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INTRODUCCIÓN

Este trabajo está desarrollado partiendo de la paciente que ingresó en el Hospital Universitario de Fuenlabrada. La paciente presentaba cáncer localizado en la cabeza del páncreas por lo que le realizaron una dudoedopancreatectomía cefálica con antrectomía para extirparlo. A raíz de esta operación la paciente ha ido padeciendo distintas complicaciones derivadas de la cirugía que se explicarán más tarde.
Se hace una presentación del caso, posteriormente se explica la localización anatómica y de las funciones del páncreas, se expone epidemiología del cáncer de páncreas en España, incidencia, tasa de supervivencia y tasa de mortalidad.

Se hace una descripción del cáncer de páncreas, en qué consiste, etiología, histología, prevención y detección, y tratamiento de este tumor.

La mejor opción de tratamiento para este tipo de cáncer es la duodenopancreatectomía cefálica la cuál también es llamada operación de Whipple. Esta intervención se explica detalladamente así como sus complicaciones y consecuencias a largo plazo ya que fue la opción de tratamiento elegida para tratar a esta paciente.
A continuación se enumeran las complicaciones que presentó tras la cirugía y las causas de ello, así como el tratamiento farmacológico que le fue establecido.

De forma ordenada por las necesidades establecidas por Virginia Henderson se incluyen la valoración, teniendo en cuenta qué habría que vigilar y las actividades a realizar correspondientes a esa necesidad durante un día de prácticas de forma razonada.
Por último se redactan unas conclusiones acerca del estado de la paciente, de las causas qué le han llevado a ello y de las intervenciones de enfermería que necesitó.
Como anexo se incluye un estudio realizado por la universidad John Hopkins en Estados Unidos a pacientes intervenidos de duodenopancreatectomía cefálica sobre su calidad de vida tras la operación.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 47 años que ingresó en el Hospital Universitario de Fuenlabrada el 16 de febrero para ser intervenida para seccionar el cáncer de páncreas que padecía.

Esta tumoración era de unos 3cm limitada a la cabeza del páncreas. Había infiltración perineural del plexo cefálico, con metástasis linfoganglionar en dos ganglios de la región prepilórica.
Como antecedentes personales previos al ingreso la paciente presentó pancreatitis en noviembre del año anterior. También presentaba hipertensión en tratamiento con amlodipino y micardis, dislipemia en tratamiento con zarator, EPOC en tratamiento con spiriva y gastritis crónica superficial asociada a Helicobacter Pylori.
Acudió a urgencias en enero ya que la paciente presentaba dolor abdominal, ictericia, heces acólicas, cansancio, malestar general y pérdida de peso, y tras ir en varias ocasiones a su médico de atención primaria, éste le derivó al hospital.

Le realizaron varias pruebas sin encontrar resultados, teniendo que mandarlos a analizar por otro hospital y el 4 de febrero le diagnosticaron la tumoración.
Le realizaron una duodenopancreatectomía cefálica con antrectomía por laparotomía el día 16 de febrero y la operación duró 4 horas. Realizaron una anastomosis pancreato-yeyunal termino-lateral, gastro-yeyunal termino-lateral y colédoco-yeyunal termino-lateral con tubo de T.

A consecuencia de la intervención la paciente desarrolló varias complicaciones tales como; ascitis quilosa, derrame pleural bilateral, atelectasia, insuficiencia suprarrenal y diabetes. Estas complicaciones supusieron una serie de cuidados de enfermería a realizar durante el turno, especificadas más adelante.

EL PÁNCREAS
Es importante conocer la localización y funciones del páncreas para entender posteriormente las complicaciones que se produjeron tras la operación.
El páncreas es una glándula localizada en la región superior y posterior izquierda del abdomen. Se encuentra por detrás del estómago y por delante de la columna vertebral, situándose en contacto directo con el duodeno y el hígado.

En este órgano se distinguen tres zonas, la cabeza, el cuerpo y la cola.

La localización del cáncer de la paciente es en la cabeza del páncreas. Ésta es la parte más gruesa, situada a la derecha, localizada por detrás del hígado y rodea parcialmente al duodeno.

El páncreas tiene dos funciones: exocrina, produce el jugo pancreático que ayuda a la digestión de los alimentos, y una función endocrina, que produce y secreta hormonas como la insulina, el glucagón y la somatostatina.




EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PÁNCREAS (1)
El cáncer de páncreas es una afección en la cual células cancerosas se forman en los tejidos del páncreas.

El tumor de páncreas no es un tumor muy frecuente, por lo que resulta interesante conocer la cantidad de nuevos casos que aparecen en España, la tasa de supervivencia y la tasa de mortalidad.

La incidencia del cáncer de páncreas en España es de 6,6 nuevos casos por 100000 habitantes/año en hombres y 3,9 nuevos casos en mujeres.

Anualmente se detectan aproximadamente unos 4000 casos, representando el 2,2% de los tumores masculinos y el 2,7% de los tumores femeninos (datos del 2002).



La supervivencia al cáncer de páncreas tras 5 años desde la detección es de 6,3% en mujeres y siendo en hombres del 5,1%.

La supervivencia media en Europa es inferior a la española.



La mortalidad en España por cáncer de páncreas es de alrededor de unas 4000 personas al año. Unas 2235 muertes en hombres y 2038 en mujeres.

En comparación con los demás cánceres que causan mortalidad en España:


ETIOLOGÍA
Se desconoce la causa que llevó a la aparición del cáncer de páncreas en la paciente. Lo que si se ha demostrado es que existen varios factores de riesgo que incrementan el riesgo de padecer cáncer de páncreas:

  • Tabaco: es el factor más importante. Los fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de páncreas. Al menos un 30% de los cánceres de páncreas son debidos al tabaco, existiendo una relación causal entre el número de cigarrillos y el riesgo a desarrollar este cáncer.

  • Edad: cuanto más avanzada mayor es el riesgo.

  • Sexo: los hombres poseen una tasa de cáncer pancreático mayor que las mujeres.

  • Raza: más frecuente en personas de raza negra que en individuos de raza blanca.

  • Dieta: una alimentación rica en carne y grasas de origen animal y pobre en frutas y verduras parece incrementar el riesgo de padecer este cáncer.

  • Factores ambientales: los trabajadores en contacto con petróleo y sus derivados, así como con pesticidas (DDT) y sustancias químicas como el HC y el formaldehído.

  • Factores genéticos: un 10% de estos tumores son debidos a factores hereditarios. El riesgo de desarrollar cáncer de páncreas está aumentado en algunas familias en las que existen antecedentes de este cáncer. Existen una serie de afecciones hereditarias que poseen un riesgo mayor para desarrollar el cáncer de páncreas:

  • Pancreatitis hereditaria.

  • Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1.

  • Cáncer de colon sin poliposis hereditario.

  • Síndrome de von Hippel-Lindau.

  • Ataxia-Telangiectasia.

  • Síndrome de melanoma de nevus atípico familiar.

  • Antecedentes de cirugía de estómago: las personas con exéresis total o parcial de estómago presentan un riesgo mayor de cáncer pancreático.

  • Enfermedades benignas: el padecimiento de algunas enfermedades benignas se asocia con un incremento en el riesgo de presentar cáncer pancreático:

    • La pancreatitis crónica o inflamación crónica del páncreas se asocia a un incremento del riesgo de tener este tumor.

    • La existencia de diabetes mellitus de larga evolución parece tener relación con el cáncer de páncreas, aunque no se ha podido establecer una relación concreta.

HISTOLOGÍA

El tumor presentado en la paciente era un adenocarcinoma localizado en la cabeza, en la porción exocrina. El 90% de los cánceres de páncreas que se detectan son adenocarcinomas que surgen del epitelio de los conductos excretores del páncreas. De ellos, un 70% se localizan en la cabeza del páncreas y un 10% son tumores de las glándulas endocrinas, sarcomas y linfomas.

PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
El cáncer de páncreas es difícil de detectar y diagnosticar temprano, no hay pruebas útiles para realizar una detección precoz.

En el caso de la paciente se tardó alrededor de 15 días hasta que se diagnóstico el cáncer, presentando meses previos al diagnóstico pancreatitis, haciendo pensar que ya entonces el tumor estaba presente.
Existen distintas razones que hacen que el cáncer de páncreas sea difícil de detectar:

  • No hay signos o síntomas perceptibles en las etapas tempranas del cáncer, el cáncer de páncreas suele ser una enfermedad silente.

  • Cuando están presentes los signos del cáncer son similares a los signos de otras muchas enfermedades, no tiene unos síntomas específicos.

  • El páncreas se encuentra oculto detrás de otros órganos, imposibilitando su palpación y el estudio radiológico directo.


Este tumor es bastante resistente a tratamientos no quirúrgicos, como la radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia. Siendo la resección quirúrgica la mejor opción para la curación.
DUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA
Tras la detección de los médicos del cáncer se decidió que el tratamiento curativo que se iba a realizar a la paciente fuera una duodenopancreatectomía cefálica, siendo esta intervención quirúrgica la más utilizada en este tipo de cánceres, en concreto en el cáncer de la cabeza de páncreas. Este tipo de operación también es llamada operación de Whipple.
Esta operación fue definida por primera vez en la década de 1930 por Allen Whipple, cirujano norteamericano, por lo que no es una intervención nueva y se conoce cuál es el procedimiento, cómo se debe actuar y las complicaciones que se derivan tras la operación.
Esta intervención consiste primero, en movilizar el duodeno realizando un clampado, se diseca el epiplon menor para exponer el colédoco, la arteria hepática, la arteria gastroduodenal y la vena porta.

Después se identifica la vena mesentérica superior en el borde inferior del páncreas, intentando pasar con el dedo desde la vena porta a la mesentérica superior por detrás del páncreas.

Una vez realizado esto, se procede a la resección del páncreas a nivel del cuello por encima de la vena porta, parte de los ganglios linfáticos cercanos al páncreas, parte del conducto colédoco, la vesícula biliar y el duodeno se extirpan.

Se realiza una ligadura de la arteria gastroduodenal y de las pequeñas ramas mesentéricas y portales.

Dependiendo de la necesidad del paciente también se realiza una resección de una porción del estómago.

En el caso de nuestra paciente le han realizado también una antrectomía, es la extirpación del antro del estómago, la porción horizontal del estómago que precede al píloro, habiendo sido seccionado también ya que presentaba infiltraciones en los ganglios previos al píloro.

En otras ocasiones existe la posibilidad de realizar una operación Whipple conservando el píloro.
Una vez eliminadas estas estructuras se realizan distintas anastomosis, colédoco-yeyunal termino-lateral con tubo de T, pancreático-yeyunostomía termino-lateral y gastroyeyunostomía termino-lateral. Estas anastomosis fueron las que le realizaron a nuestra paciente.



Este tipo de operación también está indicada para otras patologías:

  • Cáncer de duodeno.

  • Colangiocarcinoma.

  • Cáncer de la ampolla de Vater.

  • Pancreatitis crónica.

  • Tumores benignos de la cabeza del páncreas.


Esta cirugía se realiza de forma abierta ya que existen evidencias que determinan que realizar una duodenopancreatectomía cefálica mediante laparoscopia no es recomendable.

En alrededor de un 40% de los casos en los que se ha intentado realizar la intervención vía laparoscópica se ha necesitado la conversión del procedimiento a una cirugía abierta. (3)

La duodenopancreatectomía cefálica practicada a nuestra paciente se la realizaron por laparotomía.
La tasa de morbilidad de la operación en la década de los 60 y 70 era muy alta.

En un periodo de 17 años, se han detectado reducciones graduales en la mortalidad y en las complicaciones.

Actualmente la tasa de mortalidad es menor del 5%. (2)
La supervivencia a la operación de Whipple para el cáncer de páncreas es de alrededor de un 20% a los 5 años tras la operación. (4)

Si los pacientes no tenían diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos el porcentaje de supervivencia puede ascender a un 40%. (4)
Diversos estudios avalan que para incrementar la tasa de supervivencia hasta en un 10% más es la adición al tratamiento de quimioterapia y radioterapia como tratamiento adyuvante, el cuál ha sido recomendado que siga nuestra paciente al alta.
COMPLICACIONES DE LA INTERVENCIÓN
La tasa de complicaciones derivadas del procedimiento sigue siendo alta, entre el 30% y el 60%. (3)

Existen múltiples complicaciones que pueden surgir tras la intervención quirúrgica:


FRECUENTES


NO FRECUENTES

Fístula pancreática

Fístula biliar

Vaciamiento gástrico retardado

Fístula duodenal

Absceso intraabdominal

Fístula gástrica

Hemorragia

Fallo orgánico de origen cardiaco

Infección de la herida

Pancreatitis

Diabetes

Complicaciones hepáticas

Insuficiencia pancreática exocrina

Complicaciones pulmonares, como derrame pleural




Complicaciones renales




Úlcera marginal


(Las complicaciones frecuentes son las que se ven en más del 10% de los casos).
Las 4 complicaciones más frecuentes derivadas de la operación son la fístula pancreática, la hemorragia, el vaciamiento gástrico retardado (gastroparesia) y los abscesos intraabdominales.
Fístula pancreática:

La fístula pancreática se define como el drenaje persistente de más de 50 ml/día de líquido rico en amilasa, concentraciones superiores de 5000UI o 1000U/l, después del séptimo día postoperatorio, manifestando la dehiscencia de la anastomosis pancreaticoyeyunal.

Los factores de riesgo que influyen para que se interrumpa la anastomosis produciendo la fístula son; la consistencia del parénquima pancreático, si es blando o intermedio presenta mayor riesgo, el diámetro del conducto de Wirsung (en caso de ser menor de 2 o 3 mm presenta también mayor riesgo) y de la glándula, el grado de función exocrina y la técnica utilizada para la anastomosis.

Tras la extirpación de la cabeza del páncreas el extremo se sutura en el intestino para que los jugos pancreáticos sigan fluyendo. El páncreas, al ser un órgano de textura muy suave, puede ocurrir que en algunos pacientes la línea de sutura no se cure bien pudiendo desarrollar la fuga del jugo pancreático, corriendo el riesgo de ruptura o interrupción de la anastomosis.

Es la segunda causa de mortalidad en la duodenopancreatectomía cefálica, su frecuencia oscila entre un 6% a un 25% de los pacientes. (3)

El tratamiento de la fístula pancreática es el mantenimiento de los drenajes colocados durante la cirugía y mediante un tratamiento conservador que consiste en la suspensión de la vía oral, administrando alimentación parenteral o enteral por vía yeyunal, y en ocasiones se emplea la administración de somastatina o octeotride (análogo de la somastatina) para la inhibición de la secreción pancreática.
Durante las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato los cirujanos establecieron este tratamiento conservador como prevención de las complicaciones que podían surgir, suspendiendo la vía oral. Le administraron nutrición parenteral, pasándole después nutrición enteral Novasource® por sonda nasoyeyunal pero la paciente no la toleró. Pasados 4 días fue suspendida esta nutrición por aumento del débito del drenaje en el lecho de la herida (500cc), pasando de nuevo a nutrición parenteral.
Hemorragia:

La incidencia de aparición de hemorragia oscila entre 2% al 18%. La tasa de mortalidad oscila entre el 15% al 58%, (3) por lo que es de suma de importancia vigilar que no se produzca, estando atentos de los signos que indiquen su aparición.

Se clasifica según el sitio de aparición del sangrado, pudiendo ser de origen gastrointestinal, produciéndose en la luz del tubo digestivo, o pudiendo ser el origen del sangrado en el sitio quirúrgico, el sangrado se produce dentro de la cavidad peritoneal.

También se puede clasificar según la temporalización, pudiendo ser postoperatorios inmediatos o alejados (después de los 5 a 7 días de la operación).

Cuando la hemorragia es temprana suele ser el origen el fallo de una ligadura vascular o en el sangrado en una zona de la anastomosis.

La mayoría de los casos de las hemorragias tempranas ocurren por sangrado de la línea de sutura gastroyeyunal, siendo menos frecuente el sangrado de otras de las anastomosis, y aún menos frecuente es la gastritis erosiva.

El tratamiento de estas hemorragias suele ser vía endoscópica, realizando hemostasia.

Las hemorragias tardías se deben a la erosión de alguno de los vasos regionales ligados por el líquido pancreático proveniente de una fuga de las anastomosis o puede ser la causa una pseudoaneurisma, siendo siempre sospechoso el sangrado de la anastomosis pancreaticoyeyunal.

Si en caso afirmativo de dehiscencia de la anastomosis pancreaticoyeyunal el tratamiento es completar la pancreatectomía y ligar los vasos implicados en la hemorragia o corregir la anastomosis.

Si la causa es la pseudoaneurisma el tratamiento terapéutico es la angiografía.
Para prevenir el sangrado tiene que haber una buena preparación en el preoperatorio, que la técnica quirúrgica sea meticulosa y que en el postoperatorio haya una estrecha vigilancia para detectar las complicaciones temprano.
Vaciamiento gástrico retardado:

También llamado gastroparesia. Es la primera causa de morbilidad relacionada con la intervención. La incidencia varía entre un 8% y un 45% de los pacientes sometidos a una duodenopancreatectomía (2), en otras referencias bibliográficas llega la incidencia a un 70% de los pacientes intervenidos. (3)

Hay una descompresión gástrica prolongada. Los síntomas que se producen son naúseas, vómitos, distensión abdominal, sensación de plenitud gástrica durante un periodo de tiempo prolongado y una pérdida de peso involuntaria.

Para prevenir esta complicación se ha de colocar una sonda nasogástrica o nasoyeyunal por un periodo de tiempo superior a 10 días en el postoperatorio.
En el primer día postoperatorio se le puso sonda nasoyeyunal como ya se explicó anteriormente pero por aparición de otra complicación se hubo de quitar la sonda.
El no haber mantenido la sonda nasoyeyunal no suponía correr mucho riesgo para la paciente ya que esta complicación no compromete la vida del paciente, pero en caso de padecerla alarga su estancia hospitalaria ya que la función del estómago vuelve a la normalidad en un periodo de 4 a 6 semanas tras la cirugía.

La gastroparesia puede estar producida por:

  • Atonía gástrica por reducción de los niveles de motilina producida por las células duodenales.

  • Atonía gástrica por la eliminación del marcapasos duodenal.

  • Isquemia del mecanismo antropilórico.

A través de esta complicación puede producirse una fuga de la anastomosis o que exista una colección.

Diversos estudios avalan que la utilización en el postoperatorio con eritromicina disminuye la incidencia de la gastroparesia hasta en un 37%. (2)
Absceso intaabdominal:

La incidencia puede variar entre un 1% y 12% de los pacientes sometidos a una pancreatectomía cefálica. (2)

Se manifiestan como colecciones líquidas infectadas intraabdominales localizadas en la zona subdiaframágtica izquierda o subhepáticas derechas.

En alrededor de un 10% o más de los casos en el postoperatorio se detectan las colecciones asociadas a sintomatología infecciosa sistémica, fiebre, leucocitos elevados o signos de fallo multiorgánico.

Es más frecuente que el origen de la colección de líquido sea por fugas en la anastomosis pancreática, siendo menos frecuentes las fugas en las anastomosis hepaticoyeyunal, gastroyeyustomía o duodenoyeyunostomía.

La presencia del absceso intraabdominal incrementa las tasas de mortalidad.

El tratamiento es una reposición y antibiocoterapia, nutrición parenteral o enteral por vía yeyunal, administrando fármacos inhibidores de la secreción específicos, y la realización de un drenaje percutáneo que consiste en la introducción de un catéter guiado por imágenes para proveer drenaje continuo de una colección fluida.
Al producirse el aumento del débito del drenaje en el lecho quirúrgico se barajó la posibilidad de que existiera absceso intraabdominal comprobándose mediante tomografía que no había presencia de ello.
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