona inferior a promedio. Pensamiento con ideas de culpa vbp “dra. porqué yo hice eso, porque no busqué ayuda antes, todos los días me arrodillo y le rezo al Sr. y le pido disculpas, intentar matarse es un pecado”, ideas de minusvalía vbpt ”ahora no puedo hacer nada, no puedo mover bien el brazo, no puedo hacer las cosas de la casa, estoy discapacitada”, niega ideas de muerte y suicidas al momento de la entrevista. Afecto con labilidad afectiva que va de la eutimia al ánimo triste, con llanto fácil, resonante. Sensopercepción sin alteraciones, psicomotricidad conservada. Juicio de realidad presente, conciencia de enfermedad mental parcial. XII. GENITOGRAMA XIII. PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVCAS Hermano (Miguel): vbpt “el es mi único hermano, él siempre está conmigo, el es muy cariñoso conmigo y siempre está pendiente de mi, con los niños es estricto pero me hace caso a todo lo que yo le digo” Hermana (Angela): vbp “imagínese Dra., yo le dije que se viniera conmigo, no quiere, mi mamá me la encargó, pero ella es un problema muy grande, anda metida en drogas, y anda con un novio que está en eso también, yo no sé qué hacer con ella” Pareja (Luis): vbpt (en la hospitalización) “yo no quiero estar más con él, él y su familia me humillan muy feo, el me trata malísimo, me agrede, me insulta, me humilla” vbp (en la consulta externa) “dra. ese es mi esposo, yo a él lo quiero, fui yo quien hice esto e intenté suicidarme… su familia es la mía, como yo no tengo y estoy sola, ellos son los que están conmigo” Hijos: vbpt “quiero verlos, estar con ellos, ahora mi vida será por ellos, por su bienestar, quiero cuidarlos, quererlos” Hija (Estefani): vbp “tengo que hablarle fuerte, se está poniendo rebelde y me miente” Hijo (Edickson): vbp “el chiquitico me toca y me dice ¿te duele? Y se me acuesta al lado” Hijo (Habit): vbp “él es muy cariñoso, muy pendiente de mi, si estoy bien, yo soy quien les pone disciplina” XIII. BIOPATOGRAFÍA Paciente femenina que nació el 21 de octubre de 1973, en Caracas. Sus primeros años de vida, convivió con su mamá, Oscar, pareja de la madre (a quien considera como su padre) y sus hermanos. Ella comenta que no conoció a su padre biológico, a pesar de que su madre le informó como localizarlo, no mostró interés en ello. Por otro lado, resalta que Oscar vbpt “era muy apegado conmigo, me consentía en casi todas mis peticiones”, mientras que su mamá vbpt “se acercaba más a mis hermanos, decía que los varones eran mejor, que el hombre era lo más bonito”. Su padre, Oscar, consumía OH de manera frecuente vbpt “mi papá era un borracho llorón, el decía que estaba sólo, que lo único que tenía éramos nosotros, sus hijos”, sin embargo su hermano informa que éste, bajo efectos del alcohol, golpeaba a su madre de manera frecuente. El padre fallece cuando Milanyela tenía 9 años, como consecuencia de hecho violento, vbpt “yo escuche cuando un tío llegó a la casa y se lo dijo a mi mamá, eso fue horrible para mí”. A partir de allí, la paciente reporta que su madre comenzó a ingerir OH y seguido a ello múltiples sustancias, esto como consecuencia de que comenzó a trabajar en bares, ya que el sustento económico del hogar era responsabilidad del padre, vbpt “mi mamá por nosotros fue prostituta, vendió su cuerpo, para echarnos a nosotros adelante, eso fue terrible”. De la misma manera comenta haber comenzado un período de violencia frecuente en el hogar vbp “mi mamá nos maltrató mucho, nos golpeaba, a mí si yo llegaba a la casa sin dinero me pegaba muchísimo o no me dejaba entrar”, como consecuencia de lo anterior afirma haber salido a la calle a recoger latas, para llevar ayuda económica a su hogar. Luego de un tiempo su madre establece relación con un Sr. español, el cual no mantenía una buen trato con Milanyela, en comparación con sus hermanos, vbpt “me decía negra mojina, puta”, vbf “él le decía, tú no eres mi hija porque eres negra, mis hijos son ellos dos”. Como consecuencia de ello, la paciente se mudó a casa de su abuela, donde pasó algunos años. Aproximadamente a sus 14 años, fue violada por tío materno, informando a su madre y abuela poco tiempo después vbp “mi abuela no me creyó, dijo que era mi culpa, que a mi me gustaba él”. A partir de allí, se regresa a casa de su madre, con sus hermanos. Por otra parte, culmina sus estudios de primaria a los 14 años vbp “yo repetí sexto grado varias veces… bueno porque tuve que empezar a trabajar, y lo que pasó con mi tío, yo me sentía muy mal y no iba a estudiar” En la adolescencia, a partir de los 15 años, detiene su formación académica, y comienza a trabajar en economía informal, para después conseguir un trabajo fijo, donde se mantiene por 7 años, empezando como Sra. de limpieza y después ascendiendo a cargos superiores. A sus 20 años, establece primera relación de pareja, con quien tiene una hija y convive sólo por seis meses vbp “yo tenía que dejarlo ya, él era mala conducta, yo no me di cuenta que me enamoré de un malandro, se la pasaba en la calle, y lo estaban buscando para matarlo”. Esta persona es retenida por la ley y luego fallece en acto violento. En una oportunidad, su pareja anterior, al verla conversando con su actual acompañante, la agredió con un cuchillo vbpt “él me metió una puñalada porque me vio hablando con él, sabiendo que estaba esperando un hijo, pero yo eso se lo perdoné”. Luego, con 26 años, formaliza relación con su pareja actual vbpt “él me buscaba mucho, me insistía, a pesar de que tenía cinco hijos y que tenía muchas mujeres, se esforzó mucho en mi, hasta que un día cedí y dije vamos a intentarlo”, a partir de allí se muda con su pareja, con quien tiene dos hijos. A los 24 años, retoma sus estudios, logrando culminar el bachillerato, tres años más tarde, en la Mision Ribas. Luego, recomendada por una vecina, decide realizar curso de enfermería, ya con 30 años, en el cual permanece por un año, para luego desempeñarse en esta área, ocupación que mantiene en la actualidad. Hace cuatro años fallece su hermano menor, quien había sido diagnosticado con VIH, y por una complicación de su enfermedad es hospitalizado, vbp “eso fue horrible dra. me acuerdo que en el funeral estábamos mi mamá y yo nada más, las dos solitas… él era mi hermano, yo era más apegada a él porque era el menor”. Finalmente, hace aproximadamente dos años fallece la madre, quien había sido diagnosticada de cáncer, y luego estar hospitalizada, es egresada y muere en el hogar, estando ausente la paciente. El hermano reporta vbpt “a ella le dio como una crisis, tiraba cosas, gritaba, decía que ella debió estar ahí con ella”. La responsabilidad legal de la hermana menor es asignada a la paciente. Actualmente Milanyela vive con su pareja y sus hijos, evidenciándose una situación de maltrato físico y verbal vbpt “el me humillaba demasiado, me decía puta, eres lo peor que existe, no sirves para nada… me pegaba cachetadas, me pateaba, a veces cuando estaba tomado también me pegaba”. Sin embargo, comenta vbp “él es un buen padre, por eso me mantengo con él, está muy pendiente de los niños”. Con respecto al trabajo, Milanyela reporta tener un buen desempeño. Además comenta que tiene relaciones distantes debido a que en distintas ocasiones, por reuniones sociales, su pareja no estaba de acuerdo con la amistad con sus compañeras, situación ésta de la que sus colegas están enteradas vbp “ellas no son mujeres casadas, siempre están pendiente de estar con un hombre, y a mi marido no le gusta eso, una vez fue conmigo a una fiesta y se molestó, me dijo que no fuera más, luego cuando me invitaban yo les decía que no que quería evitarme problemas con él”. En cuanto a las relaciones interpersonales en el trabajo, carece de relaciones significativas vbp “yo no hablo mucho con mis compañeras, voy a hacer mi trabajo y ya, hay una sola que de vez en cuando le cuento mis cosas, como las discusiones con mi esposo, nosotros peleamos, pero como una pareja normal, como todos” En febrero del presente año, luego de recibir citación legal, por situación de consumo de su hermana, comienza a desarrollar clínica caracterizada por insomnio mixto, grandes montos de angustia, inquietud psicomotriz, ideas delirantes de daño y perjuicio, comportamiento desorganizado e intentos suicidas, siendo el tercero la razón por la que es ingresada a la emergencia de este centro, para después ser referida a nuestro servicio, donde posterior a evaluación, se decide su ingreso. Es importante especificar, que luego del segundo intento, la pareja de la paciente es detenido, por sospecha de asesinato hacia ella, siendo denunciado por las compañeras de trabajo. Sin embargo, luego de evaluación forense a Milanyela, se da libertad pero con una medida de caución, en la que se específica que no puede estar cerca de la paciente por un período mínimo de seis meses, momento en el cual se puede retomar el caso legalmente. Luego de un mes y medio es egresada por mejoría de la sintomatología. La paciente regresa a su hogar, teniendo una adaptación adecuada al ambiente familiar, sin embargo, no ha podido reintegrarse a sus funciones laborales, como consecuencia de las evaluaciones médicas pendientes por hacer, recibiendo reposo médico por parte del servicio de neurocirugía, desde donde se realizan evaluaciones en la actualidad. En este momento, se mantiene en control psicoterapéutico a razón de dos veces por semana. XIV. LÍNEA VITAL
XV. EVALUCIÓN PSICOLÓGICA Pruebas: Test guestáltico visomotor de vender Test Desiderativo Test proyectivo wartegg XVI. EVOLUCIÓN Paciente femenina que ingresa con múltiples quejas físicas, concomitantemente con sintomatología depresiva caracterizada por hipertimia displacentera, pensamiento con ideas de culpa, ideas de minusvalía, dificultades para concentrarse y tomar decisiones, hiporexia, insomnio y enlentecimiento psicomotriz. Desde los primeros días, mostró capacidad para socializar; debido a los múltiples dolores físicos la paciente no se paraba de la cama de manera frecuente, sin embargo sus compañeras de habitación desarrollaron conductas de cuidado. A la semana, comienzan a remitir los dolores físicos, por lo que participa de manera más activa, así como también se evidenció remisión paulatina de los síntomas depresivos. En las primeras sesiones se tomaron datos de la biopatografía, permitiendo a la vez la catarsis de la paciente con respecto a los elementos dolorosos que en su historia se observan. Luego se comenzó a reflejar y dar importancia a los elementos positivos de su historia, los cuales han permitido el logro de metas, laborales y familiares. De la misma manera, se conversó con respecto a sus relaciones de pareja, reflejando elementos de su persona que conllevan al establecimiento de relaciones donde la violencia es un punto fundamental. Se evidenció en la paciente tendencia a buscar y generar en el otro cuidados maternos, los cuales experimenta como repetición de atenciones de su propia madre. Por otra parte, se ha trabajado con respecto a los límites que la paciente impone hacia los otros, quienes pueden irrespetar su espacio, llegando a la agresión verbal y física. Se evidencian dificultades para expresar sus molestias, cuando se siente agredida por alguien, logrando comenzar a identificar esta dificultad. De igual forma, evidenció dificultades para expresar sus sentimientos y emociones, por lo que tiende a complacer al otro en sus requerimientos, sin tomar en cuenta su nivel de acuerdo con ello. En las entrevistas con familiares y sucesivas sesiones con la paciente, se discriminó la presencia de síntomas psicóticos durante la semana en la que realizó los intentos suicidas, luego de haber recibido una citación legal, precisándose ideas delirantes de daño y perjuicio, ideas místico religiosas, comportamiento desorganizado, pseudoalucinaciones e inquietud psicomotriz. Dicha sintomatología no fue evidenciada en la sala de hospitalización, reportando la paciente en un sola oportunidad pseudoalucinaciones vbpt “escuché anoche una voz en mi cabeza, igual a la de antes, que me decía qué haces tú aquí, no tienes porque estar aquí, escápate” e ideas sobrevaloradas de daño y perjuicio vbpt “yo creo que lo que me pasó pudo haber sido algún trabajo que me montaron, mi vecino es palero, él me dijo que iba a acabar conmigo”. Dicha sintomatología remitió sin la indicación de antipsicóticos. Se observa en la paciente adecuada adaptación a las actividades realizadas en la hospitalización. En sesión ha podido trabajar con respecto a los límites hacia los demás, cuando siente que se comportan de manera invasiva con ella, siendo capaz de hacerlo de manera adecuada con algunos pacientes de la sala y en ocasiones en su hogar, con sus hijos. Por otra parte, ha podido identificar y expresar sentimientos de tristeza y rabia, que experimenta hacia distintas personas importantes en su dinámica familiar, como su hermana, su esposo y su madre. Finalmente, se ha contenido a la paciente en momentos en los que ella ha requerido acompañamiento, como la asistencia a diligencia legal y visitas de sus familiares. Luego de la hospitalización, logró adaptarse de manera satisfactoria al ambiente familiar. Sin embargo, su esposo, por medidas legales, no se encuentra actualmente viviendo con ellos, pero hace visitas frecuentes. Por otra parte, debido a las complicaciones físicas, no puede reintegrase a sus actividades laborales, ya que aún se están realizando evaluaciones médicas. La paciente presenta fluctuaciones de clínica depresiva, estando en una semana con clínica caracterizada por hipertimia displacentera, llanto fácil, hiporexia, anhedonia y dificultades para concentrarse y tomar decisiones, ideas de culpa y de minusvalía, sin embargo, a la semana siguiente presenta mejoría, remitiendo la mayoría de la clínica mencionada. Como consecuencia, se decidió aumentar las sesiones a razón de dos veces por semana, y ajustar la medicación, añadiendo Zyprexa 5mg VO HS. Actualmente, la paciente conversa sobre su motivo de consulta, intento suicida, demandando en repetidas oportunidades una explicación de lo sucedido. Por otro lado conversa sobre la relación con sus hijos y con sus hermanos, siendo la relación con la hermana un tema que genera mucha angustia y preocupación, momento en que se le contiene y ofrecen herramientas para enfrentar dicha situación. XVII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Eje I: F32.4 Trastorno depresivo mayor grave con síntomas psicóticos, en remisión parcial, intento suicida [296.2] Eje II: F60.31 trastorno límite de la personalidad [301.83] Eje III: fractura de clavícula derecha Contusión temporoparietal izquierda Eje IV: problemas con el grupo primario de apoyo, problemas con el sistema legal Eje V: EEAG: 70-61 XVIII. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno esquizoafectivo Trastorno Bipolar Episodio psicótico agudo paranoide Trastorno por control de impulsos Trastorno afectivo debido a enfermedad médica Trastorno adaptativo |
