Tumores astrocitarios del snc grado IV de la who en la edad pediátrica, glioblastomas
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| TÍTULO TUMORES ASTROCITARIOS DEL SNC GRADO IV DE LA WHO EN LA EDAD PEDIÁTRICA, GLIOBLASTOMAS AUTORES María I. Martínez León*, Bernardo Weil Lara**, Antonio Herrero Hernández***, Beatriz Asenjo García*, Luisa Ceres Ruiz*. * Radiología Pediátrica ** Anatomía Patológica *** Oncología Pediátrica Hospital Materno-Infantil del C.H.U. Carlos Haya, Málaga. OBJETIVOS Los astrocitomas de alto grado (III/IV) no son frecuentes en la edad pediátrica y los glioblastomas (grado IV de la OMS) aún menos. La nueva clasificación de la OMS para los tumores del SNC que data del 2007 no ha variado la anterior clasificación en el grupo de los tumores astrocitarios grado IV. El glioblastoma (GB) es difícil de diferenciar por imagen de otros tumores del SNC en época pediátrica como el tumor neuroectodérmico primitivo, el teratoma maligno, el ependimoma u otros tipos de astrocitomas. Se describen los datos de neuroimagen de los GB basándonos en nuestra casuística. MATERIAL Y MÉTODO Se presentan siete pacientes pediátricos con anatomía patológica demostrada de glioblastoma. RESULTADOS (Diapositivas 1 y 2: Tablas) El GB es un tumor astrocitario de origen neuroepitelial clasificado como grado IV de la WHO (World Heald Organitation) (1). Aunque el GB se ha descrito a todas las edades, es más frecuente en los adultos mayores en 6º y 7º décadas (2). Es un tumor muy infrecuente en la edad pediátrica, del 7-9% del total de los tumores intracraneales pediátricos y el 0,6-7,9 % de todos los glioblastomas (3). La clínica de presentación depende de la localización del tumor, por lo que es muy variable, dado que pueden situarse en cualquier zona del cerebro o cerebelo. Pueden presentar sintomatología debida al sitio inicial de asiento tumoral, a la destrucción o invasión de estructuras adyacentes y por el efecto masa y el edema producidos (2, 3). La histopatología típica del GB es el pseudopalisading o disposición “en empalizada”. La necrosis es un factor indispensable para diferenciar glioblastoma de astrocitoma anaplásico (1, 2). La mayor parte de los GB son supratentoriales, muy pocos casos se presentan infratentoriales (4, 5, 6), en médula (7, 8, 9) o son congénitos (2, 10). La diseminación del GB ocurre por invasión local. La diseminación a través del LCR alcanza sólo un 2%. Las metástasis hematógenas son aún más infrecuentes y suelen ocurrir en pacientes en que se ha realizado cirugía. La mayor morbimortalidad es causada por el crecimiento local y la extensión directa desde el sitio de origen del tumor. Algunos autores han descrito algunos hechos clínicos y patológicos en los GB supratentoriales en pacientes pediátricos que sugieren un pronóstico diferente al observado en los GB de adultos (3). Se observa mayor supervivencia en los niños que en los adultos y una menor edad de presentación se correlaciona con mayor superviviencia (11). Anatomía Patológica: A partir de la clasificación de la WHO del 2000 el glioblastoma multiforme, llamado así por la alta heterogeneidad morfológica que posee, ha pasado a llamarse únicamente glioblastoma, sin incluir en el nombre el adjetivo de multiforme (1). El glioblastoma puede aparecer por dos vías diferentes de progresión neoplásica, primaria o secundaria (1, 11). El glioblastoma primario aparece de novo sin evidencia de un precursor de bajo grado. El glioblastoma secundario progresa a partir de un tumor astrocitario de menor grado (II o III). Desde el punto de vista clínico y biológico la distinción entre primario y secundario es importante porque el primario o de novo se manifiesta rápidamente, sin evidencia de precursores de menor malignidad y tiene una historia clínica corta. Los secundarios se desarrollan desde otros astrocitomas de menor grado afectando a pacientes de menor edad y con un curso clínico más demorado. Una frecuencia del 95% corresponde a los primarios y cerca de un 5% a los secundarios. Presentan a su vez diferentes anormalidades genéticas moleculares (3, 11, 12). En nuestro estudio se presentaron 4 GB primarios, 2 GB secundarios procedentes de astrocitoma anaplásico III y un GB, probablemente secundario, con componente gemistocítico. Criterios usados para diferenciar astrocitomas grado IV incluyen la marcada neovascularización, el aumento de celularidad, el pleomorfismo nuclear y la evidencia microscópica de necrosis. Un distintivo de los GB es la presencia de pseudopalisading en el que áreas de células neoplásicas viables forman un borde irregular rodeando zonas de debris necróticos. Este hecho es indicativo de un crecimiento incontrolado en el interior del tumor (2) (Diapositiva 3, anatomía patológica). Tres variantes morfológicas del GB son actualmente reconocidas por la clasificación de la WHO e incluidas en el grado IV, son el glioblastoma, el glioblastoma de células gigantes y el gliosarcoma (1, 12). Otras variantes adicionales no reconocidas independientemente poseen superposiciones morfológicas con otros tumores que tienen un pronóstico más favorable y una mayor respuesta al tratamiento, particularmente el oligodendroglioma anaplásico (12). La composición gemistocítica del GB se presenta en nuestro estudio en uno de los pacientes (caso 5). Corresponde a un componente neoplásico que puede encontrarse en casi todos los grados de astrocitoma (del II al IV), pero también ha sido incluido como variante aislada dentro de los astrocitomas difusos grado II (1, 12). En la actualidad hay numerosas publicaciones referentes a esta variante morfológica o al astrocitoma gemistocítico propiamente dicho, puesto que se discute su recalificación en la clasificación de la WHO dadas una serie de características histomorfológicas, potencial proliferativo y alteraciones genéticas propias que lo individualizan (13, 14). Asociaciones: Algunas anormalidades genéticas se han asociado al desarrollo de GB, en algunos casos heredadas, en el contexto de síndromes como el síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de Turcot y la Neurofibromatosis tipo I (2). En otros casos corresponden a una mutación de un oncogén o un deterioro de un gen supresor tumoral como el p53, localizado en el brazo corto del cromosoma 17; se ha demostrado que al menos un 40% de los GB presentan esta mutación (2, 11). Características de imagen: La forma de presentación más frecuente del GB es de masa grande supratentorial con origen en sustancia blanca. Es típicamente sólido, heterogéneo, con áreas de necrosis, quistificación y hemorragia, con edema vasogénico perilesional versus infiltración tumoral. Al ser de gran tamaño y presentar edema, provoca efecto masa sobre estructuras adyacentes, desplazándolas e incluso infiltrándolas. La captación de contraste suele ser intensa y heterogénea. La imagen que muestran es de alta agresividad. Variantes descritas de esta descripción típica son:
Se describen tres patrones principales de diseminación del GB (2): 1. El más frecuente es la diseminación por contigüidad con invasión directa del tumor, generalmente a través de los tractos de sustancia blanca. Un ejemplo clásico es la diseminación de una lesión primaria en el lóbulo temporal hacia el lóbulo frontal por vía del fascículo uncinado. 2. La diseminación a través de las vías de flujo de LCR es menos habitual. Menos del 2% de GB siembran por el LCR. La diseminación subependimaria (caso 4, diapositiva 10) es infrecuente y se relaciona con un pronóstico aún peor. 3. La diseminación hematógena es tan infrecuente que algunos autores aseveran que incluso no ocurre. En los archivos del AFIP se presenta un caso de metástasis osteoblásticas por diseminación hematógena de un GB que había sido interveniddo quirúrgicamente (2). Tratamiento y pronóstico: El tratamiento incluye la disminución de la masa tumoral mediante cirugía, dependiendo de la localización y la extensión en el momento del diagnóstico. La cirugía se sigue de tratamiento radioterápico y quimioterapia. Nuestros pacientes de los últimos años se han incluido en un protocolo alemán para gliomas de alto grado correspondiente al estudio “HIT-GBM” (19). Trabajos de algunos autores (20) concluyen que la difusión/perfusión y la espectroscopia son de ayuda no sólo para diagnosticar el GB pediátrico sino también para determinar el lugar de la biopsia quirúrgica. A pesar de los esfuerzos del tratamiento, es muy rara la curación del GB y la estimación de la supervivencia está en 16-18 meses (2). CONCLUSIONES Los glioblastomas se presentan de forma infrecuente en la edad pediátrica. Radiológicamente es difícil diferenciarlos de otros tumores agresivos del SNC. Su presentación en imagen es muy variable pero siempre exhiben patrones de malignidad y agresividad en Tc y Rm. El pronóstico es mejor en pacientes pediátricos que en adultos, siendo de cualquier modo tumores de mala evolución con escasa respuesta al tratamiento quirúrgico, quimioterápico y radioterápico. BIBLIOGRAFÍA
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