La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica




descargar 1.23 Mb.
títuloLa propuesta de una fonoaudiología psicodinámica
página4/23
fecha de publicación04.02.2016
tamaño1.23 Mb.
tipoDocumentos
b.se-todo.com > Documentos > Documentos
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

TRASTORNOS CONVERSIVOS3
Basta un rápido repaso de las afecciones fonoaudiológicas para observar el apreciable grado de incidencia psicopatológica en su producción: afonías, disfonías, rinolalias histéricas o psicogenéticas, trac vocal, fonofobias, disfonías espásticas y obsesivas, sordera psicógena, pseudo Meniere, bolo histérico, etc. La mayor parte de estos trastornos puede incluirse en la categoría de trastornos somatomorfos con la cual la DSM IV (IV Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales) designa los síntomas psíquicos que sugieren desórdenes físicos sin base anatómica y fisiológica demostrable, con una fuerte presunción de estar relacionados con factores o conflictos psicológicos pero por fuera del control voluntario del sujeto. Según esta clasificación, la conversión, es una subclase de los trastornos de somatización cuando éstos son de carácter pseudoneurológico -alteraciones de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, visión borrosa o doble, convulsiones, desmayos, síntomas disociativos como amnesia. Por otra parte el trastorno conversivo aparece también incluido en el mismo capítulo de trastornos somatomorfos en forma independiente.

En rigor, “conversión” es una expresión metafórica que significa un pasaje de lo psíquico a lo físico y entraña la hiperexpresividad somática de ideas, imágenes o afectos. Su diagnóstico implica para el profesional:

a) Comprometerse a desechar en la interpretación del síndrome o síntoma físico la presencia de una enfermedad médica general, los efectos directos de una sustancia o un comportamiento culturalmente normal;

b) presuponer la simulación de una enfermedad aunque el paciente no actúe intencionalmente y esté autoconvencido del origen orgánico de su afección;

c) atribuir el desplazamiento de la atención sobre sus síntomas - ya sea como malestar clínicamente significativo o deterioro social y laboral- a un propósito de rehuir la toma de

conciencia de un conflicto subyacente.

d) y al fin, descontextuar el proceso conversivo de la neurosis histérica, ya que en el concepto moderno no es sinónimo ni patognomónico de ella.

Los seres humanos pueden comunicar sus sentimientos e ideas a otros y a sí mismos de modos muy variados, utilizando ya sea el lenguaje común ordinario, signos, sueños, símbolos particulares autísticos, y aún estas reacciones somáticas conversivas que operan como un código analógico. En este último sentido el cuerpo sirve a la escenificación de un mensaje. El cuerpo fenoménico está incluido en el complejo representativo de la sexualidad y de la agresividad, que son dimensiones de las motivaciones instintivas; responde también al sentido de dirección de estas pulsiones, ya sea hacia los otros (relación objetal) o hacia sí mismo (introversión narcisista). De acuerdo a estas posibilidades el cuerpo aparecerá dramatizando el goce, el daño, su desvalorización o su engreimiento; todo esto en función de articulaciones ambientales, comunicativas, personales o consigo mismo; traduciendo en última instancia su estar afectado por una situación estresante o conflictiva.

El sistema fonoaudiológico se presta de una manera privilegiada para la dramatización de estos vínculos. Sabemos que la voz revela aspectos de la personalidad de los individuos normales; los cambios de las distintas características de la voz, aunque no conduzcan directamente al diagnóstico, son por sí mismos reveladores de estados emocionales, estrés ambiental o trastornos psicopatológicos.

Por otra parte, si bien los desórdenes psicógenos de la voz incluyen mutismo, afonía, disfonía en ausencia de patología laríngea, o de existir, insuficiente para justificar la intensidad del síntoma, no están libres de otros componentes somáticos y funcionales que complican el diagnóstico y la elección del tratamiento. La tensión debida al estrés se manifiesta en la hipercontracción de la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe; si se combina con abuso vocal se sumarán reacciones inflamatorias y tisulares reactivas que pueden conducir a la formación de nódulos y úlceras de contacto fijando las disfonías más allá de las razones emocionales. Los factores de la edad, sexo, ocupación y preexistencia de trastornos foniátricos pesan en la frecuencia y desarrollo de los trastornos conversivos por las distintas modalidades del uso y abuso vocal que predisponen al órgano a ser elegido en la manifestación sintomática. De la misma manera en lo referente a los hábitos como el tabaco, alcohol o la permanencia en ambientes contaminados. Quiere decir que frente a un paciente foniátrico sometido a tensiones inter o intrapersonales y estrés ambiental, la aparición y desarrollo de su trastorno conversivo dependerá frecuentemente de la fragilidad, importancia y modalidad que asume la expresión oral en su existencia. Esto le da, por otro lado, un margen mayor de operatividad al foniatra que encuentra razones objetivas de intervención. Lo que no debe perder de vista es que la formación del síntoma está ligada fundamentalmente a la acción inconsciente defensiva y que las actitudes terapéuticas habituales, como la de mantener reposo vocal, pueden ser perjudiciales para el sujeto en razón de su alta sugestionabilidad, reforzamiento de los beneficios primarios y secundarios o por motivos funcionales en tanto incremento de la hipotonía de las cuerdas vocales. A la mejor comprensión de este tipo particular de paciente dedicamos las páginas siguientes.
CONCEPTO FREUDIANO DE CONVERSION

Surge tempranamente en su obra, definiéndolo como el proceso histérico por el cual “la representación intolerable queda hecha inofensiva por la transformación de su magnitud de estímulo en excitación somática” (1894, “Las psiconeurosis de defensa”).

De acuerdo al concepto económico de la teoría freudiana, la carga de un suceso traumático no elaborado puede desprenderse de su imagen intrapsíquica pero no desaparecer, quedándole el recurso de desplazarse a lo somático generando un síntoma alejado de la representación intolerable. Inmediatamente señala una segunda característica de la conversión por la cual el suceso traumático que se intenta desconocer persiste en lo somático bajo la forma de la simbolización: “el yo... carga con el símbolo mnémico, que en calidad de inervación motora insoluble o de sensación alucinatoria de continuo retorno, habita como un parásito en la conciencia y perdura hasta que tiene lugar una conversión opuesta”. Esta última transformación, “la conversión opuesta”, corresponde al momento terapéutico por el cual el paciente alcanza la interpretación del síntoma y hace consciente el trauma reprimido retornando la carga a la representación y logrando su descarga por las vías adecuadas. A través de esta abreacción desaparece el síntoma.

Su teoría sobre la conversión puede esquematizarse de la siguiente manera:
1- VALOR DETERMINANTE DEL FACTOR ACCIDENTAL COMO TRAUMA CAUSAL

“Llamamos trauma a una experiencia vivida que aporta, en poco tiempo, un aumento tan grande de excitación a la vida psíquica, que fracasa su liquidación o elaboración por los medios normales habituales, lo que inevitablemente da lugar a trastornos duraderos en el funcionamiento energético”.

La conexión de los síntomas con esa experiencia a veces resulta evidente, pero la mayor parte de los casos ofrece dificultades a la investigación clínica, ya sea por no sospechar el paciente su importancia etiológica, o por una natural reticencia a rememorar tales hechos desagradables o porque realmente los ha olvidado.

Cualquier suceso que provoque los efectos penosos de miedo, angustia, vergüenza o dolor psíquico puede actuar traumáticamente y promover la aparición del síntoma. Pero también éste puede originarse por una acumulación de traumas parciales o sucesos sin apariencia motivante que en su oportunidad fueron enfatizados por alguna razón interna.
2- MECANISMOS NORMALES PARA ANULAR LOS EFECTOS DE UN TRAUMA PSIQUICO. DERIVACION ADECUADA:

a) Descarga por reacción:

Reacción enérgica al suceso estimulante.

Descarga por la palabra como subrogado del hecho.

Llanto.

b) Yuxtaposición del recuerdo del trauma a otros sucesos, quizá opuestos a él.

c) Por elaboración asociativa.
La descarga de excitación depende de la reacción del sujeto, ya sea a través de reflejos involuntarios o conductas dirigidas, lamentaciones o llanto, verbalizaciones y protestas. Si la reacción es inhibida o insuficiente, la carga es conservada en la psiquis. Todavía es posible anular sus efectos a posteriori por la yuxtaposición de experiencias positivas neutralizantes.
3- LA HIPOTESIS SOBRE UNA CONDICION PARTICULAR DEL PACIENTE HISTERICO:

Pierre Janet influyó en los trabajos de Josef Breuer con su teoría de que existe un rasgo primario en el histérico, responsable de la producción de síntomas: la disposición disociativa de su conciencia dependiente de una debilidad congénita para la síntesis psíquica. Tal característica facilitaría la persistencia y acción de las representaciones patógenas. A partir de esta concepción, Breuer postuló la existencia de estados oniriformes responsables de la disminución de la facultad asociativa. Bajo estos estados hipnoides las representaciones traumáticas se introducirían en la conciencia disociada ejerciendo su acción en la producción del cuadro.

Freud, a su vez, no conforme con esta interpretación, desarrolló la concepción de un conflicto dinámico de oposiciones entre los montantes de excitación de las representaciones traumáticas y el desarrollo de defensas.
4- DESARROLLO DEL CONCEPTO DE DEFENSA

La defensa dispone de la carga de la representación para utilizarla en la conformación del síntoma. En la histeria la representación intolerable queda hecha inofensiva por la transformación de su magnitud de estímulo en inervación somática. Este es el beneficio primario del síntoma, huida en la enfermedad. Al situar en primer plano esta noción de defensa que habría de hacer extensiva a otras neurosis y a la psicosis, Freud se distanciaba de sus contemporáneos.
5- INEFICIENCIA DEL DESGASTE POR OLVIDO

Aquellos sucesos que por su intensidad o insuficiente reacción, llegaron a constituirse en causas de fenómenos histéricos, se conservan psíquicamente a pesar de su aparente olvido o de la represión que sobre ellos se ejerce, y aún despojados de su carga afectiva desplazada y transformada en inervación somática. La represión o la reticencia dificultan la posibilidad de una elaboración posterior, la que requiere para la resolución traumática, la reaparición del recuerdo del suceso y el retorno de la carga como afecto sobre el mismo.
6- CONDICIONES CAUSALES PARA LA CONVERSION

a) Fuerza traumática suficiente

b) Adecuación determinante

c) Conexiones auxiliares.
Desde la concepción de Breuer, asimilada por Freud, los síntomas de la histeria nos revelan de un modo aproximadamente análogo la génesis de la enfermedad. Se ha visto que su determinación deriva de ciertos sucesos de efecto traumático, en asociación comprensible con una configuración simbólica: memoria codificada de ellos. Para que esto ocurra el trauma habrá encontrado en el órgano la plasticidad suficiente para su inscripción.

Freud llevó más lejos la comprensión de la causación del síntoma, a través de concatenaciones asociativas que lo convencieron de que ningún síntoma histérico podía surgir de un solo suceso real. Se internó por este camino en el terreno de la vida sexual de la historia lejana del sujeto.
7- TIPOS DE CONVERSION

a) Total

b) Parcial
Según el porcentaje de la intensidad traumática que haya sido desplazado, lo que está conectado con la persistencia o no de angustia en el sujeto. Si la carga fue puesta en su totalidad en el plano somático el sujeto se manifestará indiferente con respecto al plano psicológico y estará libre de angustia. Esta situación está relacionada con lo que Charcot bautizó como “la belle indifference des hystèriques”, por la cual los mismos síntomas son vividos sin angustia.
8- ELECCION DEL ORGANO

a) Conversión simbolizante

b) Simbolización mnemónica

c) Conexión por facilitación o complacencia somática.
Unas veces el órgano se presta a expresar como una forma de lenguaje el contenido del conflicto inconsciente; otras, retrotrae a una escena antigua como sí el síntoma la repitiese. Por último se da el caso donde un trastorno previo real del órgano facilita la expresión del conflicto a su nivel.
9- RELACION DE LA CONVERSION CON LA IDENTIFICACION

Constituye un interés especial discernir en el síntoma las posibilidades de identificación del paciente con los sujetos vinculados a su conflictiva, ya sea: con un rival afortunado a quien se envidia por no poder ocupar su lugar, con un objeto amado, con otro con el cual no se tiene una vinculación auténtica pero que ofrece el modelo de conversión, con múltiples personas en forma simultánea, con uno mismo en una regresión a situaciones infantiles, y aún con manifestaciones deseadas o temidas.
10- LA EROGENEIDAD DEL CUERPO HUMANO

A los conceptos previos sobre la conversión, sumaremos ahora uno de carácter físico: la erogeneidad general del cuerpo humano, en virtud de la cual todo órgano y toda función tiene la posibilidad de expresar la excitación sexual.

Charcot llamaba zonas histerógenas a aquellas regiones del cuerpo asiento de fenómenos sensitivos especiales sobre las cuales la estimulación era capaz de desencadenar las manifestaciones sintomáticas de las histerias. Freud determinaría que responden a la excitación libidinal.

A partir del concepto de zona histerógena desarrollará el de zona erógena, mostrando que cualquier parte del cuerpo puede comportarse como tal respondiendo al desplazamiento de las carga del placer sexual, subrayando que este proceso de erogenización actúa especialmente en el histérico: “La importancia de las zonas erógenas como aparatos accesorios y subrogados de los genitales aparece en la histeria más claramente que en ninguna otra de las psiconeurosis”. Y más adelante: “Existen zonas erógenas predestinadas, como nos enseña el ejemplo del chupeteo; pero el mismo ejemplo nos demuestra también que cualquier otra región de la epidermis o de la mucosa puede servir de zona erógena, esto es, que posee a priori una determinada capacidad para serlo. Una capacidad de desplazamiento análoga reaparece después en la sintomatología de la histeria. En esta neurosis, la represión recae principalmente sobre las zonas genitales propiamente dichas y éstas transmiten su excitabilidad a las restantes zonas erógenas que en la vida adulta han pasado a segundo término y que ahora vuelven a comportarse como genitales. Pero además, como en la succión, toda otra parte del cuerpo puede llegar a adquirir igual excitación que los genitales y ser elevada a la categoría de zona erógena. Las zonas erógenas y las histerógenas muestran los mismo caracteres.”

Al prerrequisito de la conversión se agrega el prerrequisito psicológico de la introversión de la libido, que abandona los objetos sexuales externos reales sustituyéndolos por fantasías representativas de objetos infantiles, o dicho más simplemente, fantasías internas o intrapsíquicas. Objetos imaginarios que compensan de la frustración con la realidad y que pueden llevar al sujeto regresivamente a antiguas formaciones de deseo de su vida sexual infantil latente u olvidada.

Rescataremos un fragmento revelador: “La enferma comenzó sorprendiéndome al anunciarme que ella sabía ahora por qué razón los dolores comenzaban siempre por un punto determinado del muslo derecho y alcanzaban allí la máxima intensidad. Era precisamente allí donde, cada mañana, su padre apoyaba su pierna hinchada cuando ella le cambiaba los vendajes. Esto le había ocurrido por lo menos un centenar de veces y, cosa notable, hasta este momento no había pensado en tal relación; de este modo la paciente me ofreció la explicación de la formación de una zona histerógena atípica.” Freud, accede, de esta manera, al descubrimiento de la conexión sexual superando la fijeza de las descripciones topográficas anteriores y gana el terreno donde florecería luego la hipótesis sexual de la neurosis, la sexualidad infantil, el complejo de Edipo, la introversión de la libido y el conflicto sustitutivo del deseo y la censura en el síntoma conversivo.
11- COMPLEJO DE EDIPO, MASTURBACION Y PREGENITALIDAD DE LOS SINTOMAS DE CONVERSION.

El descubrimiento de la sexualidad infantil y del complejo de Edipo brindó más profunda comprensión sobre los mecanismos y significados de los síntomas conversivos. Por lo pronto, el determinar la regresión y fijación del histérico a la etapa fálica con sus característicos objetos incestuosos de deseo. Toda sexualidad es para el histérico el amor edipiano de la infancia y el impulso que lo lleva a reprimirlo obra indefectiblemente sobre la sexualidad. Su libido introvertida y en función inconsciente de aquellos deseos, suspende la acción aloplásticas: sus posibilidades de actuar gratificatoriamente con los objetos de la realidad. Se emprende, en cambio, una perjudicial autoplastia sobre las funciones fisiológicas, materializando las fantasías en los trastornos sintomáticos, un modo de acción a la larga que pasa inadvertido para el observador y para el propio paciente. En una atenta lectura se descubrirá que tales síntomas representan expresiones deformadas del complejo de Edipo y sus derivados, incluyendo expresiones masturbatorias y orgásmicas como regresiones libidinosas más profundas. Pero la anticipación de las acciones represoras en la constitución del síntoma impide la gratificación sustitutiva y produce en cambio un verdadero sufrimiento.

DISCUSIÓN

Desde la teoría freudiana el complejo de Edipo sería la estructura básica de la histeria y la conversión el paradigma de la histeria del mismo nombre. Sin embargo, la existencia de cuadros conversivos en ausencia del típico patrón edípico, es decir producidos por conflictos diferentes al mismo, avalarían la existencia de síntomas conversivos en cuadros definidos pero no histéricos, como la esquizofrenia, la neurosis obsesiva y la paranoia.

Otras objeciones no se centran sólo en la relación obligada entre histeria y conversión sino que se hacen extensivas al concepto mismo de conversión ya que el enlace mente cuerpo se halla lejos de estar dilucidado.

Sabemos a partir de Freud de la eficacia simbólica para movilizar mecanismos cerebrales que ponen en marcha procesos somáticos, pero de este proceso sólo conocemos el eslabón inicial y el terminal. La idea central es la transmutación, el cambio de estado, el algo psíquico que se convierte en algo físico. Del conjunto del bagaje teórico freudiano se acepta casi sin confrontación, la concepción simbólica de la conversión: el síntoma somático es la expresión simbólica, debidamente disfrazada por los mecanismos de condensación y desplazamiento de ideas reprimidas. Esta particularidad -la de guardar una relación simbólica precisa con la historia del sujeto - es lo que distinguiría la conversión de otros procesos de formación de síntomas en los cuales también existe vinculación de lo psíquico con lo somático, tales las enfermedades llamadas psicosomáticas. Estas entidades se presentan más herméticas al intento de aislar un sentido simbólico específico y determinante.

Retomando la conversión, algunos autores se interrogan si es posible sostener siempre la presencia de una fantasía inconsciente que mantenga con el síntoma un enlace simbólico y en tal caso qué tipo de enlace se hallaría en juego. La respuesta a esta cuestión no sólo encuadra y orienta la labor del psicoterapeuta sino también de otras especialidades médicas y paramédicas, como el caso de la Fonoaudiología, ya que significa la necesidad de una intervención que aunque no pretenda ser interpretativa, sirva al abordaje y a la terapéutica. Por último, si la alteración psicogénica fuera por otros motivos distintos a los de base sexual, se estaría ante la situación de ampliar el campo interpretativo y operacional. Modificación conceptual que adquiere relevancia cuando el sujeto es un niño, ya que permite encuadrar los síntomas en mecanismos más próximos al “aprendizaje” que a fenómenos simbólicos profundos. La clínica demuestra que frecuentemente el niño utiliza síntomas físicos como recurso eficaz para contener y controlar dificultades interpersonales familiares sin más motivaciones que el deseo de llamar la atención afectiva.

Estos dilemas epistemológicos se prolongan en la consideración del beneficio primario y secundario del síntoma. Habría acuerdo que el beneficio secundario corresponde a las ventajas obtenidas en el orden narcisista; es el caso del niño que sufre alteraciones nerviosas para evitarse otras ansiedades, como las que le producirían las discusiones de sus padres. Ahora bien, el interrogante continúa del siguiente modo: ¿Una motivación narcisista, es siempre secundaria y posterior a otra de carácter sexual (beneficio primario) o puede tener autonomía y concebirse como motivo suficiente para desencadenar una conversión? Esta es la posición adoptada por la Asociación Psiquiátrica Americana para la elaboración del DSM al establecer el beneficio secundario como uno de los dos motivos posibles en la producción de un síntoma conversivo. No debería sorprendernos; el mismo Freud, que concibió la coexistencia de mecanismos intrasubjetivos (beneficios primarios) e interpersonales (beneficios secundarios) en el seno de un mismo síntoma psíquico, dio una especial trascendencia a estos últimos según se desprende del caso Dora.

“Los motivos de la enfermedad comienzan ha actuar muchas veces ya en la infancia. La niña, ansiosa de cariño y que solo a disgusto comparte con sus hermanos la ternura de sus padres, observa que esta ternura se prodiga exclusivamente sobre ella cuando está enferma. Descubre así un medio de provocar el cariño de sus padres y se servirá de él en cuanto disponga del material psíquico necesario para producir una enfermedad”. (ST. Ed... Vol. VII. pág. 44

Si se elimina la imprescindible presencia del fantasma (simbolismo sexual) como condición única de producción de síntoma conversivo surgiría una real posibilidad de confusión con la enfermedad psicosomática, los límites parecerían desdibujarse especialmente para los síntomas que implican objetivamente algún grado de alteración orgánica, aunque dicha alteración pudiera ser considerada de carácter funcional y pasajero como son la frecuentes disfonía y la tos espasmódica en la clínica fonoaudiológica.

El DSM contempla y resuelve quizás pragmáticamente esta situación al introducir la categoría Trastornos Somatomorfos. Estos trastornos pueden comprometer cualquier aparato, reduciendo lo conversivo a las quejas que se refieren al sistema neurológico. A su vez, al describir la conversión, se aclara que el mecanismo productor puede ser tanto el beneficio primario, o sea una fantasía específica, o el beneficio secundario en forma independiente y exclusiva.

Desde una perspectiva psicodinámica o profunda, la propuesta de un distinto clivaje para una u otra condición - por un lado, sistema nervioso voluntario, motricidad y órganos de los sentidos para la conversión, y por el otro, el sistema nervioso autónomo endocrino e inmunológico para la enfermedad psicosomática - no resuelve el rol jugado por la anatomía y la fisiología imaginaria en el proceso de conversión, ya que si bien esta distinción acerca nuestro entendimiento a una más fácil comprensión de lo simbolizado por el sistema nervioso central sobre los órganos voluntarios, no alcanza para negar las posibilidades de una patoplastia semejante en las alteraciones de los órganos más profundos de la economía. La marcha, la palabra, los sentidos, expresan una gramática fantasmal de más fácil traducción que la patología de los órganos viscerales; parecería entonces que el sistema nervioso voluntario tiene mejor disponibilidad para la canalización de la defensa haciendo de los órganos por él inervados los más aptos para la configuración de contenidos representacionales y la expresión de deseos y temores. Sin embargo, a partir de estudios psicoanalíticos en pacientes psicosomáticos, diversos investigadores establecieron que sus síntomas eran tributarios de la expresión simbólica. La discusión acerca de, si los órganos vegetativos serían ajenos a la simbolización o de acceso improbable a la misma, no fue cerrada; persiste la cuestión de si el enfermar psicosomático elige su órgano no por el lenguaje o valor simbólico de éste, sino por una tendencia propia de las reacciones adaptativas del vegetativo o por ofrecer aquéllos afección previa o un punto de menor resistencia para las tensiones y el estrés. En tanto se esclarezcan definitivamente estas discusiones el terapeuta tendría que precaverse de no enrolarse de una manera exclusiva en las nuevas corrientes que implican el olvido de la comprensión psicodinámica de los trastornos conversivos y del lenguaje profundo de los órganos y aún del simple hecho de que cualquier síntoma somático sea cual fuese su etiología puede ser incorporado a una trama fantasmal.

BIBLIOGRAFIA

Aronson, A: Clinical voice disorders. Brian Decker. N.York. 1980.
Bleichmar, E.D.: El feminismo espontáneo de la histeria. Adotraf. Madrid. 1985.
Dagnostic and Statistical Manual of Mental Dissorders (DSM-IV)

American Psychiatric Association. Washington. 1994.
Fenichel, O.: Teoría psicoanalítica de las neurosis. Paidos. Bs.As. 1957.
Freud, S.: Obras Completas.
Kaplan - Saddock : Comprehensive text book of Psychiatry/V. Williams & Williams. 1989.

ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS EN

OTORRINOLARINGOLOGÍA
La medicina psicosomática no se circunscribe a la labor de algún creador o escuela sino que se desarrolla como consecuencia de evoluciones conceptuales y de replanteos al saber organicista. Sin embargo, pese a la diversidad de escuelas en los enfoques psicosomáticos, algunas temáticas se repiten de continuo y permiten reducir el número de la cuestiones a investigar:


  • Interrelaciones entre psique y soma.

  • Vínculo médico-enfermo.

  • El problema de la especificidad, expresado en la pregunta de “si existen realmente enfermedades psicosomáticas con correlaciones claramente tipificadas o tan sólo enfermos psicosomáticos.


Mientras tanto, por el camino de la simplificación el ingente esfuerzo de construcción de un enfoque psicosomático suele quedar reducido a la afirmación de que todo sistema afectado por la ansiedad se vería beneficiado con la disminución de la misma, para lo cual basta una recta y humanística actitud profesional y los recursos de la psicofarmacología.

Lo real es que el problema de la ansiedad y su abordaje es mucho más complejo e importante de lo que tales afirmaciones pretenden, a su vez que la ansiedad no constituye el exclusivo factor implicado en la configuración de padecimiento psicosomático.

A los efectos de conceptualizar la enfermedad psicosomática la vieja definición de James Halliday sigue teniendo validez:
Enfermedades psicosomáticas son aquellas afecciones orgánicas cuya naturaleza sólo puede ser cabalmente comprendida cuando se investigan los trastornos emocionales (hechos psicológicos) además de los trastornos físicos (hechos somáticos)”
La definición sugiere que habrá enfermedades más psicosomáticas que otras y que algunas afecciones no han de serlo porque no requieren para su estudio la consideración de factores psíquicos. Por lo tanto es válido considerar que entre las afecciones otorrinolaringológicas habrá algunas con mayores implicaciones psicológicas y susceptibles de tratamiento integral.

Los elementos que orientan al profesional en la elaboración del diagnóstico, pronóstico y tratamiento con criterio psicosomático, son obtenidos a partir, entre otros, de la consideración de los siguientes factores:


  • Si existe ansiedad o tensión en el paciente, ya que como se ha dicho se supone que la ansiedad excesiva es perjudicial y/o está directamente vinculada a la producción del trastorno.

  • Si presenta conflictos, definidos éstos como lucha entre sistemas no sólo productores de ansiedad sino también promotores de soluciones defensivas con significación patógena. A tal fin el investigador habrá reunido junto a los datos del presente vital del sujeto, información sobre experiencias infantiles de significación traumática o los múltiples sucesos que a lo largo de su vida pregonaron la personalidad.

  • Cuál es el tipo de defensas que el paciente utiliza, si tienen éxito contra la angustia o fracasan, si restablecen el equilibrio o paralizan la movilidad interna, si interfieren o dañan las restantes funciones del Yo.

  • A qué etapa evolutiva corresponden los conflictos según las características de los vínculos, elección de objetos y formas de gratificación persistentes con modalidad infantil, las zonas erógenas implicadas y los órganos y funciones conectados al trastorno.

  • El valor de expresión del órgano afectado, su dialecto peculiar y su posibilidad simbólica para la canalización de las tendencias profundas y la representación de los traumas y conflictos.

  • Las condiciones previas de los órganos.

  • Qué reflejos condicionados pudieron asociarse a hechos traumáticos para la formación de síntomas.

  • Si la afección surge de una situación de estrés y cuál ha sido la naturaleza e intensidad de las respuestas que configuran el síndrome general de adaptación.

  • La sensibilidad y vulnerabilidad relativa del sujeto y sus actitudes de dependencia - independencia.

  • Sus pautas particulares de reacción caracterológica y rasgos típicos.

  • La presencia o ausencia de agresividad en el sistema y en la producción del cuadro clínico.

  • La presencia o ausencia de depresión, así como su origen reactivo, neurótico o endógeno.

  • Cuáles fueron los factores precipitantes, no sólo del desencadenamiento, empeoramiento o recaída, sino también los hechos vinculados a las mejorías.

  • Si existen beneficios secundarios que pudieran explicar el mantenimiento de la sintomatología.

  • La tipología previa del sujeto y sus condiciones pre mórbidas. Sus aspectos constitucionales y genéticos. Su reacción a la enfermedad y las partes sanas de la personalidad puestas al servicio de la cura.

  • El nivel cultural, sus posibilidades yoicas, las características de su pensamiento y capacidades de adaptación y sublimación.

  • El tipo de relaciones objetales que mantiene y lo que es dable esperar en el curso de la terapia.

  • La fantasía de órgano, fenómenos de endoculturación, articulación psicosomática de la transferencia - contratransferencia.


Los autores y textos seleccionados a continuación ejemplifican clásicos cuestionamientos a la medicina organicista:
De “El hombre enfermo”4

Victor Von Weizsacker, Escuela de Heidelberg.
Una de sus características es tomar los casos clínicos individualmente rehuyendo la generalización. Siempre queda un margen de indeterminación y misterio, nunca se considera al paciente un ser enteramente dilucidado ni dilucidable. Su fórmula fundamental reza: nada orgánico carece de sentido; nada psíquico carece de cuerpo; y la pregunta por el ¿“por qué” la enfermedad ha aparecido en un momento temporal y no en otro? Abre el problema de la etiología más allá de la simple razón natural.
…”Acaban ustedes de escuchar la historia de este joven de 20 años en el que se ha desarrollado, en el curso de tres semanas , un cuadro patológico bien conocido, es decir, el de una angina que transcurre con fiebre y a la que sigue una nefritis. A una primera enfermedad le sucede una segunda…Fiebre inicial y modificaciones inflamatorias señalan una enfermedad infecciosa. Ahora bien, en la boca siempre se hallan presentes todos los posibles agentes microbianos, entre ellos los agentes piógenos. Y el problema, siempre irresoluto, sigue en pie: ¿por qué teniendo en la boca todos los agentes patógenos, precisamente contraemos una angina en un momento determinado?
De “Estrés vital y enfermedad orgánica”, por Harold G.Wolff.5
Entre las reacciones protectoras defensivas son notorias las que afectan la nariz y las vías aéreas. Se ha visto que como reacción a ataques o amenazas ciertos individuos ocluyen sus vías aéreas y limitan su ventilación por medio de vasodilatación, aumento de turgencia e hipersecreción mucosa, más la contracción de músculos lisos y esqueléticos. Estas modificaciones, en particular las de las vías respiratoria superiores producen diversos síntomas entre los que se destacan el dolor y la obstrucción. Esta última conduce con frecuencia a la aparición de infecciones secundarias, con la consiguiente prolongación de la afección. También estos individuos muestran una estructura de conducta y una actitud de no-participación en las relaciones interpersonales Se ha demostrado que las membranas mucosas que participan en las reacciones orgánicas humanas durante períodos de estrés y de conflictos emocionales pueden presentar congestión, isquemia, hemorragia, edema, modificaciones en la secreción, ulceraciones, reacción alterada de agentes químicos, secreción de componentes celulares, inflamación y disminución del umbral del dolor. Tales alteraciones pueden servir de base para lesiones tisulares subsecuentes, a veces irreversibles, con manifestaciones exteriores de enfermedad orgánica.
Resulta de interés destacar las palabras de la “Clase de despedida” del Doctor Florencio Escardó6, pionero en la introducción de conceptos psicosomáticos en la medicina argentina.
…”En aquel replanteo de 1943 comencé a ser un contemporáneo. Fue en esa época que comenzó a fermentar en mí una crisis que día a día se fue haciendo más profunda y cargándose cada vez de mayores potencialidades: la medicina tal cual la veía a mi alrededor se me tornó casi incomprensible, entendí en medio de agudas revisiones que yo no tenía mucho que ver con el caso clínico y con el niño singular que me querían mostrar en las clases. Los libros de pediatría, aún los más afamados, me parecieron de pronto chirriantes y obsoletos como los tranvías…Experimenté la dura soledad del heterodoxo que aún no ha edificado su propia ortodoxia y fui desembocando en la pediatría psicosomática o como se llame.

Frente a los planteos que surgían dentro de mí me encontré solo, inmensamente solo, las palabras solidarias venía de muy lejos y a menudo en idiomas extraños: Weizsacker, von Krehl, Flanders Dunbar, Carlos Alberto Seguín, Portmann, Mietscherlich, Gebser, Halliday, Spitz y sobre todo en claros mensajes Rof Carballo, grande noble y fuerte doctor. ¿Pero no serían fantasías? ¿No obraría yo por rebeldías temperamentales o reactivas?

Pasé días meditando, en un real estado segundo, en un verdadero transporte. Recuerdo algunos momentos de enajenación, por ejemplo cuando frente a la enfermedad se me reveló no la unidad causal de los síntomas sino la unidad estructural de ser humano: cuando percibí que no hay órganos más importantes que otros, cuando comprendí que la enfermedad es una forma de la vida y no un anticipo de la muerte y que lo que muestra la anatomía patológica no es nunca la causa sino el efecto del proceso mórbido. Tengo bien presente que cuando me dí cuenta de que arrancar una amígdala a un niño era exactamente arrancarle una parte del yo, estuve varias noches sin dormir.
TIPOLOGIA Y FONOAUDIOLOGIA

Son constitucionales las particularidades de cada persona atendiendo a sus rasgos de expresión morfológica (estructural), funcional (reactiva) y de conducta psíquica. Del genoma y la perístasis surge el fenotipo de los cuales se han diferenciado aquéllos con específica disposición morbosa. Los textos modernos han ido relegando el concepto de constitución ante el fecundo desarrollo de la genética. Estudios sobre las influencias hereditarias relacionan con lo genético el umbral del gusto, la agudeza y discriminación olfatoria y auditiva, la memoria musical y reacciones adaptativas como el equilibrio; asimismo la diátesis alérgica, exudativa, linfática, neuropática, de la labilidad neurovegetativa, abiotrófica, etc.

La cuestión fundamental estriba en la limitación terapéutica frente a lo genético y que en principio podría quedar resuelta por la formulación de la analítica existencial según la cual: “no importa lo que un hombre tenga o sea sino lo que haga con lo que tiene o es”. Tomando el ejemplo de la diátesis alérgica es adecuado pensar que la reactividad inmunológica puede ser accionada por factores distintos a un alérgeno, como si sobre un mismo gatillo pudieran disparar dedos diversos.

Ángel Garma registró las siguientes observaciones en su texto “El psicoanálisis”7.
Mediante tratamiento psíquico debidamente hechos se modifica la reacción alérgica de los enfermos y en algún caso hasta se consigue su negatividad. Este hecho, que puede asombrar, aún prescindiendo del asma, es una observación más frecuente de lo que parece a primera vista. Es lo que ocurre por ejemplo en niños neuróticos que en sus épocas de nerviosidad reaccionan con síntomas alérgicos, como reacciones en la piel, si llevan vestidura de lana y que se comportan normalmente en este sentido cuando normalizan su psiquismo.

El tratamiento mediante los alérgenos sólo puede dar resultados parciales. Buscando la curación es ante todo necesario modificar la personalidad del sujeto donde radica el eje del proceso patológico.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

similar:

La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica iconResumen : En lo que respecta a este eje temático nos pareció muy...

La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica iconAproximaciones metodológicas al diseño curricular hacia una propuesta integral

La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica iconLibros, revistas y videos entre la mitología y la reconstrucción:...

La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica iconDe acuerdo con la Contextualización anterior usted deberá efectuar...

La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica iconPrograma fonoaudiologia

La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica iconPrograma: fonoaudiologia

La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica iconPrograma: fonoaudiologia

La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica iconEl presente documento e instrumento Básico y directriz de nuestra...

La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica iconManual guias patologicas de fonoaudiologia

La propuesta de una fonoaudiología psicodinámica iconPrograma: bacteriologia, enfermeria, fisioterapia, fonoaudiologia,...




Todos los derechos reservados. Copyright © 2019
contactos
b.se-todo.com