Bibliografía Tras un tiempo de decadencia llega el punto crucial. Retorna la poderosa claridad olvidada. Existe un movimiento, pero no se pone de manifiesto a través de la fuerza El movimiento es na­tural, elevándose espontáneamente.




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títuloBibliografía Tras un tiempo de decadencia llega el punto crucial. Retorna la poderosa claridad olvidada. Existe un movimiento, pero no se pone de manifiesto a través de la fuerza El movimiento es na­tural, elevándose espontáneamente.
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holístico, teniendo en cuenta todo el organismo y la perso­nalidad del paciente junto con su entorno físico y social, los tras­tornos mentales son tan reales como las enfermedades físicas. Pero esta forma de entender las enfermedades mentales va más allá del esquema conceptual de la medicina de hoy.
Evitar las cuestiones filosóficas y existenciales que surgen en re­lación con todas las enfermedades graves es un rasgo característico de la medicina moderna. Es, además, consecuencia de la división car­tesiana que ha llevado a los médicos a concentrarse exclusivamente en el aspecto físico de la salud. De hecho, en las facultades de me­dicina rara vez se plantea la pregunta «¿qué es la salud?» ni tampoco se discuten las actitudes y modos de vida más saludables, conside­rados como cuestiones filosóficas que pertenecen al dominio espi­ritual y no al de la medicina. Además, se da por sentado que la me­dicina es una ciencia objetiva y que no está interesada en emitir jui­cios morales.

Esta visión dieciochesca de la medicina suelen impedir a los mé­dicos el ver los aspectos positivos y el significado potencial de la enfermedad. La enfermedad es como un enemigo que se ha de ven­cer, y los científicos persiguen el ideal utópico de erradicar, en un futuro, todas las enfermedades mediante la aplicación de la investi­gación biomédica. Con una visión tan parcial es imposible que los médicos comprendan los sutiles aspectos psicológicos y espirituales de la enfermedad; esta misma visión les impide darse cuenta, como ha señalado Dubos, de que «el estar totalmente libre de la enfer­medad y de la lucha es prácticamente incompatible con el proceso vital»34.

La última cuestión existencial es, sin lugar a dudas, la muerte y, como todos los problemas filosóficos y existenciales, el tema de la muerte se evita en la medida de lo posible. La falta de espiritualidad que se ha hecho característica de nuestra sociedad tecnológica se refleja en el hecho de que la profesión médica, como todo el conjunto de la sociedad, niegue la existencia de la muerte. La muerte no tiene cabida dentro del esquema mecanicista de nuestra medicina. La distinción entre una buena muerte y una mala muerte no tiene sentido, la muerte es simplemente el momento en que la máquina del cuerpo se para definitivamente.

En nuestra cultura ya no se practica el antiquísimo arte de morir y los médicos parecen haber olvidado el hecho de que es posible morir sin estar enfermo. Mientras que, en el pasado, una de las funciones más importantes de un buen médico era proporcionar apoyo y cuidados a los moribundos y a sus familias, en la actualidad los médicos y otros profesionales sanitarios no están preparados para ocuparse de los pacientes moribundos y tienen mucha dificultad para enfrentarse con el fenómeno de la muerte y darle un sentido. Para ellos, la muerte tiende a ser un fracaso de su técnica: los cadáveres se sacan de los hospitales a altas horas de la noche, en secreto, y los médicos parecen tenerle más miedo a la muerte que las demás personas, sanas o enfermas35. A pesar de que en los últimos años36, después del renacimiento espiritual de los años sesenta y setenta, la actitud ante la muerte ha cambiado considerablemente, nuestro sistema sanitario aún no ha logrado incorporarla del todo. Su acepción exigiría un cambio conceptual fundamental en la postura de médicos ante la salud y la enfermedad.
Habiendo discutido algunas de las repercusiones que la división cartesiana ha tenido en la medicina contemporánea, examinemos ahora más detalladamente la imagen cartesiana del cuerpo-máquina - y su impacto en la teoría y práctica de la medicina actual. La visión mecanicista del organismo humano ha fomentado la idea de una sa­lud «mecánica» que reduce la enfermedad a una avería técnica y la terapia médica a una manipulación mecánica37. Esta táctica ha sido fructífera en muchos casos. La ciencia y la tecnología médica han ideado métodos extremadamente complejos y precisos para extirpar o arreglar varias partes del cuerpo, e incluso para reemplazarlas por artefactos artificiales. Esto ha aliviado el sufrimiento y las molestias de muchísimas víctimas de enfermedades y accidentes, pero también ha contribuido a deformar la visión de la salud y de la asistencia médica de los profesionales de la medicina y del público en general.

La imagen pública del organismo humano, reforzada por el con­tenido de los programas televisivos y especialmente por la publici­dad, es la de una máquina propensa a continuas averías a menos que sea revisada por médicos y tratada con medicinas. Los medios de comunicación no transmiten la noción del poder curativo intrínseco de un organismo y su tendencia a conservar la salud; no se promueve la confianza del ser humano en su propio organismo, ni tampoco se acentúa la relación entre salud y modo de vida. Se nos incita a su­poner que los médicos pueden arreglarlo todo, sin tener en cuenta nuestro sistema de vida.

Resulta sorprendente y bastante irónico que los propios médicos sean quienes más sufren de la visión mecanicista la de salud al des­cuidar las circunstancias cargadas de estrés de su vida profesional. Mientras se daba por sentado que los curanderos tradicionales eran gente saludable, que mantenía su cuerpo y su alma en armonía y concordes con su entorno, los médicos de hoy tienen una actitud y un modo de vida que resultan muy perjudiciales para su salud y ge­neran una gran cantidad de enfermedades. La esperanza de vida de un médico de hoy es entre diez y quince años menos que la del pro­medio de la población, y los profesionales de la medicina no sólo tienen un alto índice de enfermedades físicas sino también un índice muy elevado de alcoholismo, abuso de drogas, suicidios y otras pa­tologías sociales38.

Muchos médicos adquieren estas costumbres poco sanas justo al entrar en la facultad de medicina, donde el aprendizaje se convierte en una experiencia cargada de estrés. El malsano sistema de valores que domina nuestra sociedad ha encontrado una de sus expresiones más extremas en la educación médica. Las facultades de medicina, especialmente las de los Estados Unidos, son con mucho las más competitivas de todas las escuelas profesionales. Como en el mundo de los negocios, presentan la competividad violenta como una virtud y acentúan el «enfoque agresivo» en el cuidado del paciente. De he­cho, la postura agresiva de la asistencia médica suele ser tan extre­mada que las metáforas para describir las enfermedades y la terapia están sacadas del lenguaje bélico. Por ejemplo, se dice que un tumor maligno ha «invadido» el cuerpo, la radioterapia «bombardea» los tejidos y «mata» las células cancerosas, y la quimioterapia se suele comparar con la guerra química. En consecuencia, la educación y la práctica médica perpetúan los modelos de comportamiento y las actitudes de un sistema de valores que cumple una función significativa en el surgimiento de muchas de las enfermedades que la ciencia trata de curar.

Las facultades de medicina no sólo generan estrés en sus alumnos sino que también olvidan enseñarles como enfrentarse con él. Inculcar la idea de que los intereses del paciente están en primer lugar y que el bienestar de los médicos es secundario es la esencia de la enseñanza de la medicina en la actualidad. Se cree que esto es necesario para crear un compromiso y una responsabilidad en los pro­fesionales de la medicina, y para fomentar esta actitud, la formación médica consiste en muchísimas horas de trabajo y muy poco tiempo libre. Muchos médicos siguen esta práctica en su vida profesional, no es nada raro que un médico trabaje durante todo el año sin to­marse vacaciones. El excesivo estrés se agrava por el hecho de que los médicos continuamente tienen que tratar con personas que están terriblemente ansiosas o profundamente deprimidas, lo que hace más intenso su trabajo cotidiano. Por otra parte, se les ha enseñado a utilizar un modelo de salud y enfermedad en el que las fuerzas emocionales carecen de importancia y, en consecuencia, tienden a olvi­darlas en su propia vida.
La excesiva importancia de la tecnología médica se debe a la visión mecanicista del organismo humano y al enfoque mecánico de la salud que deriva de ella. A la tecnología se la ve como la única manera de mejorar la salud. Lewis Thomas, por ejemplo, lo dice explícitamente Y en su obra Sobre la Ciencia y la Tecnología de la Medicina. Después de señalar que la medicina no ha podido prevenir ni curar ninguna de las principales enfermedades en las últimas tres décadas, continué diciendo: «En cierto sentido, no podemos pasar sin la tecnología moderna, y no podremos privarnos de ella mientras no tengamos más conocimientos científicos que nos permitan trabajar con ella»39

La alta tecnología desempeña un papel primordial en la asistencia médica moderna. A finales del siglo pasado, la proporción de personal auxiliar por médico era de dos a uno; hoy quizá sea de quince a uno. Los instrumentos de diagnosis y de terapia manejados por este ejército de técnicos son el resultado de los últimos adelantos en el campo de la física, de la química, de la electrónica, de la infor­mática y otros campos relacionados con ellos. Entre estas herra­mientas figuran los analizadores de sangre y el escáner de tomogra­fía* las máquinas utilizadas en la diálisis renal* los marcapasos car­díacos, los equipos empleados en radioterapia y otras muchas má­quinas muy complejas y extremadamente caras, pues algunas cuestan cerca de un millón de dólares40. Como en otros campos, el uso de alta tecnología en medicina suele ser injustificado. La creciente de­pendencia de la asistencia médica con respecto a las tecnologías más complejas ha fomentado la tendencia a la especialización y ha refor­zado el enfoque reduccionista de los médicos, que tienden a con­centrarse en una determinada parte del cuerpo y a olvidar que el paciente es una persona.

Al mismo tiempo, la práctica de la medicina se ha desplazado del consultorio internista a los hospitales y allí, gradualmente, se ha ido despersonalizando e incluso deshumanizando. Los hospitales se han convertido en enormes instituciones profesionales donde se da más importancia a la tecnología y a la habilidad científica que al contacto con el paciente. En estos centros médicos modernos, más parecidos a aeropuertos que a ambientes terapéuticos, los pacientes suelen sen­tirse desamparados y asustados y, con frecuencia, esto impide su res­tablecimiento. Entre el 30 y el 50 por ciento de las personas inter­nadas en hospitales no tienen una razón médica para estar allí, pero los servicios médicos alternativos, que podrían ser más efectivos en cuanto a la terapia y más eficaces en cuanto al precio, han desapa­recido casi por completo41.

En las últimas tres décadas los costos de la asistencia médica han aumentado a una velocidad asombrosa. En los Estados Unidos, han pasado de doce mil millones de dólares en 1950 a ciento sesenta mil millones en 1977, creciendo casi al doble de velocidad que el coste de la vida entre 1974 y 197742. Se pueden apreciar tendencias simi­lares en la mayoría de los países, incluso en los que cuentan con un sistema médico estatal. La elaboración y uso extensivo de carísimas tecnologías médicas es una de las principales razones de este marcado aumento en el coste de la asistencia sanitaria. Por ejemplo, la diálisis renal de una persona puede llegar a costar 10000 dólares al año y los «bypass»* coronarios, —un procedimiento quirúrgico que aún no se ha demostrado que prolongue la vida— se están realizando miles de veces a un precio entre 10000 y 25000 dólares por operación43

El uso excesivo de la tecnología en la asistencia médica, además de ser caro, provoca una cantidad innecesaria de dolor y sufrimiento. En la actualidad, hay más accidentes en los hospitales que en cualquier otra industria, a excepción de las minas y la construcción de rascacielos. Haciendo un cálculo aproximado se ha podido determinar que uno de cada cinco pacientes admitidos en un típico hospital de investigaciones contrae una enfermedad yatrogénica* de éstas, la mitad son el resultado de complicaciones debidas a los medicamentos suministrados, y un sorprendente 10 por ciento son causadas por errores de diagnóstico44

Los altos riesgos de la tecnología médica moderna han sido la causa de otro importante incremento de los costos sanitarios: el creciente número de pleitos por irresponsabilidad entablados contra médicos y hospitales. En los Estados Unidos, los médicos tienen un miedo casi paranoico a estos pleitos, y tratan de protegerse practi­cando una «medicina defensiva», recetando aún más tecnologías de diagnosis que incrementan los costes de la asistencia y exponen al paciente a riesgos adicionales45. Esta crisis es el resultado de varios factores: el uso excesivo de alta tecnología dentro de un modelo mecanicista de la enfermedad en que toda la responsabilidad gravita sobre el médico; una presión considerable por parte de un gran número de abogados interesados, y una sociedad que se enorgullece de ser democrática pero que no tiene una medicina socializada.
El problema conceptual central de la asistencia sanitaria contem­poránea es la definición biomédica de la enfermedad, según la cual las enfermedades son entidades bien definidas que implican ciertos cambios estructurales a nivel celular y que tienen unas raíces causales únicas. El modelo biomédico admite varias clases de factores cau­sales, pero los investigadores tienden a subscribir la doctrina de «una enfermedad, una causa». La teoría de los gérmenes fue el primer ejemplo de la causalidad específica de una enfermedad. Se ha ad­mitido que las bacterias y, más tarde, los virus eran la causa de casi todas las enfermedades de origen desconocido. Después, con el auge de la biología molecular, se llegó al concepto de lesión, que incluye las anomalías genéticas, y últimamente se han investigado las causas ambientales de la enfermedad. En todos estos casos, los médicos han tratado de alcanzar tres objetivos: dar una definición exacta de la enfermedad que están estudiando, identificar su causa específica y elaborar un tratamiento adecuado —en general alguna manipulación tecnológica— que erradique las causas de la enfermedad.

La teoría de la causalidad específica ha resultado útil en algunos casos especiales —por ejemplo, en procesos de infección aguda y de deficiencias en la alimentación— pero la gran mayoría de las enfer­medades no pueden entenderse desde el punto de vista de los con­ceptos reduccionistas de entidades definidas y causas únicas. El error principal del enfoque biomédico radica en confundir el proceso de una enfermedad con el origen de ésta. En vez de preguntarse porqué ocurre una enfermedad y tratar de suprimir las condiciones que la originan, los investigadores médicos exploran los mecanismos bio­lógicos a través de los cuales funciona la enfermedad, para luego po­der interferir en ellos. Lewis Thomas, uno de los más destacados investigadores contemporáneos, ha expresado su fe en este enfoque con claridad poco usual: «En cada enfermedad hay un solo meca­nismo clave que domina a todos los demás. Si lo descubrimos, y encontramos la manera de resolverlo, podemos controlar el tras­torno... En pocas palabras, creo que las principales enfermedades que afectan a los seres humanos se han convertido en un acertijo biológico que se puede abordar y, a la larga, solucionar»46.

El pensamiento médico contemporáneo suele ver la causa de una enfermedad en estos mecanismos y no en sus verdaderos orígenes, y esta confusión es la clave de los problemas conceptuales de la me­dicina actual. Thomas Mc Keown ha puesto de relieve que «hay que darse cuenta de que el problema más importante de la medicina es el por qué ocurre una enfermedad y no cómo se desarrolla ésta des­pués de que ha ocurrido. En otras palabras, los conceptos médicos han de dar preferencia a los orígenes de la enfermedad por encima de la naturaleza del proceso patológico»47.

Los orígenes de la enfermedad suelen encontrarse en varios fac­tores causales que han de coincidir para engendrar la enfermedad48. Además, sus efectos son diferentes en cada persona, pues dependen de las reacciones emocionales del individuo ante las situaciones car­gadas de tensión y ante el medio social en el que estas situaciones ocurren. Un buen ejemplo de ello lo tenemos en el resfriado. Esta enfermedad se puede desarrollar sólo si una persona está expuesta a uno de varios virus, pero no todas las personas expuestas cogerán un resfriado. La enfermedad aparece sólo a condición de que el in­dividuo que ha estado expuesto a ella se halle en un estado receptivo, y esto depende de las condiciones climáticas, la fatiga, el estrés y de una gran variedad de otros factores que influyen en la resistencia que una persona presenta a las infecciones. Para entender por qué una persona coge un resfriado y otra no, se han de evaluar y sopesar; muchos de estos factores: sólo entonces se resolverá el «misterio del resfriado común».

Esta situación se repite en casi todas las enfermedades, la mayoría; de ellas mucho más serias que un simple resfriado. Un caso extremo, tanto en gravedad como en complejidad, es el del cáncer. En las últimas décadas se han desembolsado grandes cantidades de dinero para la investigación del cáncer, con el objeto de identificar el virus que causa la enfermedad. Como esta línea de investigación no re­sultaba fructífera, la atención se desplazó a los factores ambientales; que también fueron investigados según un esquema reduccionista. Muchos investigadores contemporáneos siguen perpetuando la impresión de que la exposición a una substancia carcinógena es la única causa del cáncer. Pero si consideramos el número de personas que se hallan expuestas, por ejemplo, al amianto, y nos preguntamos cuántas de ellas desarrollarán un cáncer de pulmón, encontraremos que la proporción será algo así como una entre mil. ¿Por qué una persona contrae una enfermedad y otra no? La respuesta es que cual­quier influencia nociva del entorno afecta a todo el conjunto del or­ganismo, que incluye el estado psicológico y el condicionamiento social y cultural de la persona. Todos estos factores son significativos en el desarrollo del cáncer y han de ser tomados en consideración si se quiere entender la enfermedad.

El concepto de la enfermedad como entidad bien definida ha lle­vado a una clasificación de las enfermedades según el modelo de la taxonomía vegetal y animal. Este sistema de clasificación puede jus­tificarse en el caso de enfermedades con síntomas predominante­mente físicos, pero resulta muy problemático cuando se la extiende a las enfermedades mentales. Los diagnósticos psiquiátricos son no­torios por su falta de objetividad. Puesto que el comportamiento del paciente con su psiquiatra forma parte de la imagen clínica en la que se basa la diagnosis y, puesto que este comportamiento se halla in­fluido por la personalidad, las actitudes y los deseos del médico, el diagnóstico tiene que ser necesariamente subjetivo. Por tanto, el ideal de una clasificación exacta de la «enfermedad mental» sigue siendo en gran parte utópico. A pesar de ello, los psiquiatras han dedicado muchísimos esfuerzos a establecer sistemas objetivos de diagnosis de los trastornos emocionales y de comportamiento que les permitan incluir la enfermedad mental en la definición biomédica de la enfermedad.

En el proceso de reducir el «estar enfermo» a la enfermedad, la atención de los médicos se ha distanciado de la persona del paciente. Mientras que el estar enfermo es una condición de toda la persona, la enfermedad es una alteración de una determinada parte del cuerpo, y en vez de tratar con personas enfermas, los médicos se han con­centrado en tratar con las enfermedades de estos pacientes49, per­diendo de vista la importante diferencia entre ambos conceptos. Se­gún la visión biomédica, una persona no está enferma y, por con­siguiente, no se justifica la asistencia médica, si no presenta las al­teraciones estructurales o bioquímicas características de una enfermedad específica. Pero las experiencias clínicas han demostrado repetidas veces que uno puede estar malo sin tener ninguna enfermedad. La mitad de las personas que acuden a las consultas médicas lo hacen por quejas que no están ligadas a ningún trastorno fisiológico50.

A causa de la definición biomédica de la enfermedad como base del «estar enfermo», el tratamiento médico está dirigido exclusiva mente a las anomalías biológicas. Pero el tratamiento, por más éxito que tenga, no devuelve necesariamente la salud al paciente. Por ejemplo, la terapia médica contra el cáncer puede resolver un tumor sin que por ello el paciente se restablezca. La salud del paciente puede seguir estando afectada por sus problemas emocionales y, de no tratarlos, es posible que produzcan la reaparición del mal51. Por otra parte, se dan casos en que una persona no tiene una enfermedad demostrable y, sin embargo, se siente muy mal a causa de las limita­ciones del enfoque biomédico, los médicos rara vez pueden ayudar a estos pacientes que han sido llamados «los que, padecen de salud».

Si bien es cierto que el modelo biomédico hace una distinción entre el síntoma y la enfermedad, toda enfermedad, en un sentido más amplio, puede verse como únicamente el síntoma de un malestar oculto cuyos orígenes rara vez se investigan. Para esto habría que ver la mala salud dentro del amplio contexto de la condición humana y admitir que cualquier enfermedad o trastorno en el comporta­miento de un individuo puede entenderse solamente con relación a toda la red de interacciones en la que esta persona está implicada.
Quizá el ejemplo más sorprendente de la importancia que la me­dicina moderna da a los síntomas en vez de a las causas se halle en el tan difundido uso de los fármacos. Esto tiene sus raíces en la visión errónea de las bacterias como las principales causas de la enfermedad y no como manifestaciones sintomáticas de un trastorno fisiológico oculto. Durante muchos años, después de que Pasteur hubo pro­puesto su teoría de los gérmenes, las investigaciones médicas se cen­traron en las bacterias y olvidaron estudiar el organismo humano huésped y su entorno. A causa de este énfasis desequilibrado, que no empezó a cambiar hasta la segunda mitad de nuestro siglo con el desarrollo de la inmunología, los médicos se han dedicado generalmente a destruir las bacterias y no a buscar las raíces causales del trastorno. Han logrado suprimir y aliviar los síntomas, pero, al mismo tiempo, han causado nuevos daños al organismo.

El énfasis puesto en las bacterias ha originado la idea de que la enfermedad es consecuencia de un ataque desde fuera, y no una dis­función dentro del mismo organismo. Lewis Thomas, en su famoso libro Vida de una Célula, hizo una gráfica descripción de esta equi­vocación tan difundida:

Mirando la televisión, uno podría suponer que vivimos acorralados, en peligro constante, rodeados por todos lados de gérmenes hambrien­tos, ávidos de carne humana, y que la tecnología química es nuestra única protección contra las infecciones y la muerte, al ser quien los extermina. Se nos enseña a pulverizar desinfectantes por todas par­tes... Aplicamos fuertes antibióticos a rasguños sin importancia que después tapamos con plástico: el plástico es la protección moderna. Envolvemos en plástico los vasos de plástico de los hoteles; precin­tamos los asientos de los retretes como si fuesen secretos de estado después de irradiarlos con luces ultravioleta. Vivimos en un mundo donde los microbios están siempre tratando de atacarnos, de desga­rrarnos célula a célula, y sólo podemos seguir viviendo si nos man­tenemos permanentemente en estado de alerta52.

Desde luego, estas actitudes grotescas, más evidentes en los Es­tados Unidos que en otros países, son fomentadas por la medicina y aún más enérgicamente por la industria química. Cualesquiera que sean los motivos aducidos, es prácticamente imposible justificarlas basándonos en los datos biológicos. No cabe duda de que muchas clases de bacterias y virus relacionados con enfermedades suelen estar presentes en los tejidos de personas sanas sin causarles daño alguno. Solamente en circunstancias especiales, cuando disminuye la resis­tencia general del huésped, los microorganismos producen síntomas patológicos. Para nuestra sociedad resulta difícil aceptar que el fun­cionamiento de muchos órganos importantes requiera la presencia de bacterias. Se ha comprobado que los animales estudiados en cir­cunstancias completamente libres de gérmenes han desarrollado toda una serie de anomalías anatómicas y fisiológicas53.

De la gran población de bacterias que hay en la tierra, sólo un número insignificante es capaz de generar enfermedades en los organismos humanos, y estas enfermedades, por lo general, son destruidas a su debido tiempo por los mecanismos inmunizadores organismo. En palabras de Thomas: «La persona que coge un meningococo tiene menos que temer por su vida, aunque no se aplique la quimioterapia, que los meningococos que tienen la mala suerte de coger un hombre»54. Ahora bien, ciertas bacterias que resta relativamente inocuas para un grupo de personas que han desarrollado una resistencia a ellas pueden resultar extremadamente virulentas para otras personas que nunca han estado expuestas a ellas, epidemias catastróficas que sufrieron los polinesios, los indios americanos y los esquimales cuando por primera vez entraron en contacto con los exploradores europeos son un vivo ejemplo de caso55.

La cuestión es que el desarrollo de las enfermedades infecciosas depende tanto de la respuesta del huésped como de las características específicas de la bacteria. Esta idea se impone aún más después un estudio cuidadoso del mecanismo exacto de la infección. En muy pocas enfermedades infecciosas causan las bacterias verdaderos daños a los tejidos celulares del organismo huésped. Si bien es cierto que en algunas enfermedades los microorganismos resultan nocivos, en la mayoría de los casos el daño es resultado de una reacción excesiva del organismo, una suerte de pánico durante el cual comienza funcionar simultáneamente una gran cantidad de potentes mecanismos de defensa que están relacionados entre sí56. Las enfermedades infecciosas, pues, suelen tener origen en una falta de coordinación del organismo y no en un daño causado por las bacterias invasoras.

En vista de ello, sería extremamente útil, y también un desafío intelectual, estudiar las complejas interacciones entre mente, cuerpo y entorno que presenten resistencia a las bacterias. A pesar de que actualmente las investigaciones en este campo son raras. En este siglo, los mayores esfuerzos de la investigación se han dirigido a identificar determinados microorganismos y elaborar medicamentos que acaben con ellos. Estas investigaciones han sido muy fructíferas, proporcionando a los médicos un arsenal de fármacos de gran eficacia para el tratamiento de las infecciones bacteriológicas graves. Aun el uso adecuado de los antibióticos es justificable en situaciones de emergencia, también será necesario estudiar y aumentar la resistencia natural de los organismos humanos a las bacterias.

Los antibióticos, por supuesto, no son los únicos fármacos utilizados por la medicina moderna. Los fármacos se han convertido en la clave de todas las terapias médicas: se los utiliza para regular una gran variedad de funciones fisiológicas en virtud de los efectos que tienen en los nervios, en los músculos y en otros tejidos, y también en la sangre y otros humores del cuerpo humano. Los medicamentos pueden mejorar el funcionamiento del corazón y controlar las irre­gularidades de sus latidos; pueden aumentar o reducir la presión san­guínea, prevenir la coagulación de la sangre o controlar el desangra­miento excesivo, inducir la relajación muscular, afectar a las secre­ciones de varias glándulas y regular ciertos procesos digestivos. Di­rigidos hacia el sistema nervioso central pueden mitigar o eliminar temporalmente el dolor, aliviar la tensión y la ansiedad, inducir el sueño o espabilar a una persona. Las drogas pueden influir en una gran variedad de funciones reguladoras, desde la coordinación visual hasta la destrucción de células carcinógenas. Muchas de estas fun­ciones implican una serie de sutiles procesos bioquímicos sobre los cuales se sabe muy poco, o que incluso siguen siendo un perfecto misterio.

El amplio desarrollo de la quimioterapia* en la medicina moderna ha permitido a los médicos salvar un sinnúmero de vidas y aliviar muchísimos sufrimientos y molestias, pero, desgraciadamente, tam­bién ha tenido como resultado el uso incorrecto y el abuso de ciertos fármacos por los médicos —en sus recetas— y por las personas que se administran estos medicamentos a sí mismos. Hasta hace muy poco, los médicos creían que los efectos tóxicos secundarios de las drogas medicinales eran tan raros que, por lo general, no tenían im­portancia. Esto resultó ser una equivocación. En las últimas dos dé­cadas las reacciones negativas a los fármacos se han convertido en un problema de dimensiones alarmantes, causando cada año mucho do­lor y considerables molestias a millones de personas57. A veces, estos efectos son inevitables, y otras veces es evidente que el paciente es responsable de que ocurran; pero muchos de ellos son resultado de recetas administradas sin cuidado por médicos que se adhieren rígidamente al enfoque biomédico. Varios críticos sostienen que la medicina se puede seguir practicando con eficacia sin utilizar ninguno de los veinte fármacos más comunes58.

El papel central que los fármacos desempeñan en la asistencia sanitaria moderna se suele justificar con la observación de que los medios actuales más efectivos —entre los que figuran la digitilina, la penicilina y la morfina— tienen origen vegetal, y muchos de ellos han sido utilizados como medicinas a lo largo de la historia. Según este razonamiento, el uso médico de los fármacos no es más que la continuación de una costumbre que quizá sea tan vieja como la misma humanidad. De esto no cabe ninguna duda, pero hay una diferencia crucial entre el uso de drogas químicas y el de plantas medicinales. Las drogas preparadas en los modernos laboratorios farmacéuticos son muestras refinadas y concentradas de substancias, aparecen naturalmente en las plantas. Estos extractos refinadísimos son menos eficaces y más peligrosos que los remedios en su estado original. Experimentos recientes con plantas medicinales indican que el principio activo refinado tiene menos efectos curativos que el extracto crudo de la planta, pues ésta contiene ciertos oligoelementos y moléculas que antes se consideraban insignificantes, pero que han resultado ser de importancia vital en la limitación del principal elemento activo. Estas substancias evitan que la reacción del cuerpo vaya demasiado lejos y se produzcan efectos secundarios no deseados. Los extractos crudos de las mezclas herbarias también tienen ciertas propiedades bactericidas muy especiales: no destruyen bacterias sino que les impiden multiplicarse, evitando la aparición de mutaciones y reduciendo la probabilidad de que se desarrollen ciertos tipos de bacterias resistentes a la medicación59. Además, determinar la dosis de una planta medicinal es mucho menos problemática que fijar la de los fármacos químicos. Las mezclas de hierbas cuya efectividad ha sido probada empíricamente durante miles de años necesitan cuantificarse con precisión a causa de sus efectos moderadores inherentes; basta con administrar una dosis aproximada de acuerdo con la edad, peso y estatura del paciente. Así pues, la ciencia moderna está revalorizando unos conocimientos empíricos que los curanderos de todas las culturas y tradiciones han ido transmitiendo de generación en generación.
Un aspecto significativo de la visión mecanicista de los organismos vivientes y del enfoque mecanizado de la salud que de ellas resulta es la creencia en la necesidad imperiosa de una intervención médica, sea física por medio de la cirugía o radioterapia o química mediante fármacos. La terapia médica actual se basa en este principio de la intervención médica, que depende de fuerzas externas para curar —o al menos aliviar— el sufrimiento y las molestias, sin tener en cuenta el potencial curativo innato del paciente. Esta actitud es consecuencia directa de la filosofía cartesiana y de su concepto del cuerpo-máquina que alguien ha de reparar cuando se rompe. De acuerdo con esto, la intervención médica se lleva a cabo con el objeto de corregir deter­minado mecanismo biológico de determinada parte del cuerpo, y las diferentes partes son tratadas por distintos especialistas.

Es indudable que establecer una relación entre determinada parte del cuerpo y una enfermedad resulta útil en muchos casos. Pero la medicina científica moderna ha dado excesiva importancia a la so­lución reduccionista y ha llegado a un punto de especialización en que los médicos ya no son capaces de ver la enfermedad como un trastorno de todo el organismo ni de tratarla como tal. Lo que sí tienden a hacer es a tratar determinado órgano o tejido, y esto se suele llevar a cabo sin tener en cuenta el resto del cuerpo ni mucho menos considerar los aspectos psicológicos y sociales de la enfer­medad.

Si bien es cierto que una intervención médica fragmentaria puede lograr excelentes resultados en ciertos casos, aliviando el dolor y el sufrimiento, esto no siempre basta para justificarla. Desde una pers­pectiva más amplia, no todo lo que alivia el dolor temporalmente es forzosamente bueno. Si la intervención se realiza sin tener en cuenta otros aspectos de la enfermedad, a la larga el resultado será perju­dicial para el paciente. Por ejemplo, una persona puede contraer ar­teriosclerosis, enfermedad que consiste en una pérdida de elasticidad de las arterias, resultado de una vida poco sana —dieta rica en grasas, falta de ejercicio, fumar mucho. El tratamiento quirúrgico de las ar­terias bloqueadas puede aliviar el dolor provisionalmente pero no cura a la persona afectada, pues se limita a tratar un síntoma local en un trastorno de todo el sistema que seguirá existiendo hasta que se identifiquen y resuelvan los problemas subyacentes.

La terapia médica, sin lugar a dudas, siempre se apoyará en algún tipo de intervención. No obstante, no es necesario que tome la forma excesiva y fragmentaria que observamos con frecuencia en la asistencia sanitaria contemporánea. En cambio, podría tratarse de una terapia similar a la que sabios médicos y curanderos han utilizado durante miles de años: una sutil interferencia en el organismo que lo estimule de cierta manera para que él mismo concluya el proceso curativo. Estas terapias se basan en un profundo respeto por la «autocuración» y ven al paciente como un individuo responsable que puede emprender por sí mismo el proceso de restablecimiento. Tal actitud es contraria al enfoque biomédico, que delega toda la responsabilidad y toda la autoridad en el médico.

Según el modelo biomédico, el médico es la única persona que sabe qué es importante para la salud de sus pacientes, y sólo él puede hacer algo al respecto, pues todos los conocimientos sobre la salud son racionalistas, científicos y están basados en una observación ob­jetiva de los datos clínicos. Por tanto, los análisis de laboratorio y la medición de parámetros físicos en la sala de reconocimiento suelen considerar más importantes para la diagnosis que la evaluación del estado emocional, de la historia familiar y de la situación social del paciente.

La autoridad del médico y la responsabilidad por la salud del paciente que pesa sobre él le hacen asumir un papel paternal. Puede convertirse en un padre benévolo o en un padre despótico, pero su posición es indudablemente superior a la del paciente. Además, puesto que la mayoría de los médicos son de sexo masculino, el papel paternal del médico fomenta y perpetúa las actitudes machistas de la medicina con respecto a las médicas y a las pacientes60. Estas acti­tudes incluyen algunas de las más peligrosas manifestaciones de pre­juicios sexuales, que no son provocadas por la medicina como tal, sino que reflejan los prejuicios patriarcales del conjunto social y, especialmente, de la ciencia.

En el sistema de asistencia sanitaria actual, los médicos desempeñan un papel singular y decisivo en el equipo sanitario que comparte las tareas del cuidado del paciente61. El médico es quien manda a los pacientes al hospital y los hace volver a casa; el médico manda hacer análisis y rayos X, recomienda una intervención quirúrgica y receta los fármacos. A las enfermeras, pese a que suelen estar muy bien preparadas como terapeutas y educadoras sanitarias, se las con­sidera simples asistentes y rara vez tienen ocasión de utilizar todas sus capacidades. Debido a la parcialidad del enfoque biomédico y a los modelos patriarcales de poder en el sistema de asistencia sanitaria, el importantísimo papel que las enfermeras desempeñan en la convalecencia de los pacientes a través del contacto humano que man­tienen con ellos no es reconocido en lo que vale. De este contacto, las enfermeras suelen adquirir un conocimiento mucho más extenso de la condición física y psicológica del paciente que los médicos; pero estos datos se consideran menos importantes que las «científicas» afirmaciones de los profesionales de la medicina, que se basan en análisis de laboratorio. Hechizada por el misterio que envuelve la profesión médica, nuestra sociedad les ha concedido el derecho ex­clusivo de determinar qué constituye una enfermedad, quién está en­fermo y quién no lo está, y qué se ha de hacer con los enfermos. Muchos otros sanadores, entre los que figuran homeópatas, quiro­prácticos y herbolarios, cuyas terapias se fundamentan en modelos conceptuales diferentes pero igualmente coherentes, han sido ex­cluidos por ley de la corriente principal de la asistencia médica.
A pesar de que los médicos tienen un poder considerable para in­fluir en el sistema de asistencia sanitaria, también se hallan muy con­dicionados por él. Como sus estudios y su aprendizaje acentúan la asistencia en el hospital, los médicos se sienten más cómodos ante un caso dudoso si el paciente está internado en un hospital y, como reciben muy poca información sobre medicinas que no sean comer­ciales, tienden a estar excesivamente influidos por la industria far­macéutica. Sin embargo, es la naturaleza misma de la educación mé­dica la que determina los aspectos esenciales de la asistencia médica contemporánea. La excesiva importancia de la alta tecnología, el abuso de los medicamentos, y la práctica de una asistencia médica centralizada y muy especializada tienen su origen en las facultades de medicina y en los centros académicos médicos. Cualquier tentativa de cambiar el sistema actual de la asistencia médica tiene, por consiguiente, que comenzar por reformar la educación médica.

La enseñanza de la medicina en los Estados Unidos obtuvo su forma actual a comienzos de siglo, cuando la AMA* encargó una encuesta sobre las facultades de medicina del país, con objeto de proporcionar una firme base científica a la enseñanza de la medicina. El segundo objetivo de esta encuesta, relacionado con el anterior, en canalizar los cuantiosos fondos de varias fundaciones recién creada —la Carnegie y la Rockefeller, especialmente— hacia un número de instituciones médicas cuidadosamente seleccionadas62. Ello estableció la relación entre la medicina y las multinacionales que desde entonces ha dominado todo el sistema de asistencia médica.

El resultado de la encuesta fue el Informe Flexner, publicado en 1910, que configuró de manera decisiva la enseñanza de la medicina: en los Estados Unidos y dictó una serie de rígidas normas que perduran en la actualidad63. La facultad de medicina moderna tenía que formar parte de una universidad y albergar un equipo permanente de investigaciones y de profesores; su principal objetivo era la educación de alumnos y el estudio de las enfermedades y no el cuidado de los enfermos. Por consiguiente, un título de medicina obtenido en una facultad significaba que el alumno había dominado perfectamente la ciencia médica, y no que fuera capaz de cuidar a un paciente. La enseñanza de la ciencia y el trabajo de investigación eran dos conceptos firmemente arraigados en la estructura reduccionista biomédica: no había más remedio que disociarlos de las inquietudes sociales, que se consideraban fuera de los límites de la medicina.

El Informe Flexner reveló que sólo un 20 por ciento de todas las escuelas de medicina estadounidenses satisfacía sus requisitos «científicos». Las demás fueron declaradas «de segunda categoría» y obligadas a cerrar por medio de presiones legales y económicas. Si bien era cierto que muchas de estas escuelas fueron relegadas por ser por lo general inadecuadas, también lo fueron las que admitían a un tipo de alumnos a quienes se les cerraban las puertas de acceso a la carrera de medicina: mujeres, personas de color y alumnos de escasos recursos económicos. La clase dirigente se oponía en particular y con vehemencia a la admisión de mujeres en las escuelas de medicina y erigió gran número de obstáculos para impedirles estudiar y practicar su profesión.

En virtud del impacto causado por el Informe Flexner, la medicina científica se orientó cada vez más a la biología, la especialización y los hospitales64. Los especialistas comenzaron a sustituir a los inter­nistas en el papel de profesores y se convirtieron en modelos a imitar por los aspirantes a médicos. A finales de los años cuarenta, los es­tudiantes de medicina de los centros académicos ya no tenían ningún contacto con médicos que practicaran la medicina general, y como su formación se realizaba, cada vez más, dentro de los hospitales, perdieron todo contacto con la mayoría de las enfermedades que la gente padece en su vida cotidiana. Esta situación perdura en la ac­tualidad. En la práctica médica cotidiana, dos tercios de las enfer­medades de los pacientes son dolencias secundarias y de breve du­ración, que generalmente se curan solas, y menos del 5 por ciento son enfermedades graves en las que peligra la vida del paciente; por el contrario, en un hospital universitario, la proporción es exacta­mente al revés65. Por consiguiente, los alumnos de medicina adquie­ren una visión tergiversada de la realidad. La mayoría de sus expe­riencias abarcan sólo una ínfima parte de los problemas de salud más comunes y estos problemas no se estudian en una comunidad, donde se los podría evaluar dentro de un contexto más amplio, sino en un hospital, donde los estudiantes se concentran exclusivamente en los aspectos biológicos de la enfermedad. A consecuencia de ello, los médicos internos y residentes suelen sentir cierto desprecio por el paciente de ambulatorio —la persona que vive y trabaja normalmente pero se queja de problemas que en general son tan emocionales como físicos— y ven el hospital como el lugar ideal para practicar medicina especializada y orientada a la tecnología.

Hace veinte años, más de la mitad de los médicos eran internistas; hoy, más del 75 por ciento son especialistas, que limitan su atención a una determinada edad, enfermedad o parte de cuerpo. Según David Rogers, un resultado de esta situación es «la aparente incapacidad de la medicina norteamericana para resolver las simples y cotidianas ne­cesidades médicas de nuestra población»66. Por otra parte, el «ex­cedente» de cirujanos en los Estados Unidos es, según varios críticos, el motivo de la excesiva cantidad de procedimientos quirúrgicos67. Estas son algunas de las razones por las que mucha gente ve la ne­cesidad de una asistencia médica primaria —la gran variedad de cui­dados generales proporcionados tradicionalmente por los médicos que practican en una comunidad— como el problema principal con el que se enfrenta la medicina en el país.

El problema de la asistencia primaria no sólo es el reducido número de internistas sino también la manera que estos tienen de abor­dar el cuidado del paciente, que suele estar limitada por la formación extremadamente parcial que recibieron en la facultad de medicina. Además de conocimientos científicos, la tarea del internista exige sabiduría, compasión, paciencia, capacidad de reconfortar y tranquilizar al paciente, sensibilidad con sus problemas emocionales y habilidad terapéutica para tratar con los aspectos psicológicos de enfermedad. Los programas de estudio de la medicina actual no suelen hacer hincapié en estas técnicas y actitudes y presentan la identificación y el tratamiento de una determinada enfermedad como esencia de la atención médica.

Por otra parte, las facultades de medicina fomentan enérgicamente un sistema de valores desequilibrado y machista y suprimen todas las cualidades «maternales», intuitivas y sensibles, sustituyéndola por un enfoque racionalista, agresivo y competitivo. Como dijo un estudiante de medicina de la Universidad de California en San Fran­cisco Scott May, el día que recibió su título: “La facultad de medicina es como una familia en la que la madre se ha ido y ha dejado a los niños con su padre despótico”68. A causa de este desequilibrio, los médicos no creen en la necesidad de discutir enfáticamente los problemas personales del paciente, y, a su vez, los pacientes tienden a creer que los médicos son personas frías y distantes y se quejan de que no entienden sus preocupaciones.

Junto con la enseñanza, la investigación es el otro objetivo de nuestros centros académicos. De igual manera que en la enseñanza de la medicina, la orientación biológica se halla favorecida en todo cuanto se refiere a apoyar y financiar proyectos de investigación. A pesar de que una investigación epidemiológica, sociológica y ecológica podría resultar mucho más útil y eficaz que el enfoque estrictamente biomédico para mejorar la salud humana69 esta suerte de proyectos no recibe ningún tipo de apoyo, moral ni económico. La razón de esta oposición no es sólo el gran atractivo conceptual que el enfoque biomédico ejerce en la mayoría de los investigadores, sino el hecho de que lo fomentan los varios grupos de interés de la in­dustria sanitaria70.
Pese a no estar satisfechas con la medicina y con los médicos, la mayoría de las personas no se han dado cuenta de que uno de los principales motivos de la situación actual radica en la parcialidad de la base conceptual de la medicina. Por el contrario, gran parte del público acepta el modelo biomédico, cuyos principios básicos se ha­llan tan firmemente arraigados en nuestra cultura que lo han con­vertido en el modelo más difundido y popular de la enfermedad. La mayoría de los pacientes no entienden sus intrincados detalles, pero se les ha condicionado para creer que el médico es el único que sabe la causa de sus enfermedades y que la intervención tecnológica es lo único que los puede curar.

A causa de la actitud del público, los médicos progresistas tienen grandes dificultades para cambiar los modelos actuales de la asisten­cia sanitaria. Conozco a varios médicos que tratan de explicar sus síntomas a sus pacientes, relacionando la enfermedad con su modo de vida, y que encuentran una y otra vez que al paciente no le con­vence esta manera de abordar el problema: quiere otra cosa, y ge­neralmente no queda satisfecho hasta que no sale del consultorio con una receta en la mano. Muchos médicos se esfuerzan enormemente por cambiar la actitud de la gente ante la salud, tratando de que el paciente no insista en que se le recete un antibiótico para curar un resfriado, pero el poder del sistema de creencias del paciente suele invalidar estos esfuerzos. Como me decía un internista: «Un madre te trae a un niño con fiebre y te dice: póngale una inyección de pe­nicilina ¿qué le contestas? —Señora, usted no lo entiende, la peni­cilina no sirve de nada en estos casos. Y entonces te dice: ¿Qué clase de médico es usted? ¡Si no quiere hacerlo, me iré a otro sitio!».

El modelo biomédico moderno es mucho más que un modelo. Entre los profesionales de la medicina ha adquirido la categoría de dogma, y para el gran público va inextricablemente ligado al sistema de creencias culturales comunes. Para ir más allá de este modelo, tendríamos que provocar nada menos que una revolución cultural profunda. Esta revolución es necesaria si queremos mejorar —o incluso mantener— nuestra salud. Los defectos de nuestro sistema de asistencia sanitaria —en términos de costes, efectividad y satisfacción de las necesidades humanas— se vuelven cada vez más evidentes y no cabe ninguna duda de que su naturaleza restrictiva deriva del modelo conceptual en el que se basa. El enfoque biomédico de la salud seguirá siendo extremamente útil, de igual manera que el esquema newtoniano sigue siéndolo en muchos campos de la ciencia clásica, siempre; y cuando se reconozcan su limitaciones. Los científicos de la medicina tendrán que comprender que un análisis reduccionista de la máquina del cuerpo no puede proporcionarles un entendimiento completo del problema humano. La investigación biomédica tendrá que integrarse en un sistema de asistencia sanitaria mucho más extenso que conciba las manifestaciones de los males de la humanidad como resultados de una interacción entre mente, cuerpo y entorno y los trate de acuerdo con ello.

Para adoptar un concepto tan holístico y ecológico de la salud, tanto en la práctica como en la teoría, es necesario cambiar radicalmente los conceptos actuales de la medicina y también reeducar al público. Muchas personas se adhieren testarudamente al modelo bio­médico porque tienen miedo de que sus modos de vida sean exa­minados y deban enfrentarse con su comportamiento poco sano. En vez de confrontar una situación que a menudo resulta embarazosa y dolorosa, insisten en delegar toda la responsabilidad de su salud en los médicos y los fármacos. Además, como miembros de una socie­dad, tenemos tendencia a utilizar los diagnósticos médicos para en­cubrir los problemas sociales. Es preferible hablar de la «hiperacti­vidad» o de los «impedimentos en el aprendizaje» de nuestros hijos en vez de examinar los fallos de nuestras escuelas; preferimos que se nos diga que sufrimos de «hipertensión» a cambiar nuestro mundo de los negocios, tan competitivo; aceptamos los elevados índices de muertes por cáncer en vez de investigar cómo envenena la industria química nuestras comidas para incrementar sus ganancias. Estos problemas sanitarios van más allá de los intereses de la profesión médica, pero se convierten inevitablemente en el centro de atención apenas intentamos seriamente ir más allá de la asistencia médica actual. Su­perar el modelo biológico será posible sólo cuando estemos dis­puestos a cambiar también otras cosas: el cambio estará vinculado, a la larga, a toda la transformación de la cultura y la sociedad.
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