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III.-NUEVOS FACTORES DE RIESGO CORONARIO


INTRODUCCIÓN.

Se ha observado que cerca de un 40% de los pacientes que sufren un evento coronario no son portadores de alguno de los factores de riesgo coronario clásicos (69). Este hecho ha puesto en marcha a lo largo de los últimos años la búsqueda de otros factores de riesgo que dieran alguna explicación a este hecho. Así, en la actualidad hay un gran interés en factores como inflamación / infección, fibrinógeno, homocisteína, etc. a los que se considera nuevos factores de riesgo coronario. Hay que señalar que la mayoría de estos nuevos factores son afecciones que, hasta el momento presente, se han visto asociadas a la enfermedad coronaria, sin que tengamos en la mayoría de ellas datos consistentes para considerarlos factores etiológicos de la enfermedad.

Por otro lado, están en realización diversos estudios que aclaren el hecho de que su modificación influya sobre nuevos eventos coronarios, ya que los datos de que disponemos en este momento, que sugieren que efectivamente pueden influir de forma positiva, no son concluyentes.
INFLAMACIÓN-INFECCIÓN.

Inflamación.

Recientes estudios (70-72), algunos con un gran número de individuos incluidos (27.000 en un estudio, 28.000 en otro) ponen de manifiesto una clara relación de la inflamación en el desarrollo y progresión de la aterosclerosis, habiéndose observado una correlación positiva entre síndromes coronarios agudos y afectación de otros territorios vasculares y proteína C reactiva (PCR). En personas con PCR elevada disminuyó de forma significativa la incidencia de eventos vasculares con la toma de aspirina.

Actitud: Determinar niveles de PCR como un indicador mas del alcance la afectación coronaria y vascular.

Tratamiento: Administración de aspirina si no existe contraindicación.
Infección.

Cada vez se dispone de más datos que relacionan cardiopatía isquémica e infección. Recientes trabajos (73-76) evidencian una relación epidemiológica entre infección por Clamydia Pneumoniae y Aterosclerosis, habiéndose aislado en numerosos cultivos de coronarias. Sin embargo, aún no se ha demostrado una relación etiológica entre infección coronaria y aterosclerosis.

Actitud: Considerar la posibilidad de infección intercurrente en la aparición de accidentes vasculares.

Tratamiento: No esta justificado en el momento presente un tratamiento antibiótico.

HOMOCISTEÍNA.

La homocisteína es un aminoácido que se produce a partir de la metionina. Esta procede bien de la dieta o del catabolismo de las proteínas endógenas. Parece que la base de las alteraciones que produce la homocisteína está en una agresión endotelial temprana directa, que pone en marcha un proceso de aterosclerosis acelerada. También podría actuar a través de la formación de radicales libres de oxígeno. (78-79). Niveles plasmáticos elevados de homocisteína total suponen un riesgo independiente de enfermedad vascular (80) Se ha demostrado que pacientes con homocisteinuria tienen mal pronóstico, falleciendo prematuramente por enfermedades vasculares. (81-82) La hiperhomocisteinemia se presenta en el 2% de la población y entre el 20-30% de los pacientes con afectación vascular y en mas del 30% en pacientes con enfermedad cardiovascular temprana, en ausencia de otros factores de riesgo. Los niveles normales de homocisteína se encuentran entre 5 y 15 mol/L . Un incremento de 5 mol/L de homocisteína sérica conlleva un incremento en la aparición de un evento coronario similar al que supone la elevación del colesterol total de 20 mg/dl.

El objetivo para pacientes de alto riesgo son unos niveles de homocisteína < 10 mol/L

Actitud: Determinar niveles de homocisteína en los casos en que no se detecten factores de riesgo coronario clásicos, sobre todo en pacientes jóvenes o con antecedentes familiares de hiperhomocisteinemia.

Tratamiento: En caso de pacientes con niveles elevados de homocisteína, sin otros factores de riesgo coronario identificados, podemos seguir esta pauta: En pacientes con > 15 mol/L , incrementar el consumo dietético de ácido fólico. En pacientes con > 30 mol/L : 400-800 g de acido fólico, 2-4. mg de vitamina B6 y 400 g de vitamina B12. Sin embargo hasta la fecha no disponemos de datos que demuestren que la reducción de los niveles de homocisteína se acompañan de disminución de la incidencia de eventos cardiovasculares.

FIBRINÓGENO.

Concentraciones elevadas de fibrinógeno son un factor de riesgo independiente de coronariopatía; sin embargo, tampoco se ha determinado aún que sea un factor etiológico. Este incremento del riesgo es continuo y gradual. En presencia de cifras elevadas de colesterol total o LDL colesterol, la asociación de hiperfibrinogenemia incrementa el riesgo en más de 6 veces. Cifras de fibrinógeno bajas proporcionan protección frente a eventos cardiovasculares incluso en circunstancias de colesterol total elevadas. La hiperfibrinogenemia se asocia a tabaquismo, sedentarismo e hipertrigliceridemia. (83-85)

Actitud: Determinar niveles de fibrinógeno en pacientes portadores de cardiopatía isquémica en los que no se haya determinado existencia de otros factores de riesgo coronario.

Tratamiento: El ejercicio físico y el abandono del hábito tabáquico disminuyen las cifras de fibrinógeno, que reducirían el riesgo por la mejoría de la viscosidad sanguínea y el descenso del riesgo de trombosis.

No está justificado en el momento presente ninguna actuación farmacológica directa para disminuir los niveles de fibrinógeno.
FACTORES PSICOSOCIALES.

Existen varios factores psico-sociales que se asocian a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares. Uno de los más estudiados, el patrón de personalidad tipo A, que durante años se ha considerado un factor claro, estudios prospectivos sobre modificación de conducta no han permitido demostrar de forma consistente una influencia clara sobre la incidencia de eventos coronarios.(86)

Depresión. Se considera que entre el 18% y el 32% de los pacientes que sufren un infarto desarrollan un síndrome depresivo. Recientes estudios han puesto de manifiesto que este hecho tiene una relación independiente sobre la mortalidad de origen cardiológico a los 6 meses y 18 meses, similar al efecto de disfunción ventricular ( 87-88).

Aislamiento social. Factores que contribuyen al aislamiento, como un nivel cultural bajo, la falta de seguridad económica, la falta de relación social y familiar, la hostilidad, se están manifestando como predictores independientes de riesgo coronario, siendo responsables de un incremento de la mortalidad anual entre un 15% y un 20%.(89-90)

Actitud: Conocer la importancia de estos factores en la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares.

Tratamiento: Detectar la presencia de depresión y poner en marcha los medios para combatirla. Detectar el posible aislamiento social y utilizar los medios que la sociedad del bienestar pone a nuestra disposición: asistencia social, comedores públicos, clases para adultos, clubes de tercera edad, etc.
LIPOPROTEÍNA (a), Lp(a).

La Lp(a) es una lipoproteína similar a las LDL, que contiene una apolipoproteína especifica, la apo(a), de la que existen varias isoformas, de diferente tamaño. La concentración de Lpa viene determinada genéticamente, por lo que, por el momento, es muy poco modificable. Existen estudios contradictorias entre niveles de Lp(a) y enfermedad coronaria en relación con su poder aterogénico, que estaría en relación con la heterogeneidad de sus isoformas. Si bien algunos estudios no han encontrado relación entre niveles Lp(a) y enfermedad coronaria (91-92), estudios posteriores afirman que es un factor de riesgo coronario independiente. (93-94).

Actitud: Únicamente en pacientes de muy alto riesgo, jóvenes, con aterosclerosis precoz y en ausencia de otros factores de riesgo coronario estaría justificado determinar los niveles de Lp (a)

Tratamiento: La Lp (a) no es influenciable por factores como la dieta, ejercicio físico y la mayoría de los fármacos. Únicamente en casos individualizados, en ausencia de otros factores de riesgo, podría estar justificado un tratamiento con plasmaféresis o prescribirse tratamiento farmacológico con ácido nicotínico, bezafibrato o estrógenos, sustancias que pueden tener efecto reductor. En todo caso no está demostrado aún un consistente beneficio clínico (R C)

V.-FÁRMACOS QUE HAN DEMOSTRADO REDUCIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
Tras haber sufrido un infarto se utilizan fármacos de muy diversa estructura, que han demostrado disminuir la morbi-mortalidad en estos pacientes. Unos fármacos actúan sobre la enfermedad subyacente, la aterosclerosis, como los antiagregantes plaquetarios, otros por el contrario actúan mejorando las condiciones de funcionamiento del corazón tras sufrir el infarto, como los IECA, los betabloqueantes, los anticoagulantes o los antiarrítmicos. Algunos seguramente actúan tanto sobre la enfermedad subyacente como mejorando las condiciones hemodinámicas como los IECA.
1.ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.

Numerosos estudios y algunos metaanálisis (95-97) demuestran que la administración de aspirina a una dosis entre 75 mg y 325 mg, reduce en torno al 25% la mortalidad total y la cardiovascular por infarto, reinfarto y accidente cerebro-vascular.

Se debe por tanto administrar, si no hay contraindicación, ácido acetilsalicílico a todos los pacientes que han sufrido algún accidente cardiovascular. Recomendación clase A.
¿Qué dosis de aspirina debe administrarse?

Los estudios señalados han empleado dosis entre 75 mg y 325 mg. Dosis superiores a 160 mg no han demostrado ser mas efectivas, disminuyendo las complicaciones gastrointestinales, por lo que, por comodidad posológica se puede prescribir preparados con 100 mg ó 200 mg/dia.
¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento antiagregante?

El tratamiento antiagregante debe mantenerse de forma permanente.
En caso de contraindicación de tratamiento con aspirina, ¿ existe algún tratamiento alternativo?

Sí. En caso de contraindicación para administrar ácido acetil salicílico puede administrarse clopidogrel a dosis de 75 mg/dia, que ha demostrado ser también eficaz, según los datos del reciente estudio CAPRIE (98).(Recomendación A). Otras alternativas serían ticlopidina a dosis de 250 mg/12 h.(Recomendación A)) o Trifusal a dosis de 300 mg/8 horas (Recomendación B).

2. BETABLOQUEANTES. (Bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos).

Numerosos estudios randomizados, incluido un meta-análisis, con mas de 20.000 pacientes, (99-102) han demostrado que el tratamiento betabloqueante, (timolol, metoprolol, propranolol, atenolol) reduce la mortalidad por todas las causas en alrededor del 25%. El beneficio es mayor en los pacientes de mayor riesgo, como la presencia de disfunción ventricular, y arritmias supra y ventriculares. La disminución de la mortalidad se hace a expensas fundamentalmente de la muerte súbita cardiaca.

¿Qué pacientes deben recibir tratamiento Betabloqueantes?

Se recomienda el uso de Betabloqueantes en todos los pacientes que han tenido un infarto de miocardio, sobre todo aquellos con riesgo alto o moderado y no tengan contraindicación para ello.

Recomendación clase A

Aquellos pacientes de bajo riesgo, (sin disfunción ventricular izquierda ni arritmias ventriculares) la recomendación es de clase B.
¿Cuanto tiempo se debe mantener el tratamiento betabloqueante?

El tratamiento betabloqueante debe mantenerse al menos 3 años en pacientes con riesgo alto y al menos 1 año en aquellos con riesgo moderado o bajo. (103)
¿Existe algún betabloqueante de elección en el postinfarto?.

Es un tema aún en debate. Está claro que debe ser un betabloqueante sin efecto ISA (efecto simpaticomimético intrínseco), y cardioselectivo. En pacientes con insuficiencia cardiaca de cualquier origen se han empleado bisoprolol o metoprolol (los dos beta-1 selectivos), y carvedilol, (no selectivo, con efecto vasodilatador, alfa 1, y antioxidante). En la actualidad está en marcha un estudio comparativo entre un betabloqueante beta 1 selectivo, metoprolol y otro no selectivo, carvedilol, en la insuficiencia cardiaca, estudio COMET, que esperamos arroje luz sobre este punto.
3. INHIBIDORES DEL ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA (IECA)

Diversos estudios, ya clásicos, con IECA en pacientes con que han padecido un infarto de miocardio y presentan deterioro de la función ventricular, (FE < 40%, alto riesgo) como el estudio SAVE con captopril (104), AIRE con ramipril (105) y TRACE con trandolapril (106), han demostrado disminuir la mortalidad total en torno al 25% y la evolución a insuficiencia cardiaca. Algunos otros estudios, como el GISSI-3 (lisinopril) (107) o el ISSIS-4 (captopril) (108), llevados a cabo en pacientes sin disfunción ventricular, también han disminuido la mortalidad aunque en menor medida (12%). Sin embargo, el reciente estudio HOPE (109), con ramipril, desarrollado en pacientes de bajo riesgo, ha reducido de forma significativa el objetivo combinado de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebro-vascular ( aproximadamente el 22% ). Estos datos sugieren que el efecto de estos IECA, debido probablemente a efecto de clase, no se debe solamente a la modificación favorable de los parámetros hemodinámicos, apuntándose un efecto beneficioso sobre la función endotelial, claramente alterada en estos pacientes.
¿Cuándo debemos administrar IECA tras un IAM?.

Se debe administrar un IECA en los infartos anteriores extensos o cuando cursan con insuficiencia cardiaca congestiva, o bien en aquellos con disfunción ventricular izquierda (FE < 40%). Recomendación Clase A.

En aquellos pacientes asintomáticos con FE de 40-50% e historia de infarto previa. Recomendación Clase B.

En pacientes con cualquier tipo de infarto, si no existe contraindicación. Recomendación Clase B.
4.ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARAII)

Recientemente se ha introducido este grupo de fármacos con efectos parecidos a los IECA, bloqueando el efecto de la angiotensina II a nivel de los receptores periféricos. Tienen como punto a su favor la no producción de tos irritativa. Disponemos aún de pocos trabajos. Únicamente se han realizado dos estudios con losartán, comparado con captopril, estudios ELITE I y II (110, 111), en pacientes con insuficiencia cardiaca de diversa etiología, en los que no se observan diferencias significativas en cuanto a mortalidad entre ambos fármacos. En este sentido hay en la actualidad varios trabajos en marcha con diversos ARA II en pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca.
¿Existe algún tratamiento alternativo a los IECA en pacientes con infarto de miocardio y disfunción ventricular?.

En caso de intolerancia a los IECA podría administrase losartán o algún otro ARA II, si bien los trabajos efectuados hasta el momento presente se han realizado únicamente con este fármaco. Recomendación clase B.
4. CALCIOANTAGONISTAS. (Bloqueantes de los canales lentos del calcio).

Los calcioantagonistas son un grupo heterogéneo de fármacos, no recomendados de forma rutinaria tras un infarto de miocardio. Estudios llevados a cabo con verapamil (112, 113) y diltiazem (114, 115), tras un infarto de miocardio, no muestran disminución global de la mortalidad, si bien en grupos seleccionados sí se ha evidenciado reducción significativa de la misma (pacientes sin disfunción ventricular). Por el contrario, nifedipina no se ha mostrado favorable en ningún grupo de pacientes en prevención secundaria (116, 117).
¿ Estaría indicada la terapéutica con calcioantagonistas en algún grupo de pacientes o en alguna circunstancia especial después de un infarto de miocardio?

El uso de calcioantagonistas podría estar indicado en aquellos pacientes que presenten angina o no se logre un adecuado control de la HTA con otros agentes.

En caso de que los Betabloqueantes estén contraindicados o sean mal tolerados, podrían ser sustituidos por calcioantagonistas que frenen la frecuencia cardiaca, como verapamil o diltiazem, en aquellos pacientes que tengan una función ventricular conservada. (Recomendación B).

No está indicado el tratamiento con nifedipina en prevención secundaria. (Recomendación B)


6. NITRATOS.

Los Nitratos producen un alivio inmediato de los síntomas de insuficiencia coronaria aguda, por lo que deben utilizarse de forma habitual para este fin. Algunos estudios llevados acabo tras un infarto de miocardio muestran una tendencia, no significativa, hacia la disminución de la mortalidad (107 - 118). En consecuencia no están indicados en este sentido en prevención secundaria. Recomendación clase B.
7. ANTICOAGULANTES ORALES

El tratamiento con anticoagulantes orales tras un infarto de miocardio es aún un tema controvertido, si bien en el momento presente están afianzadas algunas indicaciones. Varios trabajos han comparando anticoagulantes con placebo (119-121); en ellos se observa una reducción significativa de la mortalidad total y del reinfarto. Otros estudios han comparado el efecto de los anticoagulantes orales con aspirina (122-124). En ellos no se observan diferencias significativas en relación a la mortalidad total y eventos cardiovasculares, estando en marcha algunos otros estudios que aclaren algunos puntos controvertidos. Desde el punto de vista de la reducción de accidentes embólicos, el tratamiento anticoagulante ha demostrado una reducción significativa, sobre todo en aquellos pacientes con infarto de localización anterior (125, 126) .

¿En qué casos estaría indicada la aticoagulación con anticoagulantes orales tras un IAM?.

Recomendaciones clase A:

  1. Pacientes que no pueden llevar tratamiento antiagregante.

  2. Pacientes que presenta fibrilación auricular permanente.

  3. Pacientes con trombo mural ventricular, comprobado por ecocardiografía


Recomendaciones clase B:

  1. Pacientes con alteraciones regionales extensas de la motilidad de la pared ventricular.

  2. Pacientes con fibrilación auricular paroxística.

3.- Pacientes con disfunción ventricular izquierda severa con o sin insuficiencia cardiaca congestiva.
¿ Existe algún anticoagulante oral que sea de elección?.

Los anticoagulantes disponibles en nuestro medio son acenocumarol (Sintrom®) y warfarina sódica (Aldocumar®). Cualquiera de ellos puede ser utilizado indistintamente.
¿Qué dosis de anticoagulante oral se debe administrar tras un infarto agudo de miocardio?. La dosis vendrá determinada por el INR (International Normalized Ratio), un “ratio” que agrupa varios índices de anticoagulación y evita la viación en los resultados. En general, en el caso de pacientes con infarto de miocardio, el INR debe estar entre 2.0 y 3.0.

¿Cuánto tiempo se debe mantener la anticoagulación oral?.

Depende de la causa de la indicación. Si se administra en lugar de un antiagregante o por concurrencia de fibrilación auricular la administración será de forma permanente. Si por el contrario la indicación es un trombo mural se deberá mantener al menos 3 meses y evaluar posteriormente mediante ecocardiografía. Si existe importante disfunción ventricular con riesgo de tromboembolismo debería mantenerse de forma permanente (Recomendación B)
8. ANTIARRÍTMICOS.

La muerte súbita es una causa frecuente de mortalidad tras un IAM, de las que la mayor parte, en torno al 75%, es debida a taquicardia y fibrilación ventriculares. Se han llevado a cabo numerosos estudios tratando de detectar estas arritmias y evaluar que fármacos eran capaces de suprimirlas. Se han probado varios tipos de antiarrítmicos en estudios que son clásicos. (Como se recordará los antiarrítmicos se agrupan en 4 grupos: Clase I, subdividida a su vez en IA: Quinidina, Procainamida; IB: Lidocaina, Mexiletina, Tocainida, Moricizina; IC: Encainida, Flecainida, Propafenona. Grupo II: Betabloqueantes. Grupo III: Amiodarona, Tosilato de bretilio y grupo IV: Calcioantagonistas: Verapamil, Diltiazem). Uno de los estudios mas relevantes por sus implicaciones terapéuticas es el Estudio CAST (127) llevado a cabo en pacientes que habían sufrido un infarto y tenían al menos 6 EV/hora y tratados con encainida, flecainida o moricizina frente a placebo. Flecainida y encainida mostraron un incremento significativo de la mortalidad frente a placebo, sobretodo a expensas de la muerte súbita (incremento del 300 %). Moricizina no mostró disminución de la mortalidad. En 1997 se publicó un gran metaanálisis, que agrupaba a cerca de 150.000 pacientes, de todos los estudios llevados a cabo antes de 1990, analizándose los efectos sobre la mortalidad de los diversos grupos antiarrítmicos (128). Se observó que tenían efecto beneficioso los del grupo II (Betabloqueantes) y los del grupo III (amiodarona); los del grupo I, en especial IC, tenían efecto perjudicial y los del grupo IV eran indiferentes. Amiodarona ha demostrado disminuir la mortalidad arrítmica postinfarto de forma significativa en varios estudios (129- 131). Otro fármaco antiarrítmico del grupo II, el Sotalol en pacientes con IAM y FE deprimida, incrementó de forma significativa la mortalidad (132).

A la vista de estos resultados se buscó una alternativa al tratamiento médico, introduciéndose el desfibrilador automático implantable (DAI). Se llevó a cabo el estudio MADIT (133) en pacientes que habían sufrido un IAM y tenían una FE < 35% y episodios de TV no sostenida. Se randomizaron a tratamiento antiarrítmico convencional (incluidos betabloqueantes, IECA o amiodarona) o a DAI. Este método redujo significativamente la mortalidad (p < 0,009). Estos resultados se confirmaron en un estudio posterior (134).
¿Qué antiarrítmico se debe o puede utilizar en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio?

  1. En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, si está justificado, pueden utilizarse betabloqueantes o amiodarona. (Recomendación clase B)

  2. En algunos casos (arritmias ventriculares graves y mala función ventricular) puede ser necesaria la implantación de un desfibrilador automático (DAI). Recomendación clase B.

  3. No deben utilizarse fármacos del grupo I, en especial IC, ni tampoco Sotalol. Recomendación clase B.


9.TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO Y CARDIOPATIA ISQUÉMICA

El resultado del tratamiento hormonal sustitutivo, en la mujer con enfermedad coronaria, está lejos de estar aclarado. Estudios observacionales ( CHART y PEPI ) , llegan a la conclusión del efecto beneficioso de la terapia combinada sobre el perfil lipídico y los valores del fibrinógeno. (135-137)

Recientes ensayos clínicos, ( HERS ), si embargo, no han encontrado reducción en el riesgo global de IAM no mortal o muerte coronaria, ni tampoco otro resultado cardiovascular, a pesar de encontrarse un descenso en el nivel de LDL colesterol y una elevación de HDL colesterol. Sin embargo, hay una tendencia en el tiempo, estadísticamente significativa, con más accidentes coronarios primarios en el grupo con terapia hormonal que en el placebo en el primer año, y menos en el 4º y 5º años. En base a no encontrarse un beneficio cardiovascular global y al hallar un patrón de incremento rápido en el riesgo de accidentes coronarios, se llega a la conclusión de que el inicio con terapia hormonal sustitutiva, no estaría recomendado para la prevención secundaria de accidentes coronarios en mujeres postmenopáusicas después de un IAM. Sin embargo se considera apropiado continuar con el tratamiento en las mujeres que ya lo estuvieran recibiendo, dado el favorable patrón de accidentes coronarios después de varios años de terapia. ( 138 )
¿ Se debe utilizar tratamiento hormonal sustitutivo en la mujer postmenopáusica que ha sufrido un infarto ?

  • El tratamiento hormonal sustitutivo para la prevención secundaria de accidente coronario no debería darse de novo a mujeres postmenopáusicas después de un IAM

  • Las mujeres postmenopáusicas que ya están tomando tratamiento hormonal sustitutivo en el momento de un IAM, pueden continuar este tratamiento.

Recomendación clase B :
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