La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica




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-Charles van Ripper:


A las causas mencionadas suma una interpretación orgánica sugiriendo la existencia de una alteración cerebral de la sincronía en la programación de los movimientos musculares requeridos para la expresión oral.

Las conclusiones terapéuticas de estas teorías pueden resumirse en la frase “evitar evitar”, o “el tartamudeo fluido: tartamudear todo lo que se quiera”.
SÍNTESIS E INTEGRACIÓN

Junto a las examinadas existen variantes incontables de matrices conceptuales pero al cabo encontramos algunos criterios que ningún investigador desecha:

  1. La anatomía: Dado el estado actual de los conocimientos foniátricos no existe lugar alguno para la hipótesis de la etiología de la tartamudez a causa de lesiones anatómicas de la boca, lengua o paladar.

  2. La herencia: Es jerarquizada por todas las escuelas aceptándose el criterio general de una herencia predisponente sobre la que actuarían otros factores.

  3. El sexo: Predominio masculino, tres a cuatro varones por cada mujer, sin que se haya encontrado una explicación clara. Podría atribuirse al hecho de que las niñas adquieren antes y mejor los conocimientos relativos al lenguaje.

  4. Los medicamentos: No existen drogas específicas y resultados eficaces estadísticamente convalidados. Sí se reconoce que estos medicamentos pueden mejorar la ansiedad o depresión concomitante.

  5. Las técnicas de relajación: Útiles en el reemplazo de los medicamentos y partícipes de técnicas terapéuticas.

  6. Los shocks psíquicos, su incidencia: Aunque no están fehacientemente probados en el desencadenamiento de la sintomatología de su mayor manifestación y aún su incidencia positiva, son tomados en cuenta por su hasta ahora no negada posibilidad de acción.

  7. Diagnóstico precoz y tratamiento: Ante la existencia de vacilación no se propone la inmediatez de un tratamiento. El mismo diagnóstico de tartamudez es asumido con cautela para evitar rótulos y señalamientos capaces de cristalizar el trastorno. La tarea inicial debe orientar al grupo familiar y educadores para lograr que dejen de prestar atención a los fallos verbales.

  8. Misceláneas: Coinciden en la cantidad de resistencia y frecuencia del abandono de los tratamientos. Las mismas podrían reducirse logrando algún éxito inicial o la evitación de incursiones directas sobre el síntoma, intentando el desarrollo de una transferencia positiva. Asimismo se coincide en la dificultad de trasladar los logros terapéuticos al mundo exterior.

  9. Nosografía: La tartamudez es diferenciada por el conjunto de los autores como tónica o clónica.

Métodos de abordaje: Son agrupados en cuatro grandes campos de acción: técnicas ortofónicas, psicomotrices, psicoterápicas y tratamientos medicamentosos. Algunas escuelas se ajustan estrictamente a cada uno de estos grupos pero en general todas ellas son reconocidas. La razón de la aceptación generalizada es que la tartamudez es un síndrome de origen multifactorial y a pesar de la orientación de escuela la integración es tolerada.
TARTAMUDEZ EN LA INFANCIA: EVALUACION ESTADISTICA

A partir de la posición teórica que considera a la disfemia como un trastorno psicosomático, más específicamente neuropsicológico, con injerencia de perturbaciones fonoarticulatorias neurovegetativas y afectivo-emocionales; se diseñó un modelo de investigación y prevención centrado en el protagonismo que otorgamos al fenómeno vincular a fin de controlar la variable emocional no sólo como consecuencia sino por su incidencia etiológica en la aparición o desarrollo del síndrome. La población sobre la cual se ejecutó este programa y muestreo estadístico de los resultados, comprendió el área educacional de las escuelas públicas, desde el pre-escolar hasta el séptimo grado inclusive, de los Partidos de Morón, Hurlingham e Ituzaingo durante el transcurso del año 1987.

El diseño incluyó como resorte fundamental informar al derivante la hipótesis de trabajo con conceptos claros y consistentes, reviendo en lo posible la frecuente situación de niños tartamudos con historias de tratamientos ortofónicos sin resultados positivos y aún con agravamiento sintomático. El registro estadístico de las historias clínicas de nuestro servicio indicaron que el 70% de los niños fueron derivados en primer término a fonoaudiología. El cuadro esquemático de los momentos de exteriorización del síntoma que se expone a continuación está en relación directa con el perjuicio de una derivación temprana al ortofonista.

PERÍODO EDAD DE APARICIÓN ETAPA EVOLUTIVA

I 18 meses hasta tres años Primera infancia

Comienzo del habla
II 6 años Segunda infancia

Ingreso a la escuela
III 12 años - 14 años Pubertad

Ingreso al pensamiento

Formal
IV Después de los 14 años Tartamudez tardía


Los mayores riesgos de un abordaje inadecuado se presentan durante el primer período de acuerdo a lo visto con Johnson, donde el cuadro psicogénico es el preponderante. Durante esta época predominan los fenómenos englobados en lo que se denomina tartamudez primaria, repeticiones, bloqueos y/o prolongación de sílabas o palabras como dificultades fonoarticulatorias más evidentes. La tartamudez secundaria en la que se suman tics, sincinesias, etc. es rara durante el primer período, generalmente aparece cuando más se le llama la atención sobre su disfluencia.

Como se ha visto más arriba, cuando un niño de muy corta edad está comenzando a adquirir los recursos necesarios para hablar suele cometer errores consistentes en intentos infructuosos, vacilaciones o repetición de sonidos o palabras. La criatura que incurre en ello generalmente no advierte que se trata de algo fuera de lo común y por cierto no tiene conciencia de que carece de fluidez al hablar. La mayoría de los niños de su edad con los que se comunica asumen una conducta similar en lo que a lenguaje oral se refiere. Se debe, por lo tanto, poner énfasis al afirmar que para la primera infancia ese tipo de habla es perfectamente normal. Es lo que Johnson considerara como una disritmia fisiológica del habla, un habla no fluente para la cual creó el término disfluencia.

En esta primera etapa no es bueno intentar la cura a través de un método ortofónico ni abordajes psicoterapéuticos directos. La tarea es encauzar a los consultantes hacia la comprensión del problema, instruyéndolos en las actitudes de orden ambiental que obrarán positivamente sobre el niño y que en modo alguno están dirigidas hacia las dificultades articulatorias de la palabra; dejando en suspenso toda otra intervención activa según la evolución posterior del caso.

En este marco se comprende la trascendencia de una derivación adecuada. Dado que el médico pediatra habitualmente es el primer consultado, de él depende el futuro del niño disfluente. Su responsabilidad abarca no sólo el dónde derivar sino cuándo hacerlo, a partir del conocimiento de la manifestación y evolución del síntoma.

BIBLIOGRAFÍA

De Quirós,J.-Cowes,L.-Schrager,O : Tratamiento de las tartamudeces. Centro médico

de investigaciones Foniátricas y audiológicas. 1979.
Dinville,C. : La tartamudez, sintomatología y tratamiento. Ed. Masson. Barcelona. 1982
Fenichel,O. : Teoría psicoanalítica de la neurosis. Paidós. Buenos Aires. 1982.
Fiedler,P.- Standop,R. : La tartamudez. Herder. Barcelona. 1984.
Freud,S. : La dinámica de la transferencia. OC.
Irwin,A. : El tartamudeo, como vencerlo. Grijalbo. Buenos Aires. 1983.
Mazzocco,L. : "La tartamudez en la infancia". Fonoaudiológicas (ASALFA) Tomo 37,

N.3. Buenos Aires. 1991.
_ : "¿Fonoaudiología o psicoterapia?". Revista del Colegio de Psicólogos. D.XIV. Año 2. N.3. 1993.
Pichon,E. - Borel-Maisonny,S. : La tartamudez, naturaleza y tratamiento. Ed. Toray

Masson. Barcelona. 1979.

PSIQUIATRÍA Y LENGUAJE
La naturaleza simbólica del lenguaje supone que el habla se adecua al pensamiento antes que a otra esfera del sujeto, sirviendo a la transmisión de la información decodificada del pensamiento acerca de cualquier cosa, así como de los sentimientos a través de su decodificación por el pensamiento; pero además el habla se manifiesta fenoménicamente como síntoma y señal, expresando el estado de ánimo del que habla de una manera directa sin mediación del pensamiento. En consecuencia la palabra hablada está sujeta a la vez al código y al cuerpo.

En lo que atañe al cuerpo, la psiquiatría y la neurología estudian las alteraciones que influyen en la adquisición y utilización del lenguaje: trastornos genéticos, evolutivos, disfunciones y lesiones cerebrales, etc. Un gran capítulo además, lo constituyen las perturbaciones de la enunciación. Aquí el lenguaje se manifiesta perturbado en la expresión de cuestiones relativas a la percepción y comportamiento del sujeto respecto a sí mismo, al mundo y al prójimo.

En tanto se esclarezcan estos trastornos, los mismos son vinculados con la región hipotética de la mente, ubicada provisionalmente entre la materia orgánica y el psiquismo.29

Al enfrentar este capítulo le corresponde al investigador reconsiderar algunas cuestiones previas.


  • Si bien, en una primera aproximación, el habla representa la manifestación externa del pensamiento, por su implicancia al cuerpo podría ser consecuencia de otras acciones distintas al pensar.

  • Al hablar, al desarrollo de una actitud indiscutiblemente verbal se le superpone el sentido de un comportamiento.

  • Es de suponer que otros sistemas distintos al lingüístico asignen estructuras y significados propios a las expresiones, con las consiguientes alteraciones sintácticas, semánticas y pragmáticas.

  • Todo hablante es un intérprete del discurso de otro, pudiendo rebasar la interpretación pragmática los marcos institucionales del uso y la intención lingüística.

  • Si bien el lenguaje es normalmente usado con fines comunicativos o instrumentales, con esto no se delimita su único sentido.

  • Aunque el individuo esté programado genéticamente para la emisión verbal y alcanzar, a través de la realización acústica, su conexión con el medio; factores de otra índole ocasionalmente interfieren en el desarrollo de esas potencialidades.

  • El estudio biológico de las funciones de los procesos del lenguaje no es isomórfico a la investigación abstracta de sus contenidos.

  • No es la misma cosa la gramática del lingüista que explicita reglas y principios de un hablante–oyente ideal, que la gramática conformada en la mente del sujeto.

  • En los estratos profundos del individuo existen representaciones y formas de actividad que emergen según reglas de externalización peculiares y se hacen explícitas en formaciones lingüísticas que van desde los lapsus linguae hasta las creaciones artística.


ANÁLISIS FORMAL DE LOS ASPECTOS VERBALES

Hasta 1960, la investigación de los trastornos del lenguaje en psicopatología resultaba totalmente insatisfactoria desde el punto de vista psicolingüístico. En general los clínicos caracterizaban el lenguaje de los psicóticos por algunos atributos reconocibles aunque no especificados o definidos, con un grado elevado de acuerdo entre ellos y generalmente referidos en la apreciación del grado de comunicabilidad, inteligibilidad y la calidad del discurso en cuanto a lo concreto y abstracto del mismo. Con el tiempo fueron surgiendo estudios e hipótesis basados en la consideración de aspectos tales como la formación de conceptos, juicios y razonamientos desde un punto de vista estrictamente formal. Se preocuparon por registrar la frecuencia en el uso de determinadas palabras y la relación entre términos y significados, así como el de las funciones gramaticales y el porcentaje relativo entre ellas.

Las características temáticas también fueron observadas estableciéndose:


  1. cocientes entre las expresiones de malestar y alivio,

  2. frecuencia de referencias al “yo”,

  3. uso de rótulos legales, políticos, religiosas y científicos,

  4. articulación a distancia de micro secuencias portadoras de significado pese a la desestructuración sintáctica,

  5. presencia de enlaces no explícitos que sostienen la coherencia del discurso,

  6. etc.


SEMIOLOGÍA DEL LENGUAJE PSICÓTICO

La conducta general del paciente es el objeto de observación inicial en todo examen psiquiátrico, de ello dependerá la metodología que seguirá el especialista en tanto se encuentre frente a un sujeto que no coopera o estuporoso o ante una persona que habla y le posibilita a través de la comunicación continuar su estudio.

Más allá de la información que brinda la anamnesis, el lenguaje de su paciente le brindará un caudal de elementos para el diagnóstico discriminado:


  • si habla espontáneamente o sólo responde,

  • si dice mucho o poco,

  • lento o rápido,

  • dubitativo o aseverativo,

  • de acuerdo con lo interrogado por el profesional o sin relación con ello.


El discurso del paciente puede ser:


  • coherente o incoherente,

  • presentar interrupciones, silencios súbitos, cambios inopinados,

  • tener una sintaxis extraña,

  • presentar contenidos fóbicos, obsesivos, delirantes.



Importará también lo gestual, la observación de tics y manierismos, así como la concordancia afectiva con lo que se está expresando.

El paciente no cooperativo, negativista o estuporoso obliga, tras una atenta inspección de actitudes, posturas, conductas, expresión facial y mirada, a una intervención activa con el objeto de explorar reacciones físicas y emocionales. Puede que se perciba un esfuerzo por hablar, algún movimiento de los labios o de la cabeza, cuchicheos o pronunciación de palabras o frases aisladas. De ofrecerle papel y lápiz no será infrecuente que escriba o grafique. A continuación se expone una tabla semiológica del lenguaje psicótico:



  1. Pobreza del discurso en términos cuantitativos y cualitativos.

1. Respuestas breves, concretas. 2. Falta de elaboración. 3. Pobreza de contenidos.

4.Discurso vago. 5. Respuestas lacónicas. 6. Repetición monótona.

7. Vacuidad de ideas. 8. Bradilalia.


  1. Discurso enfático, pedante, pomposo.

1. Palabras multisilábicas. 2. Rebuscamiento.

3. Fórmulas de cortesía extremadas. 4. Rigidez.


  1. Exceso de locuacidad.

1. Énfasis, enunciado altisonante. 2. Taquilalia. 3. Juegos de palabras.

4. Rápida asociación 5. Disminución de la selección de ideas.

6. Fuga de ideas. 7. Logorrea.


  1. Contenidos patológicos del discurso.

1. Fobema. 2. Anankema. 3. Coprolalia. 4. Pseudologuema

5. Ilusema. 6. Alucinema. 7. Delirema. 8. Microrrelatos: leyenda, gesta, enigma, sentencia, memorable, cuento, chiste.


  1. Modalidad de tipo negativista, narcisita o autista.

1. Discurso autorreferencial 2. Monólogo.

3. Musitaciones. 4. Mutismo.


  1. Trastorno del curso del pensamiento.

1. Discurso circunstancial, indirecto, farragoso 2. Descarrilamiento.

3. Bloqueo. 4. Discurso tangencial. 5. Discurso divergente.

6. Pérdida del objetivo. 7. Olvido del tema.


  1. Incomprensibilidad lógica y/o semántica del discurso.

1. Metónimos 2. Neologismos 3. Glosolalia

4. Logoclonía 5. Ilogismo 6. Interpenetración

7. Logátomo. 8. Aliteración. 9. Sobreinclusión.

10. Asonancia. 11. Esquizofasia. 12. Verbigeración.

13. Pararrespuestas. 14. Elaboración asindéntica

15. Fragmentación. 16. Glosomanía semántica.

17. Glosomanía formal. 18. Incoherencia. 19. Jergonofasia.


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