Efectivamente, la Conferencia Emery A. Rovenstine es la más importante del Congreso de la asa, lo que se menciona trasciende más allá de lo que uno podría




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Saludos Colegas.-

Efectivamente, la Conferencia Emery A. Rovenstine es la más importante del Congreso de la ASA, lo que se menciona trasciende más allá de lo que uno podría suponer por escuchar una buena conferencia de un ponente conocido. Y su análisis requiere de desmenuzar más ampliamente los alcances de su ponencia y tratar de dilucidar los porqués de sus palabras que van más allá del cambio que puede generar el registro de datos en las actitudes posteriores del grupo de Anestesiólogos en cuestión.

Este año el Dr. Kevin K Tremper, Jefe del Servicio de Anestesiología de la Universidad de Michigan fue el designado, excepcional Ingeniero, que posteriormente se especializo en Química, nada menos que en la Universidad Berkeley de California (famosa por los muchos laureados Nóbeles que egresaron de sus áreas de Química y Física), posteriormente se dedicó a la Termodinámica de Gases, investigando el transporte de gases en sangre nació su amor por la Medicina, y sus primeros reportes fueron sobre investigación en monitoreo en oxigenación. Mientras seguía trabajando en esas áreas se graduó como Médico en la Universidad de Irvine Ca, especializándose posteriormente en Anestesiología. Su producción en ese tiempo fueron trabajos sobre monitoreo trans-cutáneo de oxígeno (actualmente con grandes implicaciones en la clínica). En 1979 realizó el primer estudio clínico en Humanos con perfluoro-carbonos, que recientemente se han actualizado con la procedencia de fluoro-carbonos endovenosos de procedencia rusa y que inclusive ya lo tenemos disponibles en México. Este año la Lectura se denominó: “Anesthesiology: From Patient Safety to Populations Outcomes” es decir correlacionar el manejo seguro del paciente con las consecuencias mediatas ocasionadas por nuestro quehacer Médico.

Y aquí empezamos con tres grandes áreas desarrollo en la Anestesiología: de siempre los conceptos de Seguridad, bajo una nueva óptica basada en todo el desarrollo nuevo de tecnología y su efecto bioquímico celular en nuestra maquinaria, aunado a la aplicación de protocolos de optimización en el manejo peri-operatorio, segundo la Investigación en Medicina golpeada fuertemente por dos aspectos: Las implicaciones éticas de la investigación, que resumimos así: es justo, al paciente control, someterlo a una falsa esperanza de una posible terapia eficaz? O al contrario, el paciente estudio debe de sufrir el fracaso del estudio?, es en los estudios controlados que hemos basado nuestra Fé en la Medicina Basada en Evidencia, pero será el tiempo de cuestionarla?, de buscar alternativas eficientes?; el otro aspecto, las implicaciones del enorme gasto que genera la investigación, que no siempre produce resultados palpables y que en situación de Crisis Económica Mundial, ha obligado a que los gobiernos recorten vigorosamente los presupuestos en investigación; y la tercera gran área que se desprende es las, -muy actual-, consecuencias a mediano largo plazo de nuestras acciones sobre el paciente, mejor conocido como “Outcomes”.

Tendremos que analizar, brevemente sin entrar en detalle por lo extenso de los temas, estos aspectos para comprender los alcances de la Lectura:

Patient Safety”, Seguridad a nuestros Pacientes.-

Son datos actuales proporcionados por la Organización mundial de la Salud, en su Capítulo de la Alianza Mundial para la Seguridad de los pacientes: “Cirugía Segura, salva vidas”:

  1. Alrededor de 234 millones de cirugías se realizan anualmente en el mundo.

  1. La tasa de mortalidad es de 0.4% a 10%, dependiendo del lugar. Esto significa 1 millón de muertes por año posterior a cirugía.

  1. En el mundo desarrollado, casi la mitad de los eventos de riesgo, tales como: inadecuada comunicación, medicación errónea, y errores técnicos, afectan a los pacientes y son relacionados a Servicios Quirúrgicos.

  1. Drásticas mejoras se han realizado en la administración de Anestesia en los últimos 30 años, pero no en todas partes del mundo. En algunas regiones, la tasa de mortalidad relacionada a Anestesia General es tan alta que llega a 1 de 150 pacientes.

El cambio en nuestra forma de entender la Seguridad, de ver, analizar los hechos cotidianos y luego aplicar a nuestra realidad diaria, ya no es una opción, se ha convertido en una cuestión de supervivencia, y en el mundo actual, y más en nuestras ciudades, la soberbia de no tomarla en cuenta nos está haciendo pagar un costo exorbitante a nivel general. Y en Medicina y Anestesiología el concepto también ha ido evolucionando y adaptándose a las nuevas exigencias del Mercado en Salud que día a día se ha vuelto más exigente. Y así, en las sociedades más adelantadas se van dando los pasos mirando hacia un futuro no de mañana, sino de años por delante, un ejemplo es el siguiente Editorial:

EDITORIAL REVIEW, Francois Clergue, Current Opinion in Anaesthesiology, 2008, 21:360–362

What next targets for anaesthesia safety?

La cultura de Seguridad en Medicina aún está en su infancia, si se compara a la Astronáutica, la Aviación y a la Industria de Energía Nuclear. Actualmente se están desarrollando procesos para medir objetivamente el clima de Seguridad para el paciente y todos los procesos de Salud. Es de esperar un rápido crecimiento en los próximos años.

El autor enfatiza la necesidad de tener en cuestiones de Seguridad la existencia de “Procesos objetivamente medibles” para el Paciente y para todo nuestro actuar médico. Qué significa esto?: Si se preguntara a cualquier Anestesiólogos del mundo si su práctica es segura, es muy probable que la respuesta sea afirmativa, pero cómo demostrar o probar que así sea en realidad? Cuántos tenemos en nuestras áreas de trabajo listas de chequeo, pre-trans y postoperatorias, registros de cotejo apegadas a la realidad de los hechos, y no realizados bajo la sombra y cobijo del “templo” del quehacer anestésico, que es a la cabecera del paciente y acompañados solo de la indiferencia del cirujano, de la inconciencia de nuestro paciente y de nuestros oscuros miedos al qué dirán los Colegas o al siempre existente fantasma de la demanda? Cuánto se registra de incidentes, accidentes, complicaciones, etc? Se tiene un Protocolo para reporte de “eventos centinela”?. Los datos del quehacer Anestesiológico diario importan a su Dirección Médica Hospitalaria? O solo les interesa la producción y las complicaciones?. Es probable que en algunos, muy pocos, lugares así se lleven a cabo, pero la realidad, y conozco decenas de hospitales, es todo lo contrario, se trabaja con la técnica de la arena de gato, es decir ocultar todo lo que potencialmente huela mal. Estas actitudes han contenido el poco avance que muestra nuestra especialidad. En algunos otros lugares, por esfuerzo personal en los inicios y luego seguidos por la enseñanza los Anestesiólogos han empezado a cambiar, y ellos mismos han llevado a otros lugares esos conceptos, y los otros han tenido que cambiar, ante la evidencia de mejores resultados, es una cadena, alguien debe de empezar, los instrumentos están dados en la literatura solo nos falta el coraje para aplicarlos:

  • Monitoring Quality and Safety in Anesthesia: Are Large Numbers Enough?, Dan Benhamou, MD, ANESTHESIA & ANALGESIA Vol. 107, No. 5, Nov 2008

  • Quality and Safety Indicators in Anesthesia, Anesthesiology, 2009; 110:1158–75, Guy Haller, M.D., A Systematic Review

Conclusión:

Se identificaron 108 indicadores clínicos que miden la Seguridad y la Calidad de la Anestesia administrada; la mitad son específicos para nuestra especialidad.

  • How does patient safety culture in the operating room and post-anesthesia care unit compare to the rest of the hospital?, Haytham M.A. Kaafarani, The American Journal of Surgery (2009) 198, 70-75

Pero, esta es una problemática que también se da en Estados Unidos y los líderes que allá llevan los grandes direccionales de nuestra profesión, reconocen estas falencias y trabajan sobre de ellas, y es por ello que el Dr. Tremper en su lectura hace énfasis en aspectos de Seguridad como introducción a su exposición. Un Ejemplo de ello fue el año pasado (ASA Congress 2009) La Conferencia en memoria de “Lewis H. Wright” fue dictada por el Dr. Lucian Leape: “to Present ´Patient Safety´: Are we making progress?, y ante sus dudas sobre una respuesta afirmativa se hacía los siguientes cuestionamientos:

  • Son los hospitales, y nuestra práctica más segura en el 2009 que en 1999?

  • Que se requiere de hacer para acelerar el progreso de las iniciativas de Seguridad?

  • Los Hospitales pueden llegar a convertirse en organizaciones altamente confiables?

  • Los cambios en los Sistemas de Salud facilitarán o empeoraran los esfuerzos para mejorar la seguridad?

El Dr. Leape, toda una autoridad en Seguridad, este año dio respuesta a sus interrogantes de una forma categórica, Si no estamos educados en Seguridad, no podemos enseñar a nadie, a hacer lo que no hacemos, triste pero es allá también una realidad:

Report Calls For Immediate Corrective Action

NEW LUCIAN LEAPE INSTITUTE REPORT FINDS THAT U.S. MEDICAL SCHOOLS ARE FALLING SHORT IN TEACHING PHYSICIANS HOW TO PROVIDE SAFE PATIENT CARE

BOSTON, MA – March 10, 2010 –El Instituto Lucian Leape Institute y la “National Patient Safety Foundation” liberaron un reporte que encuentra en USA: “Las Escuelas de Medicina no están realizando un trabajo adecuado que facilite el entendimiento, por parte de los estudiantes, del conocimiento básico para el desarrollo de habilidades orientadas a proveer al paciente de una atención en Salud con SEGURIDAD”.

Esta es información actual, se está avanzando, pero lento, aunque los esfuerzos vienen desde muchos años atrás, y va un ejemplo:

Past Accomplishments and Future Directions: Risk Prevention in Anesthesia and Surgery

Robert K. Stoelting, MD, Anesthesiology Clin N Am, 24 (2006) 235– 253

La Anestesiología fue la primera Especialidad Médica que reconoció la seguridad del Paciente como un problema independiente. Esto contribuyó grandemente a la disminución de la morbi/mortalidad relacionada a ella, pero aún tenemos tareas pendientes:

  • Cultura Continua de Seguridad

  • Empleo adecuado de tecnologías seguras para evitar errores

  • Incremento en el Monitoreo electrónico

  • Empleo rutinario de nuevas tecnologías para control de la vía aérea

  • Cumplimiento de Estándares y Protocolos

  • Optimizar la Educación

  • Estimular el aprendizaje por simuladores

Y este año en Junio, durante el Congreso Europeo de Anestesiología hubo un evento especial en Helsinki: La “Declaración sobre Seguridad de los Pacientes en Anestesiología”. Hace énfasis en el Rol de la Anestesiología para promover la Seguridad en los cuidados peri-operatorios. Y a la letra dice: We, the leaders of societies representing the medical speciality of anaesthesiology, met in Helsinki on 13 June 2010 and all agree that:

All such institutions should have protocols and the necessary facilities for managing the following:

  1. Checking Equipment and drugs

  2. Preoperative assessment and preparation

  3. Syringe labelling

  4. Difficult/failed intubation

  5. Malignant hyperpyrexia

  6. Anaphylaxis

  7. Local anaesthetic toxicity

  8. Massive haemorrhage

  9. Infection control

  10. Postoperative care including pain relief

Pero, la APSF, (Anesthesia Patient Safety Foundation), ha sido la gran generadora de éste cambio, la validez de sus Newsletter, la inducción al cambio en actitud a partir de sus lecturas, es de las más altas en nuestra especialidad, es decir su Factor de Impacto es muy alto. En su último número, festejando sus 25 años: “The APSF at 25: Pioneering Success in Safety, But Challenges Remain 25th Anniversary Provokes Reflection, Anticipation” hace un recuento de sus logros. http://www.apsf.org/newsletters/pdf/summer_2010.pdf

Todo esto significa que sobre la base de un sobredimensionamiento de que la seguridad ya está implícita en todo el quehacer Anestésico, es que en los últimos años ha existido una mayor preocupación en relación a éste aspecto, al confirmarse que en realidad, la aplicación de los Protocolos de Seguridad no está al nivel que se pensaba que debería de estar.

Y ésta preocupación no solo es nuestra específica especialidad, al contrario se ha expandido fuertemente en las áreas Críticas y de Medicina en general. Uno de personajes distinguidos entre los más influyentes a nivel mundial en el 2008 fue Peter J Pronovost sabe mucho del tema, y ha escrito excepcionales trabajos, una revisión amplia y en la que no solamente se hace muchas preguntas, sino más bien plantea soluciones es la siguiente:

Measurement of Quality and Assurance of Safety in the Critically Ill

Peter J. Pronovost, MD, Clin Chest Med, 30, (March, 2009), 169–179, Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, School of Medicine,

  1. Cómo medir la Seguridad proporcionada?

  2. Cuán a menudo hacemos daño?

  3. Cuán frecuente proporcionamos la Tx. Recomendada?

  4. Cuánto aprendemos de nuestros errores?

  5. Hemos creado una Cultura de seguridad?

  6. Qué es ella?

  7. Cómo medir su ejecución?

  8. Cómo interpretar sus resultados?

  9. Cómo mejorarla?

Por otro lado es también en los últimos años que la Anestesiología ha explorado un terreno desconocido, pero sospechado fuertemente por nosotros: Las consecuencias a mediato/largo plazo del quehacer Anestesiológico.

Can We Alter Long-Term Outcome?

Steffen Meiler Apsf Newsletter Vol 19, No.1, 2004, The Role of Anesthetic Management & the Inflammatory Response

Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery

Anesth Analg, 2005;100:4-10, Terri G. Monk, MD, MS, Vikas Saini, MD, FACC, B. Craig Weldon, MD

Se estableció una correlación altamente sorprendente, en pacientes por encima de 60 años: la tasa de mortalidad a un año era significativamente más alta, cuando los niveles de Bis se habían mantenido un mayor tiempo bajos durante el trans-op. Esto podríamos interpretarlo de varios modos:

  1. Al ser más frecuente la co-morbilidad en estos pacientes por supuesto que su tasa de mortalidad será mayor.

  2. Al emplear ya una polifarmacia desde antes del procedimiento, pudiera esperarse peores resultados.

  3. Pero se abre la duda en la que a mayor profundidad de anestesia, mayores consecuencias a nivel homeostático-inflamatorio, que por mecanismos no del todo dilucidados (?) pudieran condicionar mayor tasa de mortalidad remota en el tiempo.

  4. Podrá servir como un predictor de mortalidad?

Y aquí un paréntesis, hablaremos algo sobre el monitoreo del Índice Bi-espectral: ……tome la curva rebasando a un camión y cambiando de carril, era la carretera 8 de San Diego que ascendía por la montaña, es una de los tantos espectaculares free-ways de California, 5 carriles por lado, llovía, pero son de concreto que permite la permeabilización del agua, y el turbo del motor de 2,5 lts. Alemán, respondió fácilmente y en segundos estaba a más de 80 millas por hora, así es que tuve que dejar de acelerar para mantenerme en los 70, era un VW Beetle del año, equipado de los sistemas más nuevos de asistencia electrónica, realmente es un sapo que se adhiere al camino, su transmisión automática excelente, su sonido con sub-woofer, mp3, el aire acondicionado eficiente.

Fui al Congreso de la ASA en San Diego, y me programé asistir al máximo, casi, yo abriendo y cerrando las puertas, ha sido y será siempre un huracán de información, más de la que uno puede digerir, y como siempre muchas novedades, en equipo, protocolos, información básica, pero este año también hubieron cambios en la forma organizativa del congreso, el acceso a información libre y en tiempo real fue otra novedad, con acceso al sistema vía wi-fi podía uno estar escuchando la plática y leyendo en su sistema el resumen aportado por el autor, seleccionar, planos de las conferencias, recordatorios personales, asistencia para dónde comer, etc., etc. Pero retornando al tema del automóvil, había decidido quedarme dos días por allá y disfrutar de una de las ciudades más bellas de la unión Americana, por lo que había rentado un compacto, pero a la hora de entregarme el coche no lo tenían, pero como ya se había pagado previamente me ofrecieron a escoger o una camioneta o el Bettle, desde que lo vi me die con este me quedo. Muchos años de mi vida me movilice con un VW “peta/escarabajo/vocho”, recorrí con el más de 200.000 ktms de carreteras en México y USA, era un modelo 78, manual, sin aire, ni nada de tecnología, siempre me respondió, pero cuando se recorría en medio ambiente por encima de 45 grados o menos de 0 se sentía sus carencias, pero ese VW desde sus orígenes fue un modelo ganador que fue madurando con el tiempo. Este nuevo Beetle, del que me enamoré de su manejo, es la suma de miles de horas de desarrollo, cientos de cambios, mejoras y actualmente ya con el apoyo de nuevos métodos para su construcción, pero su gran mejora fue en los aspectos de Seguridad y confort para sus tripulantes. Resumiendo, desde su origen fue un modelo ganador, simplemente faltaba el tiempo para que madure el producto, por ahora es un modelo muy completo, pero siempre podrá mejorarse. Así, muchos productos, tecnologías nacen sobre un concepto primario, pocos son ganadores desde su origen, y es el tiempo el que le da el toque de desarrollo, y el producto recién florece o se enriquece con los años, así los buenos vinos y las buenas mujeres se las disfrutan más con el pasar del tiempo.

Otro ejemplo más pegado a nuestra especialidad es la historia de la Oxímetro, uno de los primeros reportes en la literatura sobre su empleo data de hace 60 años: The oximeter: a technical aid for the anesthesiologist, Stephen CR, Slater HM, Johnson AL, Sekelj P: Anesthesiology, 1951;12:541-55.

Y cuarenta años después analicemos este otro artículo: A: Postanesthesia monitoring revisited: incidence of true and false alarms from different monitoring devices. Wiklund L, HBk B, Stahl K, Jordeby-Jdnsson, J Clin An&h, 1994;6:182-188,Morris RW, Buschman

The authors conclude that pulse oximetry produces too many false positive alarms owing to motion and other artifacts to be of clinical utility.

Retornando a este año y al Congreso, Masimo, uno de los pioneros en oximetría hizo un gran evento para lanzar su más nueva versión del Radical 7, en hotel de 5 estrellas, con gran cena y expositores de la talla del Dr. Ronald Miller, que hablo sobre la aplicación de la medición de la hemoglobina en forma continua en especial en trauma y cirugías mayores, Dr. Michael Ramsay, expuso la aplicación del monitoreo respiratorio en este tipo de sistemas, el Dr. Maxime Cannesson, hablo sobre el manejo de líquidos bajo objetivo dirigido y monitoreado con el índice de variabilidad pletismográfica continua y el Dr. George Blike, especialista en seguridad desarrollo protocolos de mejoría en relación a “outcomes” por monitoreo. Su nuevo modelo mide: saturación, pletismografía, frecuencia cardíaca, pero además carboxihemoglobina, methemoglobina, hemoglobina total, contenido total de oxígeno, índice de perfusión, índice de variabilidad pletismográfica, frecuencia respiratoria en función de un sensor de flujo que se aplica a nivel cervical y que sensa la vibración acústica del aire inspiratorio y espiratorio y esta comunicado por bluetooth con monitoría central. En su página web existe muchísima información, inclusive han desarrollado una universidad virtual para todos sus desarrollo de acceso abierto: http://www.masimo.com/MasimoU/index.htm Este es un ejemplo de un principio ganador, pero que requirió de tiempo para su expresión actual, y todavía falta y el principio es medir lo que ocurre entre las dos partes del sensor y que es parte de nuestra anatomía con todo lo que está ocurriendo dentro.



Y hay mucho más sobre la oximetría, la APSF da un premio el “Ellison C. Pierce Award” a la mejor exhibición científica sobre Seguridad para el Paciente, durante el congreso, el ganador fue el Dr. Rafael Ortega, latino, de la Universidad de Boston, -en su tarjeta personal de presentación dice textual: “EXCEPTIONAL CARE, WITHOUT EXCEPTION”, el pertenece al grupo de Boston Medical- y fue sobre la realización de un video educativo sobre la oximetría, para distribución como un proyecto mundial patrocinada por la WHO:

http://xa.yimg.com/kq/groups/1057090/997575296/name/WHO+Global+Oximetry+Manual+Final.doc.

Es lo mismo para el vituperado BIS, en su origen la idea es vieja pero ganadora: Gran parte de la actividad neuronal se basa en la generación de energía química que es transformada en cambios iónicos que general diferencia de voltajes entre diversos puntos a nivel celular e inter-neural, estas micro-corrientes eléctricas, varían en su física, dependiendo del tipo neuronal que lo genera, y del momento fisiológico de la propia célula, por lo que la medición de éstas formas de energía con un adecuado sensor, suena lógico, pero su desarrollo por supuesto que debe de llevar tiempo: Development and Clinical Application of EEG Bispectrum Monitoring, Anesthesiology Jay W. Johansen M.D., Vol 93 • N. 5 • Nov 2000
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