Principios y Técnicas Quirúrgicas Plásticas Generales




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fecha de publicación01.02.2016
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Principios y Técnicas Quirúrgicas Plásticas Generales
Incisiones de la piel

  • Se debe evitar la tensión en las incisiones de la piel porque provocará cicatrices extensas y feas. Las líneas de Langer se pueden usar para diseñar las incisiones cutáneas y disminuir la tensión que soportan.

  • Las incisiones se deben realizar perpendiculares al eje largo del músculo subyacente. Las líneas de tensión de la piel relajadas (LTPR) son líneas de tensión mínima, que aparecen como arrugas o líneas naturales de la piel, son perpendiculares al músculo subyacente y se acentúan con la contracción del músculo.

Zonas de alta tensión, es difícil evitar cicatrices: hombros, espalda, tórax anterior

  • Cicatrices en zonas flexoras pueden reducir la capacidad de extensión, esto se evita mediante el diseño de incisiones a través del pliegue flexor en un patrón en zigzag.


Factores que alteran la cicatrización de las heridas:

  • Sistémicos: tabaquismo, diabetes, malnutrición, anemia, hipoxemia, ICC, cáncer, inmunosupresión.

  • Regionales: arteriosclerosis periférica, hipertensión venosa, neuropatía periférica.

  • Locales: traumatismos, quemaduras, infección, presión, radiación, infiltración.


Heridas abiertas crónicas pueden servir de fuente de pérdida de proteínas; una concentración de albumina sérica menor de 2.5 g/dl refleja una reserva nutricional inadecuada y una alteración para cicatrizar una herida.
Se descarta el cierre primario de una herida si ya pasaron de 6 a 8 hrs del traumatismo, esto por temor a una invasión bacteriana, sin embargo si la herida tiene una buena irrigación y desbridación se puede cerrar en cualquier momento.
Escalera Reconstructora: para el cierre rápido de las heridas que va desde lo más sencillo a lo más complejo.

  • Cierre lineal (directo)

  • Injerto

  • Colgajo cutáneo local-regional

  • Colgajo musculocutáneo

  • Colgajo libre (defecto óseo)


CIERRE LINEAL: cuando los bordes de la piel se unen bajo una tensión mínima sin restos sobrantes en los extremos de la incisión.

Suturas dérmicas: debe aguantar la mayor parte de la tensión que atraviesa la superficie de la piel, se colocan con el nudo enterrado, los bordes de la piel se deben alinear perfectamente, incluso quedar ligeramente evertidos.

Suturas epidérmicas: sirven para el alineamiento fino de los bordes de la piel, la aguja debe entrar y salir de la piel con un ángulo de 90° para evertir los bordes de la piel.

Suturas de cara no dejar más de 5 días.

Suturas de manos, pies o zonas que están en movimiento dejar 14 días o más.
INJERTO: carece de irrigación, por lo que se tendrá que colocar en sobre un lecho receptor bien vascularizado.

Clasificación según el espesor:

  • Grosor completo: incluye la epidermis y toda la dermis

  • Grosor parcial: varía la cantidad de dermis que se incluye en el injerto.


El injerto de grosor parcial tienen una característica especial, por que se usan para el cierre de heridas extensas como por ejemplo en quemaduras, esto es debido a que la zona donante reepiteliza espontáneamente por lo que se puede volver a recoger una muestra del mismo lugar.

En cambio los injertos de grosor completo resisten mejor la deformación, por lo que son más adecuados para la reconstrucción de zonas donde se espera una contractura que comprometa la función y la estética.
Fases de integración del injerto (agarre de un injerto de piel):

  • Asimilación o Inhibición plasmática: primeras 48 hrs después de la colocación del injerto, implica la absorción sin nutrientes dentro del injerto.

  • Inoculación: se alinean los capilares del donante y el receptor.

  • Vascularización: 5 días después el injerto presenta flujo arterial y venoso.


Causas más comunes de rechazo de injerto:

  • Hematomas o seromas, debido a una hemostasia intraoperatoria incorrecta, antes del cuarto día evacuar para así retirar la obstrucción mecánica a la revascularización.

  • Infección bacteriana, utilizar antibióticos tópicos o sistémicos

  • Movimiento (cizallamiento): inmovilización del injerto mediante vendaje es fundamental para que “prenda”.


Elección de zonas donadoras dependerá de la calidad y el color de la piel, que sea más parecida a la piel del receptor.

  • Zona supraclavicular es la más adecuada para injertos faciales.

  • Parte interna del brazo o el pliegue ventral bajo, son fuentes para los injertos de grosor completos.

  • Área de los muslos y glúteos útiles cuando se necesita una gran cantidad de injerto, ya que se pueden disimular.


COLGAJOS: segmento parcial o aislado de un tejido perfundido con su propia irrigación.

Clasificaciones:

Tipo de tejido

Diseño- Transferencia

Irrigación

Fasciocutáneos

Rotación

Aleatorio

Musculocutáneo

Trasposición

Axial

Osteocutáneo

Interpolación o Pedunculados

Libre




  • Colgajo aleatorio: se basan en las bajas presiones de perfusión encontradas en el plexo subdérmico para mantener el colgajo. Ejemplos:

  • Colgajo de plastia en Z, para reorientar y alargar una cicatriz existente.

  • Colgajo bilobulado, usado para la reconstrucción nasal.

  • Colgajo romboidal, muy versátil, es el más usado por los cirujanos plásticos.

  • Colgajo de avance V-Y, usados para alargar cicatrices alrededor de la nariz o boca

  • Colgajo axial: se basa en un vaso sanguíneo determinado que proporciona un colgajo estable y reproducible, útil para dar longitud y volumen.


La causa más frecuente de insuficiencia de colgajo es la congestión venosa; se deben retirar suficientes suturas para aliviar la presión sobre el colgajo.
LABIO PALADAR HENDIDO

  • Incidencia: la fisura palatina y labio leporino aparecen en 1 de cada 1000 nacidos vivos. Cuando un hermano tiene una fisura palatina o un labio leporino, la probabilidad de que el próximo hijo este afectado es del 4%. Cuando están afectados un progenitor y un hijo, la probabilidad de que el próximo hijo tenga una fisura palatina o labio leporino aumenta un 17%.

  • Etiología: se piensa que se deba a una combinación multifactorial de factores hereditarios y ambientales, los componentes ambientales son la fenitoína, el etanol, y el déficit de folato.

  • Equipo multidisciplinario: para el tratamiento se necesita una gran variedad de especialistas, como un cirujano plástico, un otorrinolaringólogo, dentista pediátrico, ortodoncista, pediatra, psicólogo y un trabajador social.

Momento idóneo para una reparación

Labio leporino (hendido): 2-3 meses

Labio paladar hendido (fisura palatina): 1 año

  • Técnica Millard: técnica ampliamente utilizada en la reparación del labio leporino unilateral con rotación-avance. El objetivo es restablecer una válvula competente que pueda aislar la cavidad oral y nasal.


ANOTIA: ausencia completa de la oreja

MICROTIA: vestigios o ausencia de una parte de la oreja

  • Se recomienda en estos casos hacer una reparación quirúrgica a los 7 años porque a esta edad la oreja contralateral se habrá desarrollado hasta alcanzar un tamaño próximo a la del adulto. Se utiliza un injerto de un cartílago autólogo de costilla para la reconstrucción.

  • Limites anatómicos de la oreja normal: van desde la ceja por arriba a la base de la columela nasal por abajo; se inclina hacia atrás unos 20° verticalmente y sobresale en un punto medio 16 a 18 mm del cuero cabelludo. Es importante saberla para la reparación de orejas prominentes, en este caso se realizaría una otoplastia.


Craneosinostosis: fusión prematura de las suturas craneales, se produce en 1 de cada 200 nacidos, y puede limitar el volumen del cráneo y aumentar la presión intracraneal.

Cuando las sinostosis afectan también la base del cráneo, se le llama Síndromes Craneofaciales, ejemplos:

Síndrome de Apert: hay Craneosinostosis, exorbitismo, hipoplasia de media cara y sindactilias complejas.

Síndrome de Crouzon: parecido al síndrome de Apert pero no hay sindactilia.

La corrección quirúrgica se lleva a cabo antes del primer año para obtener resultados favorables; en esta se extirpa la parte afectada del cráneo, se reforma el cráneo y se coloca la parte reformada con placas y tornillos reabsorbibles.
RECONSTRUCCIÓN DE LA MAMA

  • Expansión tisular: es la forma más simple y popular de reconstrucción de la mama después de una mastectomía.

  • Un expansor tisular es una bolsa inflable de silicona que contiene un puerto integrado o remoto de acceso para la expansión con suero salino inyectable; el cual se coloca entre el músculo pectoral mayor y el músculo serrato, se deja cicatrizar durante 2 o 3 semanas, y el inflado del expansor se realiza semanalmente hasta que se alcance el volumen deseado. En una nueva intervención se cambia el expansor por un implante de mama permanente.

  • El montículo mamario se puede crear con colgajos musculocutáneo del recto abdominal transverso (MRAT) en forma pedunculada o un colgajo musculocutáneo del dorsal ancho.


ÚLCERAS POR PRESIÓN

  • Son debidas a una inmovilización prolongada, aparecen generalmente sobre superficies que soportan presión, se producen por isquemia tisular.

Clasificación de las úlceras por presión:

  • Fase 1: Eritema no blanqueable de piel intacta, úlceras de la piel próxima.

  • Fase 2: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis y dermis; la úlcera es superficial y clínicamente se presenta como abrasión, ampolla o cráter poco profundo.

  • Fase 3: Pérdida de todo el grosor de la piel con daño o necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia abajo, pero no supera la fascia subyacente; las úlceras se presentan clínicamente como un cráter profundo con o sin afectación del tejido subyacente. (fétidas)

  • Fase 4: Perdida de todo el grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis tisular o daño al músculo, el hueso o las estructuras de soporte.

Tratamiento:

  • Abordaje multidisciplinario basado en la prevención de la recidiva.

  • Desbridamiento del tejido no viable de la úlcera

  • Tratamiento antibiótico

  • Colchones y almohadones que alivien la presión, movimiento del paciente cada 2 horas.

  • El cierre quirúrgico se hace con colgajos para almohadillar las prominencias óseas, de preferencia colgajos musculocutáneos para llevar aporte sanguíneo a la herida.


CIRUGÍA ESTÉTICA Y DE LA MAMA

Las mamas pueden aumentarse, reducirse o levantarse para conferir un aspecto mas normal.

  • Macromastia(mamas anormalmente grandes): funcionalmente puede producir dolor de cuello y espalda. La mamoplastia de reducción incluye movimiento del complejo areola-pezón (CAP) a una posición conocida como “punto de Pitanguy”.

  • Gigantomastia(mamas extremadamente grandes): el CAP se puede transferir como un injerto libre de grosor completo

  • Micromastia(mamas anormalmente pequeñas): se pone un implante, el más usado es una bolsa de silicona llena de suero salino estéril, se hacen incisiones periareolares, en el pliegue submamario o trans-axilar

  • Los implantes de mama se pueden implantar: submusculares, subglandulares, subfasciales

  • Ginecomastia: en los varones si no se resuelve el problema de mamas grandes después de los últimos años de la adolescencia o a los 20 años, está indicada la cirugía. En estos casos se haría una liposucción y resección glandular minina.


Ptosis mamaria: se mide en función de la posición del CPA en relación con el borde submamario.

  • Grado 1: CPA a la altura del borde submamario

  • Grado 2: CPA debajo del borde submamario viendo hacia el frente

  • Grado 3: CPA muy debajo del borde submamario viendo hacia abajo.

Pseudotosis: se refiere a que una parte importante de la glándula mamaria se encuentra por debajo del pliegue inframamario aunque la posición del CPA sea anatómicamente correcta.

Mastopexia: elevación de la mama para restaurar la posición del CPA en relación con el borde submamario.
Lipodistrofia: se refiere a los depósitos de grasa excesivos en distintas zonas anatómicas, la cual se puede tratar mediante liposucción, lipectomía, técnica tumescente.

Cirugía post-bariátrica

  • Braquiplastia: escisión de la parte interna del brazo

  • Elevación del muslo: escisión de la parte interna

  • Paniculectomía: amputación de abdomen cuando presenta un delantal abdominal.


El envejecimiento facial se debe a tres mecanismos:

  • Lesión actínica: alteraciones en la piel debido a rayos ultravioleta y tabaco. Ejemplos: discromía (aspecto moteado de la piel), lentigos y telangiectasias. Tratamiento: hidratación cutánea, utilizar filtros solares.

  • Actividad muscular dinámica (arrugas), pueden tratarse con toxina botulínica, que paraliza temporalmente el músculo mimético subyacente, método conocido como quimiodenervación, el cual debe colocarse casa 4 meses.

  • Cambios gravitacionales: se asocia al descenso de la grasa facial, ptosis de las cejas. La blefaroplastia se utiliza para quitar el exceso de piel y grasa aislados en el parpado superior o inferior.


Rinoplastia: cirugía para corregir deformidades nasales

  • Técnica abierta: incisión transcolumenar para moldeado del cartílago alar de la nariz y cirugía de tabique.

  • Técnica cerrada: incisiones intranasales para correcciones pequeñas.

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