Iap/apa evidence-based guidelines for the management of




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IAP/APA evidence-based guidelines for the management of

Acute Pancreatitis
Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelinesa


Pancreatology 13 (2013) e1 - e15

_______________________________________________________________

Recopilacion y Traducción:



JC. Vergara. (Octubre 2013)





Recommendations
A. Diagnosis of acute pancreatitis and etiology
1. The definition of acute pancreatitis is based on the fulfillment of ‘2 out of 3’ of the following criteria: clinical (upper abdominal pain), laboratory (serum amylase or lipase

>3x upper limit of normal) and/or imaging (CT, MRI, ultrasonography) criteria.(GRADE 1B, strong agreement)
2. On admission, the etiology of acute pancreatitis should be determined using detailed personal (i.e. previous acute pancreatitis, known gallstone disease, alcohol intake,

medication and drug intake, known hyperlipidemia, trauma, recent invasive procedures such as ERCP) and family history of pancreatic disease, physical examination,

laboratory serum tests (i.e. liver enzymes, calcium, triglycerides), and imaging (i.e. right upper quadrant ultrasonography). (GRADE 1B, strong agreement)
3. In patients considered to have idiopathic acute pancreatitis, after negative routine work-up for biliary etiology, endoscopic ultrasonography (EUS) is recommended as the first step to assess for occult microlithiasis, neoplasms and chronic pancreatitis.

If EUS is negative, (secretin-stimulated) MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) is advised as a second step to identify rare morphologic abnormalities.

CT of the abdomen should be performed.

If etiology remains unidentified, especially after a second attack of idiopathic pancreatitis, genetic counseling (not necessarily genetic testing) should be considered.

(GRADE 2C, weak agreement)

B. Prognostication/prediction of severity
4. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) is advised to predict severe acute pancreatitis at admission and persistent SIRS at 48 hours.

(GRADE 2B, weak agreement)
5. During admission, a 3-dimension approach is advised to predict outcome of acute pancreatitis combining host risk factors (e.g. age, co-morbidity, body mass index),

clinical risk stratification (e.g. persistent SIRS) and monitoring response to initial therapy (e.g. persistent SIRS, blood urea nitrogen, creatinine)

.(GRADE 2B, strong agreement)

C. Imaging
6. The indication for initial CT assessment in acute pancreatitis can be: 1) diagnostic uncertainty, 2) confirmation of severity based on clinical predictors of severe acute

pancreatitis, or 3) failure to respond to conservative treatment or in the setting of clinical deterioration. Optimal timing for initial CT assessment is at least 72e96 hours

after onset of symptoms.

(GRADE 1C, strong agreement)
7. Follow up CT or MR in acute pancreatitis is indicated when there is a lack of clinical improvement, clinical deterioration, or especially when invasive intervention is

considered.

(GRADE 1C, strong agreement)


8. It is recommended to perform multidetector CT with thin collimation and slice thickness (i.e. 5mm or less), 100e150 ml of non-ionic intra-venous contrast material at a

rate of 3mL/s, during the pancreatic and/or portal venous phase (i.e. 50e70 seconds delay). During follow up only a portal venous phase (monophasic) is generally

sufficient. For MR, the recommendation is to perform axial FS-T2 and FS-T1 scanning before and after intravenous gadolinium contrast administration.

(GRADE 1C, strong agreement)

D. Fluid therapy
9. Ringer’s lactate is recommended for initial fluid resuscitation in acute pancreatitis.

(GRADE 1B, strong agreement)
10a. Goal directed intravenous fluid therapy with 5e10 ml/kg/h should be used initially until resuscitation goals (see Q10b) are reached

.(GRADE 1B, weak agreement)
10b. The preferred approach to assessing the response to fluid resuscitation should be based on one or more of the following:

1) non-invasive clinical targets of heart rate <120/min, mean arterial pressure between 65-85 mmHg (8.7e11.3 kPa), and urinary output > 0.5e1ml/kg/h,

2) invasive clinical targets of stroke volume variation, and

intrathoracic blood volume determination, and

3) biochemical targets of hematocrit 35-44%.

(GRADE 2B, weak agreement)

E. Intensive care management
11. Patients diagnosed with acute pancreatitis and one or more of the parameters identified at admission as defined by the guidelines of the Society of Critical Care

Medicine (SCCM). Furthermore, patients with severe acute pancreatitis as defined by the revised Atlanta Classification (i.e. persistent organ failure) should be treated in

an intensive care setting.

(GRADE 1C, strong agreement)
12. Management in, or referral to, a specialist center is necessary for patients with severe acute pancreatitis and for those who may need interventional radiologic,

endoscopic, or surgical intervention.

(GRADE 1C, strong agreement)
13. A specialist center in the management of acute pancreatitis is defined as a high volume center with up-to-date intensive care facilities including options for organ

replacement therapy, and with daily (i.e. 7 days per week) access to interventional radiology, interventional endoscopy with EUS and ERCP assistance as well as surgical

expertise in managing necrotizing pancreatitis. Patients should be enrolled in prospective audits for quality control issues and into clinical trials whenever possible.

(GRADE 2C, weak agreement)
14. Early fluid resuscitation within the first 24 hours of admission for acute pancreatitis is associated with decreased rates of persistent SIRS and organ failure. (GRADE 1C, strong agreement)

15. Abdominal compartment syndrome (ACS) is defined as a sustained intra-abdominal pressure > 20 mmHg that is associated with new onset organ failure.

(GRADE 2B, strong agreement)
16. Medical treatment of ACS should target

1) hollow-viscera volume,

2) intra/extra vascular fluid and

3) abdominal wall expansion.

Invasive treatment should only be used after multidisciplinary discussion in patients with a sustained intra-abdominal pressure >25mmHg with new onset organ failure refractory to medical therapy and nasogastric/ rectal decompression.

Invasive treatment options include percutaneous catheter drainage of ascites, midline laparostomy, bilateral subcostal laparostomy, or subcutaneous linea alba fasciotomy. In case of surgical decompression, the retroperitoneal cavity and the omental bursa should be left intact to reduce the risk of

infecting peripancreatic and pancreatic necrosis.

(GRADE 2C, strong agreement)


F. Preventing infectious complications
17. Intravenous antibiotic prophylaxis is not recommended for the prevention of infectious complications in acute pancreatitis.

(GRADE 1B, strong agreement)
18. Selective gut decontamination has shown some benefits in preventing infectious complications in acute pancreatitis, but further studies are needed.

(GRADE 2B, weak agreement)
19. Probiotic prophylaxis is not recommended for the prevention of infectious complications in acute pancreatitis.(GRADE 1B, strong agreement)


G. Nutritional support
20. Oral feeding in predicted mild pancreatitis can be restarted once abdominal pain is decreasing and inflammatory markers are improving.

(GRADE 2B, strong agreement)
21. Enteral tube feeding should be the primary therapy in patients with predicted severe acute pancreatitis who require nutritional support.

(GRADE 1B, strong agreement)
22. Either elemental or polymeric enteral nutrition formulations can be used in acute pancreatitis.

(GRADE 2B, strong agreement)
23. Enteral nutrition in acute pancreatitis can be administered via either the nasojejunal or nasogastric route.

(GRADE 2A, strong agreement)
24. Parenteral nutrition can be administered in acute pancreatitis as second-line therapy if nasojejunal tube feeding is not tolerated and nutritional support is

required.

(GRADE 2C, strong agreement)


H. Biliary tract management
25. ERCP is not indicated in predicted mild biliary pancreatitis without cholangitis.(GRADE 1A, strong agreement). ERCP is probably not indicated in predicted severe biliary pancreatitis without cholangitis (GRADE 1B, strong agreement). ERCP is probably indicated in biliary pancreatitis with common bile duct obstruction (GRADE 1C, strong agreement). ERCP is indicated in patients with biliary pancreatitis and cholangitis (GRADE 1B, strong agreement)
26. Urgent ERCP (<24 hrs) is required in patients with acute cholangitis. Currently, there is no evidence regarding the optimal timing of ERCP in patients with biliary pancreatitis without cholangitis.

(GRADE 2C, strong agreement)
27. MRCP and EUS may prevent a proportion of ERCPs that would otherwise be performed for suspected common bile duct stones in patients with biliary pancreatitis who

do not have cholangitis, without influencing the clinical course. EUS is superior to MRCP in excluding the presence of small (<5mm) gallstones. MRCP is less invasive,

less operator-dependent and probably more widely available than EUS. Therefore, in clinical practice there is no clear superiority for either MRCP or EUS.

(GRADE 2C, strong agreement)

I. Indications for intervention in necrotizing pancreatitis
28. Common indications for intervention (either radiological, endoscopical or surgical) in necrotizing pancreatitis are:

1) Clinical suspicion of, or documented infected

necrotizing pancreatitis with clinical deterioration, preferably when the necrosis has become walled-off,

2) In the absence of documented infected necrotizing

pancreatitis, ongoing organ failure for several weeks after the onset of acute pancreatitis, preferably when the necrosis has become walled-off.

(GRADE 1C, strong agreement)
29. Routine percutaneous fine needle aspiration of peripancreatic collections to detect bacteria is not indicated, because clinical signs (i.e. persistent fever, increasing

inflammatory markers) and imaging signs (i.e. gas in peripancreatic collections) are accurate predictors of infected necrosis in the majority of patients. Although the diagnosis of infection can be confirmed by fine needle aspiration (FNA), there is a risk of false-negative results.

(GRADE 1C, strong agreement)
30. Indications for intervention (either radiological, endoscopical or surgical) in sterile necrotizing pancreatitis are:

1) Ongoing gastric outlet, intestinal, or biliary

obstruction due to mass effect of walled-off necrosis (i.e. arbitrarily >4-8 weeks after onset of acute pancreatitis),

2) Persistent symptoms (e.g. pain, ‘persistent

unwellness’) in patients with walled-off necrosis without signs of infection (i.e. arbitrarily >8 weeks after onset of acute pancreatitis),

3) Disconnected duct syndrome

(i.e. full transection of the pancreatic duct in the presence of pancreatic necrosis) with persisting symptomatic (e.g. pain, obstruction) collection(s) with necrosis without

signs of infections (i.e. arbitrarily >8 weeks after onset of acute pancreatitis).

(GRADE 2C, strong agreement)

J. Timing of intervention in necrotizing pancreatitis
31. For patients with proven or suspected infected necrotizing pancreatitis, invasive intervention (i.e. percutaneous catheter drainage, endoscopic transluminal drainage/ necrosectomy, minimally invasive or open necrosectomy) should be delayed where possible until at least 4 weeks after initial presentation to allow the collection to become ‘walled-off’.

(GRADE 1C, strong agreement)
32. The best available evidence suggests that surgical necrosectomy should ideally be delayed until collections have become walled-off, typically 4 weeks after the onset of

pancreatitis, in all patients with complications of necrosis. No subgroups have been identified that might benefit from earlier or delayed intervention.

(GRADE 1C, strong agreement)


K. Intervention strategies in necrotizing pancreatitis
33. The optimal interventional strategy for patients with suspected or confirmed infected necrotizing pancreatitis is initial image-guided percutaneous (retroperitoneal)

catheter drainage or endoscopic transluminal drainage, followed, if necessary, by endoscopic or surgical necrosectomy.(GRADE 1A, strong agreement)
34. Percutaneous catheter or endoscopic transmural drainage should be the first step in the treatment of patients with suspected or confirmed (walled-off) infected

necrotizing pancreatitis.

(GRADE 1A, strong agreement)
35. There are insufficient data to define subgroups of patients with suspected or confirmed infected necrotizing pancreatitis who would benefit from a different treatment

strategy.

(GRADE 2C, strong agreement)

L. Timing of cholecystectomy (or endoscopic sphincterotomy)
36. Cholecystectomy during index admission for mild biliary pancreatitis appears safe and is recommended. Interval cholecystectomy after mild biliary pancreatitis is

associated with a substantial risk of readmission for recurrent biliary events, especially recurrent biliary pancreatitis.(GRADE 1C, strong agreement)
37. Cholecystectomy should be delayed in patients with peripancreatic collections until the collections either resolve or if they persist beyond 6 weeks, at which time

cholecystectomy can be performed safely.(GRADE 2C, strong agreement)
38. In patients with biliary pancreatitis who have undergone sphincterotomy and are fit for surgery, cholecystectomy is advised, because ERCP and sphincterotomy

prevent recurrence of biliary pancreatitis but not gallstone related gallbladder disease, i.e. biliary colic and cholecystitis.

(GRADE 2B, strong agreement)




Recomendaciones
A. Diagnóstico y Etiología de la pancreatitis aguda
1 . La definición de pancreatitis aguda se basa en cumplimiento de '2 de 3 ' de los siguientes criterios : clínico (dolor abdominal superior ) , laboratorio ( amilasa o lipasa > 3x límite superior de lo normal ) y / o imagen (TAC , RM, ultrasonografía )

( Grado 1B , fuerte acuerdo ) .
2 . Al ingreso, la etiología de la pancreatitis aguda se debe determinar obteniendo una historia detallada personal y familiar (p.ej., pancreatitis aguda anterior, colelitiasis conocida , ingesta de alcohol, medicamentos y consumo de drogas , hiperlipidemia conocida , trauma, procedimientos invasivos recientes como CPRE ) y , la exploración física , las pruebas de laboratorio ( p.ej. enzimas hepáticas , calcio , triglicéridos ) y de imagen ( p.ej., ecografía del cuadrante superior derecho ) .

( Grado 1B , fuerte acuerdo )
3 . En los pacientes considerados como pancreatitis aguda idiopática , después de descartar la etiología biliar , se recomienda la ultrasonografía endoscópica ( EUS) como

el primer paso para evaluar microlitiasis ocultas , neoplasias y pancreatitis crónica.

Si la EUS es negativa, la RMCP, ( secretina estimulada ) se recomienda como unsegundo paso para identificar

anomalías morfológicas raras . Se debe realizar TC abdominal.

Si la etiología permanece sin identificar , sobre todo tras un segundo ataque de pancreatitis idiopática , debe considerarse asesoramiento genético (no necesariamente pruebas genéticas).

(GRADE 2C , acuerdo débil)

B. Pronóstico / predicción de la gravedad
4 . Recomiendan valoración del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ( SIRS ) para predecir la pancreatitis aguda grave en el ingreso y SIRS persistente a las 48 horas.

(GRADE 2B , acuerdo débil)
5 . Durante el ingreso , se recomienda un enfoque basado en 3 aspectos para predecir el resultado, combinando los factores de riesgo del sujeto ( p.ej edad , comorbilidad , índice de masa corporal) , + la estratificación clínica de riesgo ( p.ej., SIRS persistente) + monitorización de la respuesta al tratamiento inicial (p. e. SIRS persistente , BUN , creatinina ) .

(GRADE 2B , fuerte acuerdo)

C. imagen
6 . La indicación para la evaluación inicial con CT en la pancreatitis aguda puede ser: 1 ) la incertidumbre de diagnóstico , 2 ) la confirmación de la gravedad sobre la base de los predictores clínicos de pancreatitis aguda grave, o 3 ) la falta de respuesta al tratamiento conservador o en el contexto de deterioro clínico . El momento óptimo para la evaluación inicial con CT es al menos 72-96 horas después de la aparición de los síntomas (GRADE 1C, fuerte acuerdo ) .
7 . El Seguimiento con TC o RM en la pancreatitis aguda está indicado cuando no hay mejoría clínica , hay deterioro clínico , o especialmente cuando se considera proceder a intervención invasiva.

(GRADE 1C, muy de acuerdo )


8 . Se recomienda llevar a cabo TC multidetector con colimación fina y cortes finos ( es decir, 5 mm o menos ) , 100 -150 ml de material de contraste intra - venosa no iónico a un ritmo de 3 ml / s , durante la fase pancreática y / o venosa portal ( es decir 50-70 segundos de retardo ) . Durante el seguimiento sólo la fase venosa portal ( monofásica ) es generalmente suficiente . PARA LA rm, la recomendación es realizar axial FS y FS -T2 -T1 scanning antes y después de la administración intravenosa de contraste de gadolinio

(GRADE 1C . fuerte acuerdo )

D. Fluidoterapia
9 . Se recomienda Lactato de Ringer para la reanimación inicial con líquidos de la pancreatitis aguda

(GRADO 1B, fuerte acuerdo ) .
10a . Se debe utilizar inicialmente fluidoterapia intravenosa con 5-10 ml / kg / h hasta lograr los objetivos de reanimación (ver Q10b ) se alcanzan .

( Grado 1B , débil acuerdo)
10b . El enfoque preferido para la evaluación de la respuesta a la reanimación con líquidos debe basarse en uno o más de los siguientes :

1 ) objetivos clínicos no invasivos de frecuencia cardíaca <

120/min , presión arterial media entre 65-85 mmHg , y diuresis > 0.5-1ml/kg/h ,

2 )objetivos clínicos invasivos de variación de volumen sistólico y determinación del volumen sanguíneo intratorácico , y

3 ) objetivos bioquímicos de hematocrito 35-44 %.

(GRADO 2B , acuerdo débil )

E. Manejo en cuidados intensivos
11 . Los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda y uno o más de los parámetros identificados en admisión como se define en las directrices de la Sociedad de Cuidados Críticos

Medicine ( SCCM ) . Por otra parte , los pacientes con pancreatitis aguda grave según la definición de la Clasificación de Atlanta revisada ( es decir fallo orgánico persistente) deben ser tratados de una unidad de cuidados intensivos.

(GRADO 1C, muy de acuerdo )
12 . El ingreso , o la remisión a un centro especializado es necesario en los pacientes con pancreatitis aguda grave y en aquellos que puedan necesitar procedimiento radiológico intervencionista, o endoscópico o quirúrgico

(GRADO 1C, acuerdo fuerte ) .
13 . Un centro especializado en el tratamiento de la pancreatitis aguda se define como un centro de alto volumen con instalaciones de cuidados intensivos al día las, incluyendo opciones de reemplazamiento orgánico , y con acceso diario (es decir, 7 días a la semana ) a radiología intervencionista, endoscopia intervencionista con EUS y CPRE, y experiencia quirúrgica en el manejo de la pancreatitis necrotizante . Los pacientes deben inscribirse en auditorías prospectivas sobre problemas de control de calidad y en ensayos clínicos siempre que sea posible. (GRADO 2C , débil acuerdo)
14 . La Administración precoz de líquidos en las primeras 24 horas de ingreso de pancreatitis aguda se asocia con disminución de las tasas de SIRS persistente y de insuficiencia orgánica (GRADO 1C . muy de acuerdo )

15 . El Síndrome compartimental abdominal ( SCA ) se define como una presión intraabdominal sostenida > 20 mmHg que está asociada con insuficiencia de órganos nueva aparición . (GRADO 2B, fuerte acuerdo )
16 . El tratamiento médico del SCA debe dirigirse a

1 ) reducir el volumen de las vísceras ,

2 ) reducir el fluido intra / extra vascular), y

3) la expansión de la pared abdominal.

El tratamiento invasivo sólo debe utilizarse tras la discusión multidisciplinar en pacientes con presión intra -abdominal sostenida > 25 mmHg e inicio de un nuevo fallo orgánico refractario al tratamiento médico y a la descompresión nasogástrica / rectal . Las Opciones terapéuticas invasivas incluyen drenaje percutáneo de la ascitis , laparostomía de línea media , laparostomía subcostal bilateral , o fasciotomía subcutánea línea alba . En caso de descompresión quirúrgica , la cavidad retroperitoneal y la bolsa omental deben dejarse intactas para reducir el riesgo de infección peripancreática y necrosis pancreática . (GRADO 2C, muy de acuerdo )


F. Prevención de complicaciones infecciosas
17 . La profilaxis con antibióticos por vía intravenosa no se recomienda para la prevención de las complicaciones infecciosas en la pancreatitis aguda

(GRADO1B, fuerte acuerdo ) .
18 . La Descontaminación digestiva selectiva ha demostrado algunos beneficios en la prevención de las complicaciones infecciosas de la pancreatitis aguda , pero se necesitan más estudios . (GRADO 2B , débil acuerdo)
19 . La Profilaxis con probióticos no se recomienda para la prevención de las complicaciones infecciosas en la pancreatitis aguda (GRADO 1B, fuerte acuerdo )
.
G. apoyo nutricional
20 . La alimentación oral en pancreatitis presumiblemente leve se puede reiniciar una vez que el dolor abdominal es decreciente y los marcadores inflamatorios estén mejorando (GRADO 2B, muy de acuerdo ) .
21 . La Alimentación por sonda enteral debe ser el tratamiento primario en pacientes con pancreatitis aguda presumiblemente grave que requieren apoyo nutricional

(GRADO 1B, muy de acuerdo ) .
22 . Cualquiera de las formulaciones de Nenteral elementales o poliméricas se pueden usar en la pancreatitis aguda

(Grado 2B , fuerte acuerdo ) .
23 . La N enteral en la pancreatitis aguda se puede administrar ya sea a través de la ruta nasojejunal o nasogástrica

(GRADO 2A, fuerte acuerdo ) .
24 . La nutrición parenteral se puede administrar en la pancreatitis aguda como terapia de segunda línea si la alimentación por sonda naso-yeyunal no se tolera y el apoyo nutricional es necesario.

(GRADO 2C, muy de acuerdo )


H. Manejo del tracto biliar
25 . La CPRE no se indica en pancreatitis biliar leve sin colangitis . ( Grado 1A , muy de acuerdo ) .

La CPRE es probable que no esté indicada en pancreatitis biliar severa sin colangitis ( GRADO 1B, muy de acuerdo ) .

La CPRE está probablemente indicada en la pancreatitis biliar con obstrucción del conducto biliar común (GRADO 1C,

muy de acuerdo ).

La CPRE está indicada en pacientes con pancreatitis biliar y colangitis (GRADO 1B, muy de acuerdo )
26 Es necesaria CPRE urgente ( <24 horas ) en pacientes

con colangitis aguda. Actualmente , no hay evidencia en relación con el momento óptimo de la CPRE en pacientes con pancreatitis biliar sin colangitis

(GRADO 2C, muy de acuerdo ) .
27 . La CPRM y EUS pueden desaconsejar un porcentaje de CPRE que de otra manera se realizaría por sospecha de coledocolitiasis en pacientes con pancreatitis biliar que

no tienen colangitis , sin influir en el curso clínico . EUS es superior a la CPRM en la exclusión de la presencia de cálculos biliares pequeños ( < 5 mm ) . La CPRM es menos invasiva ,

menos dependiente del operador y, probablemente, más accesible que la USE . Por lo tanto , en la práctica clínica no existe una clara superioridad de CPRM o EUS

(GRADE 2C . muy de acuerdo )

I. Indicaciones para intervención en pancreatitis necrotizante
28 . Las indicaciones para intervención (sea radiológica , endoscópica o quirúrgica ) en pancreatitis necrotizante son:

1 ) En la sospecha clínica , o infección documentada de pancreatitis necrotizante con deterioro clínico , preferiblemente cuando la necrosis se ha enquistado ,

2 ) En ausencia de infección documentada en pancreatitis necrotizante , insuficiencia de órganos varias semanas después de la aparición de la pancreatitis aguda , la intervención se indica preferiblemente cuando la necrosis se ha enquistado . ( GRADO 1C , fuerte acuerdo)
29 . No está indicada de rutina la aspiración percutánea con aguja fina de las colecciones peripancreáticas para detectar bacterias, porque hay signos clínicos (p. ej., fiebre persistente , aumento de marcadores inflamatorios ) y signos de imágen ( p.ej, gas en colecciones peripancreáticos ) que son predictores precisos de necrosis infectada en la mayoría de los pacientes . Aunque el diagnóstico de la infección puede ser confirmado por aspiración con aguja fina ( FNA), hay riesgo de falsos negativos

( GRADO 1C , fuerte acuerdo ) .
30 . Las indicaciones de intervención (radiológica , endoscópica o quirúrgica ) en pancreatitis necrotizante estéril son:

1 ) Salida de contenido gástrico, intestinal o biliar por obstrucción debido al efecto de la masa de la necrosis enquistada ( es decir, arbitrariamente, > 4-8 semanas después de la aparición de pancreatitis aguda ) ,

2 ) síntomas persistentes ( por ejemplo, dolor , ' persistente

malestar ' ) en pacientes con necrosis enquistada y sin signos de infección ( es decir, arbitrariament,e > 8 semanas después del inicio de la pancreatitis aguda) ,

3 ) Síndrome de ductus desconectado ( es decir, transección completa del conducto pancreático en presencia de necrosis pancreática ) con persistencia de síntomas ( p ej., dolor , obstrucción ) colección ( s ) con necrosis sin

signos de infección ( i.e. arbitrariamente > 8 semanas trasel inicio de la pancreatitis aguda) .

(Grado 2C, muy de acuerdo )

J. Momento de la intervención en pancreatitis necrotizante
31 . En pacientes con pancreatitis necrotizante comprobada o sospechosa de infección , la intervención invasiva ( es decir, drenaje percutáneo , drenaje endoscópico transluminal /

necrosectomía , necrosectomía mínimamente invasiva o abierta ) se debe retrasar hasta donde sea posible , al menos, 4 semanas después de la presentación inicial que permita a la recolección convertirse en " amurallada " .

(GRADO 1C, muy de acuerdo )
32 . La mejor evidencia avalabe sugiere que la necrosectomía quirúrgica idealmente debe retrasarse hasta que las colecciones se hayan amurallado , normalmente 4 semanas tras la aparición de pancreatitis, en pacientes con necrosis complicada. No se han identificado subgrupos que puedan beneficiarse de una intervención más temprana o tardía

(GRADE 1C , fuerte . acuerdo)


K. Estrategias de intervención en pancreatitis necrotizante
33 . La estrategia de intervención óptima en pacientes con sospecha o confirmación de infección de pancreatitis necrotizante es el drenajel percutáneo con cateter guiado por imágen o drenaje endoscópico transluminal , seguido , si es necesario , por necrosectomía endoscópica o quirúrgica.

( Grado 1A , muy de acuerdo )
34 . El drenaje con catéter percutáneo o drenaje transmural endoscópico debe ser el primer paso en el tratamiento de pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis necrotizante infectado ( amurallada ).

( Grado 1A , muy de acuerdo )
35 . No hay datos suficientes para definir subgrupos de pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis necrotizante infectada que se beneficiarían de una estrategia de tratamiento diferente.

(GRADO 2C, muy de acuerdo )

L. Momento de la colecistectomía (o esfinterotomía endoscópica )
36 . La colecistectomía durante el ingreso en pancreatitis biliar leve parece ser segura y se recomienda . La Colecistectomía diferida después de una pancreatitis biliar leve se asocia con un riesgo importante de reingreso por eventos biliares recurrentes , especialmente pancreatitis biliar recurrente. (GRADO 1C, muy de acuerdo )
37 . La colecistectomía se debe retrasar en pacientes con colecciones peripancreáticos hasta que las colecciones se resuelvan o si persisten más allá de 6 semanas, momento en el que la colecistectomía puede realizarse con seguridad . (GRADO 2C, muy de acuerdo )
38 . En pacientes con pancreatitis biliar que han sido objeto de esfinterotomía y son aptos para cirugía, se aconseja colecistectomía , porque la CPRE y la esfinterotomía

previenen la recurrencia de la pancreatitis biliar , pero no la enfermedad biliar litiásica, es decir, cólico biliar y colecistitis.

( Grado 2B, muy de acuerdo )




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