Según datos de la ciudad de Buenos Aires, el alcohol encabeza las estadísticas de adicciones con el 37%. Un hábito peligroso, que hace estragos entre los jóvenes




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b) Características de la dependencia nicotínica.

Al igual que en otras adicciones, la dependencia nicotínica es el resultado de una combinación de un fenómeno físico y conductual.

La dependencia de nicotínica tiene características conductuales y físicas, muy similares a las dependencias de otro tipo de drogas;   es un desorden progresivo, crónico, con tendencia a la recaída; y es un importante factor que contribuye a la mortalidad entre personas también adictas a otras drogas.

V.- LA IMPORTANCIA DE LA ADICCION A LA NICOTINA

 A pesar de que los reportes de que las consecuencias negativas para la salud del consumo de cigarrillos comenzaron a aparecer en la literatura médica, en los años 50, el clima social en los EEUU era tal que la comunidad médica por muchos años no enfatizo en la importancia de estos problemas y no confronto fuertemente la necesidad de dejar de fumar. La comunidad de tratamiento del abuso de sustancias, hasta hace poco, había venido tratando de ignorar este problema.

 El consumo de cigarrillos es reconocido como la causa más importante de muerte prevenible en los EEUU. La tasa de mortalidad entre los fumadores es de 30 a 80% más alta que en los no fumadores. Más de 350,000 muertes ocurren anualmente en EEUU que pueden ser directamente atribuibles al consumo de cigarrillos; en contraste las muertes anuales causadas por otras drogas de abuso, son las siguientes: alcohol, 125,000; alcohol más otra droga, 4,000; heroína, 4,000; cocaína, 2,000; y marihuana, 75. Otra forma de mirar estas estadísticas es en el aspecto relativo de base de mortalidad vs. base de consumo. Por el uso de drogas ilícitas, mueren aproximadamente 7,000 de una base de consumo de 5 millones; con el alcohol hay aproximadamente 150,000 muertes de una base de consumo de 100 millones; el consumo de cigarrillos produce de 350,000 a 390,000 muertes de una base de consumo de 50 millones. El consumo de cigarrillos mata más de 1,000 personas cada día en EEUU.

 Se estima que en los EEUU están relacionados al consumo de cigarrillos 25% de las muertes por incendios, 30 a 40% de las muertes por enfermedad coronaria, 80 a 85% de las muertes por cáncer pulmonar y 80 a 90% de las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En adición al cáncer pulmonar, la relación entre el consumo de cigarrillos y otras formas de cáncer, esta claramente establecida, incluyendo el cáncer de boca, laringe, faringe, esófago, vejiga urinaria, páncreas, riñón y posiblemente estómago y cuello uterino. El consumo de cigarrillos, también incrementa el riesgo de enfermedad vascular periférica, neumotorax espontáneo, úlcera péptica, enfermedad periodontal, estomatitis crónica y laringitis crónica. También se encuentra un incremento en la incidencia de infecciones del tracto respiratorio y oído, especialmente en niños cuyos padres fuman, y una exacerbación de los síntomas de asma e hipertensión. Es impresionante la cantidad de estudios que demuestran una relación estadística entre complicaciones médicas y el consumo de cigarrillos.

 Existen adicionales consecuencias alarmantes para las mujeres que fuman. Las mujeres que fuman y usan contraceptivos orales, se encuentran con un riesgo dramáticamente incrementado por infartos del miocardio, accidentes cerebrovasculares y eventos tromboembólicos. Esto es particularmente importante a causa de que los contraceptivos orales continúan siendo apoyados como un medio racional para el control de la natalidad. Las mujeres que fuman durante el embarazo, no solo incrementan su propio riesgo, con una incidencia mayor de placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y parto prematuro, sino que además ponen el peligro al producto, con estas complicaciones. El consumo de cigarrillos durante el embarazo, esta directamente relacionado con altas tasas de abortos espontáneos, muerte fetal y muerte neonatal; más aun, los niños nacidos de madres fumadoras, pueden tener impedimentos del desarrollo intelectual y tienden a ser pequeños para su edad gestacional. Desafortunadamente, todas las implicaciones del consumo de tabaco durante el embarazo, no son completamente conocidas.

 En 1985, los costos directos de salud por enfermedades relacionadas con el consumo de cigarrillos o tabaco, excedieron los 16 billones anuales; los costos indirectamente relacionados al consumo de tabaco, si consideramos las perdidas de productividad y ganancias, derivadas del exceso de morbilidad, inhabilidad y muertes prematuras, totalizarían más de 37 billones . En 1988, se ha estimado que un típico empleador incurre, al menos, en un exceso de gastos de 1,000 dólares por empleado fumador por año, comparado con los estándares para los empleados no fumadores. A causa de la inflación estos costos continúan incrementándose.

 Estas estadísticas deberían ser más alarmantes para la comunidad de tratamiento de abuso de sustancias. Aproximadamente un tercio de la población adulta en EEUU fuma, pero la tasa de fumadores en alcohólicos es de 90% o más, lo que coloca a esta población en un riesgo mucho más alto, de encontrar una o más de estas desafortunadas consecuencias. El tabaquismo se mantiene consistentemente estable en la población con otros desórdenes adictivos. La tasa de tabaquismo entre alcohólicos y adictos en recuperación es del 75 a 80 % incluyendo las personas en recuperación que trabajan en programas de tratamiento. Las principales causas de muerte en este grupo de personas en recuperación de una dependencia química es: recaídas y enfermedades relacionadas con el tabaco. Más aun, el consumo concomitante de alcohol y tabaco, incrementa marcadamente el riesgo de cáncer oral, faríngeo, laríngeo y esofágico. Blot y colaboradores han reportado un evidente incremento en la tasa de incidencia de cáncer orofaríngeo en hombres que eran grandes consumidores de tabaco y de alcohol simultáneamente, comparados con hombres no fumadores que raramente tomaban. Ellos estimaron que aproximadamente 75% de todos los casos de cáncer orofaríngeo en los EEUU, podían ser atribuible directamente al uso simultáneo de cigarrillos y alcohol.

VI.- LA ADICCION A LA NICOTINA Y LA COMUNIDAD DE TRATAMIENTO

A pesar de que muchas de las consecuencias negativas para la salud, provenientes del consumo de cigarrillos, están claramente establecidas, y que el consumo de cigarrillos esta reconocido ahora como causante de dependencia nicotínica, la comunidad de tratamiento del abuso de sustancias, en gran medida continua minimizando la importancia del consumo de cigarrillos. Los especialistas de tratamiento, se resisten a la necesidad de tratar el consumo de cigarrillos como una adicción, y el fumar es frecuentemente tolerado. En el pasado, si la cesación de tabaco se mencionaba, era simplemente para incluirla en el comentario de que ningún paciente debería intentar dejar de fumar hasta algún tiempo en el futuro, luego que la adicción primaria había sido estabilizada. Muchos especialistas de tratamiento incluso ponían un limite temporal a esto, recomendándoles a sus pacientes que esperaran a estar sobrios por lo menos por un año, antes de pensar siquiera en dejar de fumar. Si los pacientes expresaban un interés especifico en la cesación del consumo de tabaco durante el tratamiento de la dependencia a otra droga, usualmente eran desanimados.

El dogma en la comunidad de tratamiento de abuso de sustancias era y en gran medida continua siendo que, es difícil dejar todas las adicciones al mismo tiempo. El argumento era que un alcohólico o adicto a la cocaína que hace un intento por dejar de fumar y falla, subsecuentemente se colocaba en un riesgo más elevado de recaer en su adicción primaria y que, aun luego de cinco años de abstinencia de la droga de elección, el intentar dejar de fumar podría exponer al adicto o alcohólico en recuperación a un riesgo mayor de recaída. Bobo y Gilchrist reportaron los resultados de una encuesta realizada entre 311 profesionales de tratamiento del alcoholismo y encontraron que un 23% nunca animaban a un cliente alcohólico a dejar de fumar. En este estudio, los profesionales de tratamiento que respondieron de esa manera, eran ellos mismo alcohólicos en recuperación que continuaban fumando. A pesar de que esta encuesta fue realizada hace algunos años, en gran medida estas nociones persisten hasta el día de hoy, pero los especialistas de tratamiento están comenzando a cuestionar estos postulados convencionales.

La limitada investigación disponible sugiere que los alcohólicos en abstinencia, aun aquellos con extensiva historia de abuso de sustancias, pueden dejar de fumar exitosamente sin recaer al alcohol o poner en peligro su sobriedad. Por otro lado, son los alcohólicos que exitosamente dejan de fumar, los que regularmente mantienen largos períodos de abstinencia del alcohol. Hasta la fecha no se ha reportado ninguna investigación que estudie la relación entre la abstinencia de otras drogas psicoactivas de abuso y la abstinencia del tabaco.

Los datos actuales indican que cuando un alcohólico ha dejado de fumar y tomar, y subsecuentemente vuelve a tomar, el o ella casi siempre vuelve también a fumar; la tasa de recaídas al alcohol luego de volver a fumar es esencialmente la misma que la tasa de recaídas para los alcohólicos en general. A pesar de que existe poca investigación en este aspecto, esta indica que el recaer primero al alcohol incrementa la tasa de recaídas a los cigarrillos, pero recaer primero a los cigarrillos no incrementa la tasa de recaídas al alcohol.

Algunos pocos programas de tratamiento de la dependencia son pioneros en manejar concurrentemente la dependencia nicotínica con el tratamiento de la droga primaria. Así como ellos rehusan ignorar el consumo social del alcohol en los adictos a la cocaína o el uso ocasional de marihuana en los alcohólicos, están poniendo énfasis en un status libre de drogas psicoactivas, incluyendo la nicotina. Estos reportes son animadores pero necesitamos más rigurosos estudios.

Los resultados de la encuesta realizada en las unidades de tratamiento de Minnesota revelaron que un 72% de los directores de programas piensan que la dependencia nicotínica debe ser tratada como una adicción; sin embargo, solamente un 11% tenían tratamiento de nicotina incluido como parte del programa de tratamiento de dependencia química. A pesar de que 41% piensan que el tratamiento para tabaco debe ser ofrecido después del tratamiento de cualquier otra droga de abuso, 31% piensan que debe ser implementado concurrentemente con otro tratamiento para droga de abuso primario, y un 26% no estaba seguro.

Frecuentemente encontramos obstáculos al intentar tratar la adicción a nicotina simultáneamente con otras formas de dependencia química o al esforzarnos por lograr que una unidad de tratamiento de dependencia química se convierta en libre de humo de tabaco. Aquellos de los obstáculos más frecuentes son:

* Temor a poner en peligro el proceso de recuperación de otras formas de ependencia química.

* Preocupación financiera acerca de perder pacientes que irían a otros programas de tratamiento que ignoran la dependencia nicotínica.

* Preocupación acerca del reembolso de parte de las compañías de seguro o de parte de los pacientes.

* Resistencia al cambio debido a que históricamente los programas de cesación de tabaco se han desarrollado fuera de las facilidades médicas tradicionales.

* Especulaciones acerca de que seria problemático para los pacientes abstenerse de nicotina durante su integración a programas de 12 pasos.

* Falta de investigación concerniente a cuando tratar la adicción a nicotina.

* Falta de investigación concerniente a como tratar la dependencia nicotínica - debe ser mandatorio o voluntario? Hay necesidad de desintoxicación farmacológica? Que medicación debería ser usada? Son necesarios los grupos especiales, o son suficientes los grupos de abuso genérico de sustancias?

* Preocupación acerca de inmiscuirse en los derechos individuales del paciente o el personal.

* Preocupación acerca de como hacer cumplir las políticas sobre consumo de cigarrillos.

* Continuo abuso y/o dependencia de nicotina por parte del personal de tratamiento.

 Todos estos obstáculos deben ser superados. A pesar de que el consumo de cigarrillos es generalmente aceptado como causa de dependencia nicotínica, aun persiste la noción de que adicción a la nicotina no es tan peligrosa si se compara con otras adicciones a drogas como cocaína, heroína o alcohol. Mano a mano con esta noción, esta la creencia de que la adicción a la nicotina no debe ser manejada concurrentemente con otras adicciones. La reluctancia por parte de la comunidad de tratamiento del abuso de sustancias a aceptar que la dependencia a la nicotina es una seria y peligrosa adicción y hacia tratar agresivamente la adicción a la nicotina, es abrumadora. La pregunta no debiera ser si tratamos o no la adicción a la nicotina, sino cuando y como tratar la adicción a la nicotina. Mayor investigación es necesaria para responder a las preguntas que vayan emergiendo.

VII.- TRATAMIENTO DE LA ADICCION A NICOTINA

Un médico tiene que hacer más que simplemente ofrecer a sus pacientes el buen consejo de dejar de fumar, a pesar de que la sola recomendación de un médico a dejar de fumar, incrementa el numero de pacientes que dejan de fumar exitosamente, con un incremento de la tasa de abstinencia de un año de 0.3% sin recomendación, 3.3 a 5.1% cuando la recomendación se brinda. Estos porcentajes son pequeños, pero esta investigación es notable en el hecho de que refuerza la idea de que aun en la ocupada oficina del médico, unos pocos minutos de que se inviertan en recomendaciones pueden sustancialmente afectar la motivación del paciente a dejar de fumar. Cuando un médico puede ligar estas recomendaciones a algún problema de salud del paciente que es causado o exacerbado por el consumo de tabaco, la tasa de abstinencia puede incrementarse a niveles tan altos como 24 a 39% luego de un año. Hay una correlación positiva entre la severidad de la dolencia de un paciente y la adherencia a las recomendaciones médicas de dejar de fumar. Desafortunadamente, muchos fumadores nunca han recibido de parte de su médico esta recomendación de dejar de fumar, a pesar de que un análisis de esta recomendación médica ha mostrado que es efectiva con relación al costo aun si ayuda a un 1% de los fumadores a dejar de fumar. Por lo tanto, como mínimo, un médico debe continuar dando recomendaciones a todos sus pacientes fumadores, para que dejen de fumar; y debe señalar cualquier posible relación de algún deterioro de la salud del paciente y su consumo de tabaco.

a) Coadyuvantes Farmacológicos para el Síndrome de Abstinencia de Nicotina.

 Se afirma que la mayoría de los fumadores que dejan de fumar son menos dependientes de la nicotina. Consecuentemente aquellos que permanecen fumando hoy en día y en el futuro serán cada vez más aquellos que son fisiológicamente adictos a la nicotina.

 Mientras los fumadores reconozcan la importancia de los efectos psicoactivos de la nicotina en la continuación de su consumo de tabaco, y la importancia de los síntomas de abstinencia en sus recaídas al consumo de tabaco cuando intentan la abstinencia, sus requerimientos por coadyuvantes farmacológicos para asistirlos en el síndrome de abstinencia serán cada vez mayores, mientras intenten volver a dejar de fumar. Como resultado, las intervenciones fisiológicas, deberían jugar un mayor papel en los esfuerzos por dejar de fumar. Para una mayor eficacia, estas intervenciones necesitan ser usadas en conjunción con una estrategia de tratamiento comprensiva.

 Los coadyuvantes farmacológicos para el síndrome de abstinencia de nicotina caen en cuatro categorías de medicación: terapia de reemplazo de nicotina, lo cual involucra proveer de mantenimiento de nicotina mediante una manera menos peligrosa de dosificación y una forma más manejable de la droga; terapia de bloqueo, involucra una medicación antagonista que bloquea los efectos de la nicotina; terapia de disuasión, produce efectos aversivos disparados por el consumo de tabaco; terapia sintomática o no específica, que intenta aliviar el deseo por consumir y los síntomas de abstinencia de nicotina.
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