Laboratorio en reumatologia




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títuloLaboratorio en reumatologia
fecha de publicación25.01.2016
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LABORATORIO EN REUMATOLOGIA
Los exámenes de laboratorio ayudan al médico en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades reumáticas. El uso de un examen que corrobore o excluya un diagnóstico está determinado por su sensibilidad y especificidad.

Como ocurre con la mayoría de los exámenes de laboratorio, los que se utilizan en reumatología tienen obvias limitaciones. Los médicos clínicos deben recordar que un diagnóstico se basa en los datos clínicos, la historia clínica y el examen físico del paciente y que las técnicas de laboratorio se emplean únicamente para ayudar a apoyar una impresión clínica.

El interrogatorio es muy valioso en la evaluación en pacientes ambulatorios o internados que presentan síntomas musculoesqueléticos. Proporciona aproximadamente el 80% de la información necesaria, mientras que la exploración física provee el 15% y los exámenes de laboratorio y las radiografías el 5%. Además, el interrogatorio influye en muchas de las decisiones para ordenar pruebas de laboratorio y radiografías. Sin embargo habrá pacientes que se presenten con síntomas sutiles y que requieran reflexión y estudio considerables antes de arribar al diagnóstico. Es en éstos pacientes en quienes se dependerá al máximo del interrogatorio, exploración y laboratorio para hacer el diagnóstico correcto. En general los resultados de laboratorio pueden ayudar a:

Descubrir enfermedades ocultas

Prevenir daños irreparables

Diagnóstico temprano después de la aparición de síntomas o signos

Determinación del estadio de la enfermedad

Estimar la actividad de la enfermedad

Detectar la recurrencia de la enfermedad

Monitorizar los efectos del tratamiento

Dar consejo genético en enfermedades familiares

Ayudar en problemas medicolegales.

El conocimiento adecuado de las características de los diferentes exámenes de laboratorio existentes puede ayudar a evitar:

Duplicación de exámenes

Gasto innecesario del dinero del paciente

Sobrecarga de las instalaciones y personal de laboratorio

Pérdida de tiempo del médico

Confusión causada por el número creciente, variedad, y complejidad de exámenes actualmente disponibles. Algunos de éstos exámenes pueden ser no requeridos pero realizados como parte de multi-exámenes de rutina en admisión de algunos hospitales.

Los exámenes solo deben solicitarse si con el resultado cambiará el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y manejo del paciente. Los valores de laboratorio incorrecto o variaciones individuales aisladas en los resultados pueden causar el “síndrome de Ulises” y resultar en pérdida de tiempo, dinero y de la paz mental.

Desafortunadamente, no existen exámenes de laboratorio que puedan ser ordenados que sean patognomónicos de alguna enfermedad reumática. El llamado "perfil reumático" es un mito. Los exámenes de laboratorio frecuentemente son innecesarios cuando se diagnostica un problema mecánico o un reumatismo extraarticular.

La frecuencia de hallazgos anormales se incrementa con la edad para la velocidad de sedimentación globular, el ácido úrico, los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoide aún en ausencia de enfermedad.

Podemos dividir las pruebas de laboratorio en generales y especiales.

1)Exámenes generales:

  • Biometría hemática completa

  • Velocidad de sedimentación globular

  • Química sanguínea

  • Examen general de orina.


Biometría hemática completa: La hemoglobina y el hematocrito son determinaciones importantes para el control de pacientes que presentan varios estados entre los cuales se encuentran las enfermedades inflamatorias crónicas. Estos pacientes presentan frecuentemente una anemia normocítica normocrómica. Los pacientes que sufren enfermedades reumáticas a menudo toman antiinflamatorios no esteroideos, que provocan la pérdida de sangre del aparato digestivo. Algunos pacientes con lupus eritematoso generalizado activo presentan una anemia hemolítica, Coombs positiva, que requiere repetidas determinaciones de hemoglobina y hematocrito. Una cuenta de leucocitos y una diferencial son importantes para el control en el cuadro clínico apropiado, ya que los pacientes que presentan enfermedades crónicas son más susceptibles a sufrir infecciones que las personas sanas. Además, muchos de estos pacientes se encuentran en tratamiento con medicamentos tales como metotrexato, oro, D-penicilamina, azatioprina y ciclofosfamida, cualquiera de los cuales puede tener un efecto notable sobre la cuenta leucocitaria y pueden hacer que disminuya hasta niveles peligrosos. Es importante notar además del porcentaje en la diferencial, la cuenta absoluta que se obtiene multiplicando cifra de leucocitos entre 100, (es decir en 4,000 leucocitos hay "40 cientos" de leucocitos) por el porcentaje de leucocitos ejemplo: 4,000 leucocitos, linfocitos 40%, entonces (4,000/100)(40)=1,600 linfocitos de cuenta absoluta, o linfocitos totales circulante, esto es útil por ejemplo en lupus eritematoso generalizado un criterio hematológico es la presencia de menos de 1,500 linfocitos totales. En una leucopenia por neutropenia, como las causadas por citotóxicos, hay mas posibilidad de infección si los neutrófilos circulantes totales son menos de 1,000. Otra causa de leucopenia es el síndrome de Felty en la Artritis reumatoide. El recuento de eosinófilos puede ser útil en el diagnóstico de ciertas vasculitis entre las que se incluye el síndrome de Churg-Strauss, la granulomatosis de Wegener y en otro estados tales como fascitis eosinófila. Un recuento plaquetario es importante en diversas situaciones. Un paciente con lupus eritematoso sistémico activo puede tener una cuenta de plaquetas baja que clínicamente es difícil de distinguir de la púrpura trombocitopénica idiopática. Los pacientes que reciben tratamiento con metotrexate, oro y D-penicilamina pueden tener una disminución súbita en el recuento de plaquetas, por lo que es necesario suspender temporal o definitivamente el uso de dicho medicamento. Usualmente, las cuentas plaquetarias son elevadas en muchas de las enfermedades crónicas del tejido conectivo, especialmente en la artritis reumatoide, ya que se comporta como un reactante de fase aguda en forma análoga a la velocidad de sedimentación globular.

Velocidad de Sedimentación globular

Indica la presencia e intensidad de un proceso inflamatorio; nunca es diagnóstica de una enfermedad específica. Los cambios son mas significativos que un solo evento anormal. La velocidad de sedimentación globular (VSG), es una medida de la rapidez con que los eritrocitos se asientan en la sangre sin coagular. La VSG se considera una prueba sensible puesto que detecta la presencia de inflamación, tanto aguda como crónica. El mecanismo de la velocidad de sedimentación tiene que ver con la reacción de las proteínas en presencia de una inflamación. Refleja la medida de la agrupación de los eritrocitos en forma de "pilas de monedas". Los eritrocitos tienden a unirse en presencia de reactantes de fase aguda, siendo el mas abundante el fibrinógeno, otros son la alfa globulina y gamma globulina.

Sirve para monitorizar el curso o respuesta al tratamiento de ciertas enfermedades (arteritis temporal, polimialgia reumática, fiebre reumática aguda, artritis reumatoide, lupus eritematoso generalizado, enfermedad de Hodgkin, tuberculosis, endocarditis bacteriana). La VSG es normal en 5% de los pacientes con AR o Lupus.

Es útil para confirmar o excluir un diagnóstico (una VSG normal excluye virtualmente el diagnóstico de arteritis temporal o polimialgia reumática; valor >50 mm/hr en estos pacientes.).

Raramente puede ayudar en el diagnóstico diferencial (artritis reumatoide vs. Osteoartrosis, gota aguda vs. Intercrítica).

Raramente (6 por 10,000) es útil para el escrutinio de personas asintomáticas después de interrogatorio y exploración. El aumento inexplicado sin enfermedad detectable ocurre en <3% de los casos.

La VSG no se altera por:

Temperatura corporal

Comida reciente

Antiinflamatorios no esteroideos

La fórmula para la VSG normal es:

Hombres: VSG =edad en años/2

Mujeres: VSG =(edad en años + 10)/2

Química sanguínea

Entre las pruebas más importantes para el reumatólogo se encuentran: la creatinina y el nitrógeno de la urea, para detectar y observar la evolución de la afección renal en enfermedades tales como lupus eritematoso sistémico y escleroderma, y en el control del tratamiento con Ciclosporina-A, aunque para mayor sensibilidad se puede solicitar la depuración de creatinina en orina de 24 horas ya que puede haber una disminución de 40% en la filtración glomerular y la creatinina sérica ser todavía normal. La determinación del ácido úrico es esencial para el seguimiento de los pacientes con gota a fin de establecer la eficacia del tratamiento a largo plazo con medicamentos uricosúricos o alopurinol. Las pruebas de función hepática (PFH) son de utilidad en ciertas alteraciones reumatológicas tales como el daño hepático por lupus, la hepatitis crónica activa y el síndrome de Reynolds (CREST más cirrosis biliar).La determinación de Transaminasa glutámico oxalacética o TGO, y de albúmina sérica son útiles en el control de efectos colaterales de medicamentos tales como metotrexato, azatioprina y 6-mercaptopurina, lo que se busca es que la TGO no suba de 45 U y la albúmina no baje de 3.5 g/dl. La TGO, Deshidrogenasa láctica (DHL), la creatinfosfoquinasa (CPK) y aldolasa son de utilidad en el diagnóstico y seguimiento de actividad de miopatías inflamatorias idiopáticas.
Análisis general de orina

Es muy útil en el seguimiento de actividad de la enfermedad a nivel renal en muchas enfermedades reumáticas, así como para el control del tratamiento. La muestra debe obtenerse de la parte media de la emisión de orina y examinarse antes de que transcurra una hora, porque después se vuelven alcalinas, se multiplican las bacterias y los leucocitos y los cilindros se desintegran. La parte más importante del análisis de orina es la observación de la presencia de proteínas y contenido celular. Aunque también se obtienen datos útiles al observar el color, el pH que puede ser mayor de 7 en disfunción tubular y en infección urinaria por Proteus, la densidad que si es menor de 1.004 indica disfunción tubular, de las cuales la más frecuente en Reumatología es la acidosis tubular renal por síndrome de Sjögren. La eliminación normal de proteínas en orina de 24 horas es hasta 150 mg, explicada por las proteínas de Tamm-Horsfall de origen tubular y las de peso molecular menor de 60,000 que se filtran a través de glomérulo, siempre y cuando no se hayan absorbido en el túbulo contorneado proximal. La ausencia de proteínas en el análisis general de orina excluye la presencia de afección glomerular. La proteinuria en rango nefrótico (mayor de 3 g/24 hs) es común en las enfermedades que afectan al glomérulo, como complicación de lupus eritematoso generalizado, enfermedad mixta del tejido conjuntivo. La proteinuria carece de especificidad para el diagnóstico de cualquier enfermedad reumática, pero es sensible en lo que se refiere a la afección renal activa. El control con examen general de orina para ver proteinuria es importante en el tratamiento de la artritis reumatoide. Los medicamentos como las sales de oro y la D-penicilamina.

En algunas de las enfermedades reumáticas puede existir glomerulonefritis, que se manifiesta por la presencia de eritrocitos, leucocitos y cilindros. El sedimento urinario no es específico para ninguna de las enfermedades reumáticas, pero indica la presencia de una afección renal activa. Además puede verse glomerulonefritis en tratamiento con sales de oro y D-penicilamina.

VDRL

Los pacientes con lupus eritematoso generalizado y los de síndrome antifosfolípido primario pueden tener VDRL positivo hasta en 30%, ya que el anticoagulante lúpico es un anticuerpo que ataca los fosfolípidos, tanto los necesarios para la coagulación como la cardiolipina, usada como reactivo en el VDRL.

Exámenes especiales:

Factor reumatoide

Los factores reumatoides son antiglobulinas del tipo de las inmunoglobulinas IgG, IgA o IgM, dirigidas a la porción Fc de la inmunoglobulina G. Actualmente la detección del factor reumatoide se practica comúnmente como una reacción de aglutinación del suero de un paciente con partículas de látex revestidas con IgG humana. Esta prueba detecta principalmente el factor reumatoide IgM. El 70% de los pacientes con artritis reumatoide tienen un resultado positivo en la prueba del factor reumatoide con látex; sin embargo, entre el 25 y el 40% de las personas sanas mayores de 60años también tiene un resultado positivo en la prueba con látex, generalmente a un título de 1:64 o menos. Por lo tanto, el diagnóstico nunca debe basarse solamente en los resultados del factor reumatoide. A mayor el título del factor reumatoide, mayor la posibilidad de que la posibilidad se deba a artritis reumatoide.

El factor reumatoide debe solicitarse cuando hay por lo menos la sospecha moderada de artritis reumatoide. La utilidad de esta prueba es baja cuando la posibilidad de una enfermedad asociada a factor reumatoide (AR y Sjögren) es baja. Los pacientes con otras enfermedades inflamatorias (endocarditis bacteriana subaguda, lupus eritematoso generalizado, vasculitis, infección viral) también pueden ser FR positivos.

Anticuerpos antinucleares:

Los anticuerpos antinucleares están son autoanticuerpos que están dirigidos contra antígenos del núcleo de la célula, tal como fueron originalmente descritos por Hargraves en 1946, sin embargo existe una variedad de autoanticuerpos que se describen dentro de los antinucleares y que estrictamente hablando están dirigidos hacia antígenos del citoplasma de la célula. Se clasifican de acuerdo al patrón que dan en la inmunofluorescencia en substrato de líneas celulares humanas tales como las Hep-2 o a la substancia hacia la cual van dirigidos, de esta forma se describen cuatro patrones típicos:


A)Difuso u homogéneo, que depende de reacción a histonas, o desoxirribonucleoproteínas, es poco específico y puede encontrarse a títulos bajos en las enfermedades autoinmunes y en enfermedades sistémicas tales como la hepatitis viral, o el dengue hepático, y en reacción a medicamentos como isoniacida, y procainamida; B)Periférico o en anillo, caracterizado por reacción contra DNA de doble cadena o nativo, muy específico de Lupus eritematoso generalizado; C)Moteado, que va dirigido contra los antígenos Sm o RNP, el primero se ve en lupus eritematoso generalizado y el segundo principalmente en la Enfermedad mixta del tejido conjuntivo. D)Nucleolar, dirigido contra la topoisomerasa I, es característico de la esclerosis sistémica, variedad difusa.. Se dice que están positivos en forma significativa cuando lo están a un título de 1:40 o mayor. Cabe mencionar que si uno solicita los “Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia” (ANA por IF), como tales, es posible que resulten negativos y al solicitar los anticuerpos específicos individualmente, por métodos tales como ELISA, pueden ser positivos, y de esta forma tener ANA por IF negativos junto con positividad ya sea en Anti-DNA de doble cadena, Anti-Sm, Anti-RNP, Anti-Scl70, Anti-centrómero, Anti-Ro o Anti-La, pues para esto el método de ELISA es mas sensible. Ya que se mencionaron el Anti-centrómero, este da un patrón algo distinto de los clásicos que es el cromosómico a la inmunofluorescencia y este es mas específico del síndrome de CREST, en contraposición al Anti-Scl70 que es más específico de Esclerosis sistémica (ver capítulo Esclerosis sistémica). El Anti-Ro y Anti-La se encuentran en el síndrome de Sjögren primario, y en el lupus eritematoso generalizado existe una variante que es el lupus eritematoso cutáneo subagudo o LECS que se caracteriza por tener Anti-Ro positivo. Existe una variedad amplia de otros autoanticuerpos, tales como los que se observan en miopatías inflamatorias idiopáticas (ver capítulo de miopatías), incluyendo Anti-Jo, Anti-RNP, Anti-Mi2, que caracterizan a algunos subgrupos. Los ANCA o anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos, que se observan en algunas vasculitis, los antifosfolípidos IgG o IgM, los anti-ß2 microglobulina, los antimúsculo liso y los antimitocondriales en cirrosis biliar primaria y hepatitis crónica activa.

Los anticuerpos antinucleares no deben ser solicitados en pacientes con problemas focales tales como lumbalgia o tendinitis que no tienen síntomas sistémicos. Un 95% de todos los pacientes con lupus eritematoso generalizado tienen AAN positivos, por lo tanto un resultado negativo sugiere replantear el diagnóstico. Mientras que un paciente con AAN positivos sin o con pocas manifestaciones clínicas compatibles es improbable que tenga LEG, a mayor título, mayor la posibilidad de que el resultado se relacione a LEG u otra enfermedad asociada a AAN y pueden ser útiles en sugerir una enfermedad reumática específica, pero no se deben de solicitar de rutina.

Anticuerpos citoplásmicos antineutrófilo (ANCA)

Se presenta en dos patrones: Tinción citoplásmica (c-ANCA) y tinción perinuclear (p-ANCA). El c-ANCA es un anticuerpo específico hacia la proteinasa-3 (PR-3) y es sensible en un 70 a 90% para la granulomatosis de Wegener activa difusa y para la glomerulonefritis en crecientes o necrotizante. El p-ANCA se dirige contra la mieloperoxidasa (MPO) y se encuentra en la glomerulonefritis pauci-inmune, lupus inducido por medicamentos y LEG.
Complemento

El complemento está constituido por mas de 20 proteínas e inhibidores, puede ser medido por técnicas que miden la presencia del componente o de su función. El CH50 es la mejor prueba de escrutinio para sus alteraciones, un nivel bajo sugiere consumo de complemento o deficiencia de uno o mas componentes, la activación del complemento generalmente es desencadenada por exposición a una proteína extraña, especialmente cuando se une a un anticuerpo (enfermedad por complejos inmunes). Las alteraciones que se caracterizan por la formación de complejos inmunes e hipocomplementemia incluyen al LEG especialmente con nefritis, glomerulonefritis membranoproliferativa idiopática, crioglobulinemia, infecciones crónicas causando glomerulonefritis o vasculitis, glomerulonefritis post-estreptocóccica, vasculitis generalizada y enfermedad del suero. En la nefritis lúpica la medición seriada de complemento es útil en el monitoreo de los pacientes, porque baja antes o durante el brote de actividad. Las enfermedades con complemento bajo y sin formación de complejos inmunes incluyen la embolización ateromatosa, el síndrome hemolítico urémico, el choque séptico, la insuficiencia hepática, la desnutrición intensa, la pancreatitis, las quemaduras extensas, el paludismo con hemólisis y la porfiria.
Antígeno HLA-B27

Existe una fuerte asociación entre HLA-B27 y las espondiloartropatías seronegativas, así es positivo en la espondilitis anquilosante en 95%, en el síndrome de Reiter en 80%, en la espondilitis asociada a enfermedad intestinal inflamatoria en 50%, en la espondilitis psoriática en 70%. Pero en la población general es muy variable y para México puede ser hasta de 10%. La mayor utilidad de solicitar HLA-B27 es en uveítis anterior aguda acompañando o no a una espondiloartropatía pues tiene valor en predecir que habrá recurrencias de inflamación ocular. La prueba no tiene utilidad diagnóstica en un paciente con dolor bajo de espalda sin características inflamatorias y pueden ocurrir falsos positivos.
Análisis de líquido sinovial

Está indicado en la evaluación de la monoartritis aguda o en el paciente febril con artritis establecida con un brote agudo para descartar artritis séptica. Las pruebas más útiles son la inspección en fresco, la cuenta y diferencial de leucocitos, el cultivo y la observación con luz polarizada para buscar cristales de ácido úrico o de pirofosfato de calcio. Los líquidos no inflamatorios tienen menos de 2,000 leucocitos por mm³, con menos de 50% de polimorfonucleares. Un líquido típico de osteoartrosis es uno con menos de 1000 leucocitos/mm³. Cualquier líquido inflamatorio con mas de 100,000 leucocitos/mm³ sin explicación, particularmente cuando hay fiebre, debe ser considerado como infección hasta que se demuestre lo contrario por cultivo apropiado. Incluso la presencia de cristales de ácido úrico no descarta la infección concomitante. Los líquidos entre 50,000 y 100,000/mm³ son problemáticos deben estar bajo seguimiento cuidadoso, incluso recibir tratamiento empírico antes de que estén los cultivos, una aspiración 24 horas después puede ayudar a despejar el diagnóstico. En cuanto a la cuenta diferencial los líquidos infectados generalmente tienen mas de 95% de neutrófilos, la artritis reumatoide usualmente está por debajo de 90%.

Lecturas Recomendadas:
Canoso JJ: Rheumatology in Primary Care, WB Saunders, 1st Edition, 1997.
Doherty M: Rheumatology Examination and Injection Techniques, WB Saunders, 1st Edition, 5th Printing 1995.
Klippel JH: Primer on the Rheumatic Diseases, Arthritis Foundation 11th Edition, 1997.
Wallach J: Interpretation of Diagnostic Tests, Little, Brown 6th Ed

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