Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular




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Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular
Autores:
José María Asín Guillén

Cardiólogo. Hospital Rio Carrión. Palencia

Ruperto Sanz Cantalapiedra

Médico de Familia. Centro de Salud “Casa del Barco”. Valladolid

Aventina De la Cal de la Fuente

Médico de Familia. Centro de Salud “Casa del Barco”. Valladolid.

Gregorio Cardoso García

Cardiólogo. Hospìtal Virgen del Camino. Zamora.


Indice:
El riesgo cardiovascular
1. Objetivos de la Prevención Primaria

2. Estratificación del riesgo cardiovascular

Tablas de Frámingham

3. Prioridades de la Prevención Primaria

4. Evaluación general del riesgo cardiovascular.
Hipertensión Arterial
1. ¿Cuándo se debe conocer la tensión arterial?

2. Definición de la hipertensión arterial

3. Clasificación de la hipertensión arterial

4. Estrategia general del tratamiento de la hipertensión arterial

5. ¿Cual es el objetivo en el control de la hipertensión arterial?

6. ¿Hay un fármaco hipotensor de primera elección?

7. ¿Monoterapia o combinación?

8. ¿Con que intervalos añadir o sustituir los fármacos?

9. Forma de hacer el seguimiento

10. ¿El tratamiento es de por vida?


Diabetes
1. ¿Cuándo de debe conocer la glucemia?

2. Criterios diagnósticos de al diabetes

3. Tratamiento de la diabetes.

4. Como tratar la hipertensión arterial en la diabetes

5. Tratamiento de la dislipemia en la diabetes.
Lípidos
1.¿Existe un colesterol normal?

2. ¿Cuándo debe conocerse el colesterol?

3. ¿Cuándo debe conocerse el HDL colesterol?

4. Como valorar las variaciones fisiológicas del colesterol

5. ¿Cuándo iniciar el tratamiento dietético?

6. ¿Cuándo iniciar el tratamiento con fármacos?

7 . ¿Cuáles son los niveles objetivo del colesterol?

8. ¿Hay que tratar la hipercolesterolemia leve-moderada?

9. ¿Debe tratarse la hipercolesterolemia del joven?

10. ¿Debe tratarse la hipercolesterolemia del anciano?

11 ¿Es aterogénica la hipertrigliceridemia?

12. ¿Hay que tratar la hipertrigliceridemia en prevención primaria?

13. ¿Hay que tratar un HDL colesterol bajo?

Tabaco

Alcohol

Actividad Física

Dieta

Obesidad

Tratamiento dietético de la hipercolesterolemia

Tratamiento dietético de la obesidad

Tratamiento dietético de la hipertensión arterial

Estilos de vida

Tratamiento hormonal sustitutorio

El riesgo cardiovascular


1.- OBJETIVOS DE LA PREVENCIÓN PRIMARIA
El objetivo fundamental es reducir el riesgo de enfermedad coronaria mayor y de otros eventos vasculares, reducir las incapacidades y la mortalidad y prolongar la vida. Para la población sana en situación de bajo riesgo se trataría de ofrecer cambios en su estilo de vida que mantenga su estatus de bajo riesgo (1), mediante la eliminación en unos casos y el control en otros, de aquellos factores que han sido relacionados con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular(2)

2.- CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
El cálculo de la probabilidad de que un paciente concreto desarrolle un problema cardiovascular en los próximos años puede hacerse por diversos métodos. La ecuación del estudio de Frámingham está universalmente aceptada. Sus tablas son las más difundidas , las que cuantifican de forma más precisa el riesgo y han sido recomendadas por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Sirve de base para la mayoría de los otros métodos (Europeo , OMS-SIH...) para el cálculo de RCV

Las directrices que se han ido elaborando con el paso de los años para el cálculo del riesgo y el tratamiento de los factores de riesgo ( hipertensión , dislipemia ) no son uniformes y pueden presentar rangos de variación marcados que planteen dudas a la hora decidir el inicio de un tratamiento farmacológico e incluso el objetivo terapéutico que se persigue.

Por otro lado al estar basadas en el riesgo de una población norteamericana sobrestiman el de las poblaciones de baja incidencia de enfermedad cardiovascular como la española.

Sin embargo, a pesar de estas dificultades y otras añadidas (masificación de consultas, poco tiempo disponible...) la toma de decisiones clínicas en esta enfermedad multifactorial y en el contexto de una búsqueda de la evidencia precisa inevitablemente de estas herramientas, útiles para determinar prioridades de intervención, calcular el beneficio de un tratamiento farmacológico y educar al paciente sobre su estado actual y el beneficio que se sigue de la modificación de sus factores de riesgo.

TABLAS DE FRAMINGHAM

Es el instrumento más exacto para la determinación del riesgo cardiovascular. La más difundida hasta ahora es la clásica tabla de 1991(3) que recientemente ha sido actualizada (4) y ajustada (5) y es la que aquí seguiremos. El cálculo del riesgo dura aproximadamente un minuto.

Se accede al cálculo del Riesgo Cardiovascular Total que incluye: angina, angina inestable, infarto reconocido, infarto no reconocido (infarto por ECG) y muerte cardiovascular, y además al Riesgo Cardiovascular Grave en el que solo se incluye el infarto cierto y la muerte cardiovascular. Éste viene a ser 2/3 partes del riesgo total y tiene un valor predictivo más seguro ya que excluye otros eventos en los que el diagnóstico requiere una valoración médica subjetiva o criterios objetivos menos estrictos (angina, infarto electrocardiográfico..)
Para calcular el riesgo del paciente se opera como sigue en la Tabla II:
1.- Se obtienen las diferentes puntuaciones de cada factor de riesgo para cada sexo.

Se considera la TA en el momento de la valoración, tome o no medicación .Si no se conoce el HDL colesterol se puntúa 0. Se considera fumador si lo ha sido en el último mes

2.- Se suman de las puntuaciones parciales. Los negativos, lógicamente, se restan.


Tabla II. Obtención de la puntuación para el cálculo del riesgo

Puntuación H M

Edad (años)

<34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

56-69

70-77


-1

0

1

2

3

4

5

6

7



-9

-4

0

3

6

7

8

9

10

Colesterol total (mgrs/dl)

<160

169-199

200-239

240-279

>280



-3

0

1

2

3


-2

0

1

2

3


HDL colesterol (mgrs/dl)

<35

35-44

45-49

50-59

>60


2

1

0

-1

-2


5

2

1

0

-3

Presión arterial (mm Hg)

<120

120-129

130-139

140-159

>160


0

0

1

2

3



-3

0

1

2

3

Glucosa plasmática (mgrs/dl)

<110

110-126

>126


0

1

2


0

2

4

Tabaco

No

Si


0

2


0

2



Con la puntución obtenida accedemos directamente al riesgo cardiovascular total y al riesgo grave en la Tabla IIa.


Tabla IIa

Riesgo absoluto a los 10 años (%)

Hombres Mujeres

Puntos

Riesgo total

Riesgo grave

Riesgo total

Riesgo grave

1

3

2

2

1

2

4

3

3

2

3

5

4

3

2

4

7

5

4

2

5

8

6

4

2

6

10

7

5

2

7

13

9

6

3

8

16

13

7

3

9

20

16

8

3

10

25

20

10

4

11

31

25

11

7

12

37

30

13

8

13

45

35

15

11

14

>53

45

18

13

15







20

15

16







24

18

17







>27

20


El dintel utilizado con más frecuencia para decidir sobre el tratamiento farmacológico en H.T.A. e hipercolesterolemia es del 20%,aunque otros recomienden intervenir solo a partir de un riesgo estimado de un 30% ( 3 % anual).

3.-PRIORIDADES DE LA PREVENCIÓN
1. Pacientes con enfermedad coronaria establecida u otras enfermedades arterioscleróticas (Ictus , accidente isquémico transitorio (AIT) , arteriopatía de miembros, etc.). Usualmente el riesgo de nuevo evento cardiovascular a 10 años es mayor del 20% y en ocasiones mayor del 40% . Constituye al capítulo de la prevención secundaria que aquí no se contempla.

2. Individuos sanos que están en alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria u otras enfermedades arterioscleróticas debido a una asociación de factores de riesgo.

3. Parientes cercanos a los dos grupos anteriores.

4. Otros individuos con los que se contacta en el curso de la práctica habitual.(1)

4.- EVALUACIÓN GENERAL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
La evaluación inicial incluirá:

A) Recomendación obligada:
*Historia clínica

*Glucemia basal

*Colesterol total

B) Recomendación opcional:
Deben realizarse si es probable que los resultados tengan consecuencias importantes para el tratamiento del paciente .Entre estos análisis puede contemplarse:

*Recuento de células sanguíneas

*Sistemático de orina

*Sodio y potasio séricos

*Creatinina sérica

*LDL y HDL colesterol (LDLc y HDLc)

*Triglicéridos

*Ácido úrico

*ECG de 12 derivaciones
Puede plantearse la necesidad de realizar otros estudios, en casos concretos, aunque siempre debe tenerse en cuenta el coste de las exploraciones en el contexto de las necesidades de cada paciente individual y de la disponibilidad de recursos del sistema sanitario (Ecografía abdominal, ecocardiograma, monitorización ambulatoria de presión arterial, etc..)


HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Estudios poblacionales sobre la situación de la hipertensión arterial (HTA) en España estiman una tasa de hipertensos conocidos de alrededor del 49%(8) siendo la tasa de hipertensos tratados y controlados del 18-20% según la V Reunión de la Sociedad Española de Hipertensión-LELHA celebrada en Madrid en marzo-2000
1-¿CUANDO SE DEBE CONOCER LA PRESIÓN ARTERIAL?
Para el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) se recomienda tomar la presión arterial (PA) al menos una vez hasta los 14 años. Desde los 14 a los 40 se tomará cada 4 ó 5 años. A partir de los 40 las mediciones se aconsejan cada 2 años (6)
2.- DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El Consenso establecido entre la Organización Mundial de la Salud- Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS-SIH) (7) y el VI Joint National Committee (JNC VI) (9) establece que el diagnóstico de HTA en el adulto debe realizarse ante cifras PA sistólica superiores a 140 mmHg y/o 90 mmHg de diastólica, en mayores de 18 años que no estén tomando medicación antihipertensiva. La PA debe ser tomada dos veces en cada visita (obtener la media) y en tres visitas consecutivas. El control posterior de la PA y en ausencia de otros factores de riesgo, lesión de órganos diana y trastornos clínicos asociados, se hará como sigue:
PA<130/85. Nueva determinación en dos años

PA<130-139/85-95: Nueva determinación en 1 año

PA 140-159/90-99. Confirmación en dos meses.

PA 160-179/100-109. Evaluación adecuada en 1 mes.

PA>180/>110. Evaluación inmediata o en una semana según estado clínico.

3.- CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Clasificación de la HTA según su Grado según criterios de la OMS (7):
Tabla III

Categoría

Sistólica

Diastólica

óptima

normal

normal-alta

<120

<130

130-139

<80

<85

85-90

grado 1 (ligera)

subgrupo limítrofe

140-159

140-149

90-99

90-94

grado 2 (moderada)

160-179

100-109

grado 3 (grave)

> =180

> = 110

sistólica aislada

subgrupo limítrofe

> = 140

140-149

<90

<90

valores en mm Hg
Cuando las presiones arterial sistólica y diastólica se encuentren en categorías diferentes debe asignarse la categoría superior. El término HTA grado 1 o ligera no implica un pronóstico uniformemente benigno sino tan solo un nivel de cifras tensionales.

4.-ESTRATEGIA GENERAL EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA
El JNC VI (9) define tres grupos de riesgo:
Grupo A. Sin Factores de Riesgo (FR), ni Enfermedad Cardiovascular Asociada (ECA) ni Lesión de Órgano Diana (LOD)

Grupo B. Al menos 1 FR (no incluye diabetes). No ECA ni LOD

Grupo C. ECA y/o LOD y/o diabetes con o sin FR

I. Factores de riesgo (FR)
- Hipertensión arterial

-Varones>55 años -
- Mujeres>65 años

- Tabaquismo

- Colesterol total>250 mgrs/dl

- Diabetes mellitus

- Antecedentes familiares de ECV precoz


II. Enfermedad Cardiovascular Asociada (ECA)
*Enfermedad cerebrovascular (Ictus, AIT, hemorragia cerebral)

*Cardiopatía (Infarto, angor, revascularización, insuficiencia cardiaca

*Enfermedad renal (nefropatía diabética, insuficiencia renal con creatinina plasmática>2mgrs/dl).

*Enfermedad vascular (aneurisma disecante, claudicación intermitente)

*Retinopatía hipertensiva avanzada (hemorragias, exudados, edema de papila)


III. Lesión de Órganos Diana (LOD)
*Hipertrofia de ventrículo izquierdo (ECG o ecocardiograma o Rx tórax)

*Proteinuria y/o aumento de creatinina plasmática (1.2-2 mgrs/dl)

*Signos radio o ecográficos de placas ateroescleróticas en aorta, carótidas, ilíacas o femorales.

*Estenosis focal o generalizada de las arterias retinianas.


Y según ellos aconseja el tratamiento expuesto en la tabla IV(Recomendación C)
TABLA IV


TA(*)

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Normal-alta

130-139/85-89

Modificación del

estilo de vida

Modificación del

estilo de vida

Tratamiento farmacológico

Grado 1

140-159/90-99

Modificación del

estilo de vida

(hasta 12 meses)

Modificación del

estilo de vida

(hasta 6 meses)

Tratamiento farmacológico


Grado 2 y 3

(>159/>99)

Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico


(*) en mm Hg


Grupo de riesgo A . Es un grupo de Prevención Primaria de ECV

Grupo de riesgo B. En este grupo están la mayoría de los pacientes hipertensos . Si realmente presentan numerosos factores de riesgo cardiovascular conviene plantearse ya de entrada tratamiento farmacológico. Es un grupo de Prevención Primaria de ECV.

Grupo de riesgo C . Salvo en el caso de los pacientes diabéticos se trata de un grupo de Prevención Secundaria de ECV .
La decisión de tratar la Hipertensión Clínica Aislada (HTA de bata blanca) debe basarse en el perfil de riesgo global y en la presencia o ausencia de lesiones de órganos diana. Cuando se opta por no tratar es imprescindible un control evolutivo estricto (7) (Recomendación B)


5- ¿CUAL ES EL OBJETIVO EN EL CONTROL DE LA HTA?
Debe ser llevar las cifras de PA por debajo de 140/90 mm Hg .En pacientes de alto riesgo como los diabéticos, con insuficiencia cardiaca o renal se deben perseguir cifras menores de 130/85 .mm Hg (estudios HOT(10) y UKPDS (11,12)). Incluso en la insuficiencia renal con proteinuria superior a 1 gr/día se sugiere una PA por debajo de 125/75 mm Hg (Recomendación A).

En pacientes de riesgo global medio o bajo que ya reciben dos o más fármacos puede considerarse aceptable un control de PA por debajo de 160/95 mm Hg (9) (Recomendación B). En pacientes con HTA sistólica aislada se debe mantener una PA sistólica por debajo de 140 mm Hg (7 ,9,13) (Recomendación A).

La sugerencia de que una excesiva reducción de la PA puede ser peligroso queda razonablemente desautorizada en el JNC VI (9) y otros trabajos (10) (Recomendación A).
6.- ¿HAY UN FÁRMACO HIPOTENSOR DE PRIMERA ELECCIÓN?
El tratamiento farmacológico debe individualizarse, ya que en un buen número de pacientes la HTA se presenta asociada o concomitante con otras patologías, siendo estas circunstancias un importante determinante en la elección de los fármacos para cada paciente. Puede iniciarse con diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y alfabloquenates dependiendo de las circunstancias clínicas de cada caso (7,9) pero si no hay contraindicación el tratamiento de elección es un diurético o un betabloqueante. El diurético tiazídico es preferible como primera elección si no existen otras indicaciones específicas (15,16) (Recomendación A). Incluso si la respuesta inicial es inadecuada aunque bien tolerada y no se escogió un diurético en la primera elección, está indicada su combinación como fármaco de segundo escalón debido a que su adición potencia los efectos de los otros (7,9,15,16) (Recomendación A)
7.- ¿MONOTERAPIA O COMBINACIÓN DE FÁRMACOS?
El tratamiento debe iniciarse en régimen de monoterapia a dosis bajas para reducir los efectos adversos (7,9) e ir aumentando la dosis según respuesta.

Las combinaciones de fármacos a dosis fijas pueden ser una opción razonable para algunos pacientes ya tratados aunque no se aconseja como opción inicial (9).

En un 10-20% de los hipertensos ya sea por la severidad de su HTA o por las interferencias que reducen la eficacia del tratamiento es preciso utilizar tres o más fármacos.

Las combinaciones múltiples incluyen a menudo un diurético porque, cuando se han descartado otras causas de refractariedad, una de las razones más comunes de la falta de respuesta adecuada es un excesivo consumo de sal en la dieta (17)

8.- ¿CON QUE INTERVALOS DE TIEMPO SE AÑADIRÁN O SUSTITUIRÁN LOS FÁRMACOS?
El aumento de la dosis de un fármaco, la adición o sustitución se hará en intervalos de 1 ó 2 meses salvo en los casos de una HTA grave en la que los periodos deben ser valorados según la evolución (9)

9.- ¿DE QUÉ FORMA REALIZAR EL SEGUIMIENTO DEL HIPERTENSO?
El objetivo principal será comprobar que la PA se mantiene en cifras óptimas de control. Los hipertensos en fase I o II de la JNC VI con buenos controles tensionales pueden ser revalorados cada 3-6 meses por enfermería y una vez al años por el médico que debe comprobar la adherencia y tolerancia al tratamiento, constatar la práctica de hábitos saludables , hacer un interrogatorio dirigido a la afectación de órganos diana y realizar una exploración física completa.
En los pacientes sin complicaciones cardiovasculares ni otros FR ni enfermedades asociadas se aconseja realizar analítica anual con creatinina, glucemia, colesterol, triglicéridos , ácido úrico, sodio y potasio . El ionograma será opcional al cabo de un mes del inicio del tratamiento con diuréticos, IECA o ARA II. Debe hacerse un ECG cada dos años si el inicial fue normal. En pacientes con otras enfermedades asociadas y complicaciones cardiovasculares el seguimiento debe ser individualizado (7,9) (Recomendación C)
10.- ¿EL TRATAMIENTO ES DE POR VIDA?
En principio sí. Por tanto se insistirá en cumplir las medidas que favorezcan un buen estilo de vida. Si esto ocurre y la PA se encuentra mantenida y supervisada se puede intentar reducir de forma escalonada el tratamiento farmacológico (7,9)

DIABETES

La Diabetes mellitus (DM) es un problema importante de salud en todo el mundo con elevada morbimortalidad . La OMS sitúa la prevalencia en los países europeos en un 2-6 %.
En muchos países la DM se encuentra entre las primeras siete causas de muerte. En España supone la cuarta causa de mortalidad . La DM se asocia a un riesgo de 2 a 5 veces superior de enfermedad coronaria , presente en muchos casos ya en el momento del diagnóstico ( hasta el 20%) Entre un 30-50% de las muertes en diabéticos mayores de 40 años son debidas a cardiopatía isquémica .

Por eso es importante la detección más precoz de la diabetes, incluso de la tolerancia alterada a la glucosa (TAG), fundamentalmente en personas con riesgo.
1.-¿CUANDO DEBE CONOCERSE LA GLUCEMIA?
Hasta el momento no existe consenso para el cribado poblacional de la glucosa. La ADA (American Diabetes Association) recomienda investigar sistemáticamente la presencia de DM en mayores de 45 años y cada 3 años (18). Así mismo se aconseja anualmente y a cualquier edad en personas con algún factor de riesgo de diabetes : (Recomendación C)

*Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado

*Índice de masa corporal superior a 27.

*Macrosomia y/o diabetes gestacional previa

*HDL igual o menor de 35 y/o triglicéridos = o > 250 mgrs/dl

*HTA

*Diagnóstico previo de intolerancia a la glucosa o glucemia basa alterada

*Etnias de alto riesgo

Las pruebas se realizarán mediante una glucemia basal en plasma venoso
2.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES
Se consideran valores normales de glucemia en ayunas los menores o iguales a 110 mgrs/dl.

LA ADA modificó recientemente los criterios considerando diagnóstico de la diabetes :

1.-Glucemia en ayunas superior o igual a 126 mgrs/dl. La determinación debe hacerse en plasma venoso tras ocho horas de ayuno y reposo nocturno. Un valor alterado debe confirmarse en otro día diferente.

2.- Síntomas típicos y una glucemia al azar igual o mayor a 200 mgrs/dl( no es necesario una segunda determinación.)

3.-En las personas con una glucemia basal entre 110 y 125 mgrs/dl tras sobrecarga oral con 75 gr de glucosa , si a las dos horas la glucemia es mayor o igual a 200.

Otras entidades diagnósticas:

1.-Tolerancia alterada a la glucosa: Tras sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa , a las 2 horas presenta cifras de glucemia entre 140 y 199 mgrs/dl

No hay acuerdo sobre la práctica sistemática del test de sobrecarga oral de glucosa (Consenso Europeo y ADA). Probablemente se debería individualizar en cada caso, valorando los factores de riesgo para diabetes. (19)

2.- Glucemia basal alterada: cifras de glucemia entre 110 y 125 mgrs/dl

3.- CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS
El tratamiento de la diabetes no es objeto de esta Guía. Su buen control es imprescindible en la prevención de las complicaciones microvasculares , neuropatía y - aunque no existe la misma evidencia- - también de las macrovasculares.(19)
Recomendaciones de control glucémico . TABLA V





Bajo riesgo

Riesgo arterial

Riesgo microvascular

Hb A1c (%)

<6.5

>6.5

>7.5

Glucemia (plasma venoso)

Basal/preprandial

<110

>110

>125

Autoanálisis domiciliario

Basal/prepandrial

Postprandial (pico)



<110

<135


>110

>135


>110

>160

Glucemias en mgrs/dl

Tan importante como el control de la diabetes es el tratamiento agresivo del resto de los factores de riesgo, especialmente la HTA y la dislipemia, en las que los objetivos terapéuticos son muy parecidos a los de prevención secundaria.
4.- COMO TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES
La reducción de la PA debe ser una prioridad en el cuidado de la diabetes tipo 2. No hay ningún hipotensor con contraindicación absoluta. El beneficio se debe al descenso de la PA con independencia del fármaco utilizado. No hay evidencia científica en la actualidad de que un fármaco sea mejor que otro; aunque se venga utilizando habitualmente los Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), también pueden utilizarse los betabloqueantes (cardioselectivos) y las tiazidas (a dosis bajas) (11). Los IECA son de primera elección si existiera proteinuria (20). Según los resultados del HOT (10) el máximo beneficio se alcanza en los diabéticos cuando la TA diastólica es menor de 80 mm Hg y la sistólica entre 130-140 mm Hg (recomendación A).

5.- TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA EN LA DIABETES
La diabetes se asocia a un riesgo muy alto de desarrollar enfermedad cardiovascular y para su prevención es necesario además del control estricto de la glucemia un abordaje multifactorial .
El patrón lipídico de la diabetes tipo 1 no suele diferir del de la población general pero en la tipo 2 hay una mayor frecuencia de hipertrigliceridemia y HDLc bajo con partículas LDLc de tamaño más pequeño que son especialmente aterogénicas (1) .
Para la Asociación Americana del Corazón (21) el objetivo terapéutico es un LDL c < 130 mgrs/dl (Recomendación C ). La Asociación Americana de Diabetes ha propuesto un manejo más agresivo (22) marcando un objetivo de LDLc<100 mgrs/dl. En todo diabético que tras unos meses de tratamiento dietético si el LDL es >130 mgrs/dl debe valorarse el uso de hipolipemiantes. El tipo de fármacos indicados es el mismo que para otras dislipemias (ver epígrafe siguiente)

LÍPIDOS


El colesterol es el factor de riesgo que más influye en el desarrollo de la aterosclerosis. Se sabe que la hipercolesterolemia es la condición “sine que non” para que exista y que por debajo de unos valores determinados (<150 mgrs/dl) no aparece aunque existan otros factores de riesgo. Está ampliamente demostrado que su descenso por el método que sea ( dietético,farmacológico, quirúrgico...) se sigue de una disminución de la morbimortalidad cardiovascular. Un reducción del 1% del colesterol plasmático se acompaña de una caída del 2-3% del riesgo cardiovascular total. Los recientes estudios con estatinas en prevención primaria WOSCOPS (23) y AFCAPS-TexCAPS (24) han demostrado una reducción significativa de la morbilidad coronaria.
Un buen número de Sociedades Científicas ha desarrollado guías para su detección y tratamiento. La mayoría emplea criterios cuantitativos de estimación del riesgo cardiovascular global basados en las ecuaciones de Framingham (Guía Europea (2), PAPPS de la SEMFyC (6)) escalonando el tratamiento según el riesgo. Otras se basan en criterios cualitativos (o semicuantitativos) y la decisión de tratar es el resultado de la suma del número de factores de riesgo y del nivel de colesterol, como aconsejan el National Cholesterol Education Program II (NCEP)(21) y el documento “Control de la Colesterolemia en España, 2000 (CCE 2000) (25).

El tratamiento de la dislipemia es un tema abierto. En los siguientes apartados se resume el estado de la cuestión y las recomendaciones que parecen más aplicables en nuestro medio. No suele haber problemas a la hora de tomar decisiones en los casos de bajo o muy alto riesgo. En los dudosos habrá que individualizar con sentido común y juicio clínico, recordando que estamos tratando a una población de baja incidencia de ECV en la que el control de otros factores de riesgo o modificaciones higiénico-dietéticas a veces pueden ser más eficaces.


1- ¿EXISTE UN COLESTEROL“NORMAL”?

Hay gran variabilidad de los niveles fisiológicos de colesterol dependiendo de la edad, sexo, raza, etc. Los de la población occidental son consecuencia de una “enfermedad de la civilización” (dieta, falta de ejercicio...) y posiblemente los niveles biológicos de colesterol de la raza humana no son superiores a 150-160 mgrs/dl y los del LDL-colesterol a 40-80 mgrs/dl . Habría que abandonar el término “ colesterol normal” y sustituirlo por otros como “aconsejable, deseable, óptimo, objetivo” dependiendo del sujeto del que se trate (sexo,edad...), de la coexistencia de otros factores de riesgo (riesgo cardiovascular total) y del nivel de intervención a realizar (prevención primaria o secundaria)

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