¿Cómo se establece un diagnóstico de distrofia muscular?
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Antonio Moreno Bellón. Responsable de orientación DISTROFIA MUSCULAR ¿Que es la distrofia muscular? Distrofia muscular es la designación general para un grupo de enfermedades hereditarias crónicas caracterizadas por la degeneración progresiva y debilidad del músculo voluntario. A continuación se describirá a la distrofia muscular primero, de forma general y posteriormente sus formas específicas. ¿A qué edad aparecen las señales de distrofia? Contrariamente a la noción general de que la distrofia muscular es un desorden exclusivo de la niñez, el ataque clínico puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. En los diferentes tipos de la enfermedad varían tanto la edad en la cual el desgaste de los músculos se vuelve manifiesto como los primeros grupos de músculos en ser afectados. La forma más común de distrofia muscular afecta a los niños entre las edades de dos y seis años. ¿Varía la magnitud de la progresión? La degeneración del músculo en distrofia muscular es un proceso continuando, con variación considerable en su proporción y severidad entre las diferentes formas de la enfermedad. Como una regla, se puede decir que cuando aparecen las primeras señales clínicas, es más rápida la progresión y más extendido e incapacitante el deterioro. Cuando los músculos se deterioran, los pacientes se ponen más débiles. En las formas severas de la enfermedad, los pacientes pierden el poder de locomoción y requieren el uso de sillas de ruedas y en el futuro permanecer en cama. En tales casos, ellos son finalmente incapaces de llevar a cabo las actividades más simples de la vida cotidiana. Ellos no pueden combatir infecciones que ocurren al mismo tiempo que la enfermedad, y la muerte normalmente es el resultado de enfermedades respiratorias; también puede ser precipitado por envolvimiento del músculo del corazón. ¿Cómo se establece un diagnóstico de distrofia muscular? La edad del ataque, distribución y severidad de la debilidad del músculo, y el modelo de herencia indicado por una historia familiar proporciona información esencial en el diagnóstico de distrofia muscular. Porque otros desórdenes neuromusculares no siempre son exclusivamente discernibles de las varias formas de distrofia muscular en diferentes campos clínicos, un diagnóstico de distrofia puede requerir evidencia directa de degeneración del músculo. El examen de una biopsia del músculo es el procedimiento más definitivo para confirmar la presencia de tal degeneración. Visto microscópicamente el músculo de la distrofia tiene característicamente una apariencia anormal, mostrando una gran variación en el diámetro de la fibra e infiltración con grasa y tejido conjuntivo. La electromiografia también es una valiosa herramienta de diagnóstico, tanto como la medida de varias enzimas de suero. ¿La distrofia muscular siempre se hereda? Se ha establecido que todas las formas de distrofia muscular son condiciones hereditarias, con el defecto genético transmitido por un padre en algunas formas de la enfermedad y por ambos padres en otros tipos. Hay muchos casos de distrofia muscular sin embargo, en familias sin historia conocida de la enfermedad. La tesis de una alta proporción de mutación espontánea en distrofia de Duchenne, ha avanzado en la explicación de estos casos esporádicos, empieza a ser cuestionada ahora por ciertos investigadores. ¿Cómo trabaja la herencia? Dentro del núcleo de cada célula humana hay 23 pares de cromosomas, uno de cada par se deriva del padre, el otro de la madre. Se localizan las unidades básicas de herencia, los genes, emparejando posiciones en cada par de cromosomas. Estos genes correspondientes son conocidos como alelos y juntos, determinan las características heredadas del ser humano individual. Un alelo puede tener mayor influencia que el otro en determinar una característica particular. El alelo con mayor influencia se llama dominante, el otro con menos influencia recesivo. Para ganar expresión una característica recesiva, es necesaria una "dosis doble" de dos alelos recesivos. Esta regla aplica a todos los rasgos transmitidos en 22 de los 23 pares de cromosomas dentro del núcleo de la célula, las así llamadas autosomas. Pero, en el par restante, el cual cuyos genes determinan si nacemos masculinos o femeninos - los cromosomas del sexo- la situación es diferente. Eso es porque estos cromosomas son diferentes, como es indicado por sus símbolos: XX para la mujer, XY para el hombre. En la mujer, cada núcleo de la célula incluye dos cromosomas X, uno deriva de la madre, el otro del padre. En el varón cada núcleo de la célula incluye sólo un cromosoma X, derivado de la madre, y un cromosoma Y más pequeño, derivado del padre. El cromosoma Y tiene espacio para menos genes que el X. Quizás como resultado, la mayoría de los genes en el cromosoma X encuentran expresión en el hombre, incluso aquéllos que son recesivos. Los genes para dos tipos de distrofia - distrofia muscular de Duchenne y Becker - se localizan sólo en el cromosoma X y son contribuidos al apareamiento de XY por una madre clínicamente no afectada. Las otras distrofias musculares se transmiten autosomáticamente y pueden ser dominantes o recesivos. ¿Qué causa la distrofia muscular? El defecto básico en cualquier desorden hereditario reside en el material genético del paciente. En la distrofia muscular, a través de procesos patógenos que no se entienden completamente, el defecto genético se expresa en la degradación bioquímica y estructural de las células musculares. La extensa investigación ha establecido numerosas anormalidades bioquímicas en la distrofia muscular, pero éstas parecen ser secundarias al proceso mismo de la enfermedad en lugar de estas ser su causa inmediata. Entre las anormalidades hay defectos que están en la superficie y en el interior de las membranas de las células musculares, así como en las membranas de la superficie de las células sanguíneas. Tal evidencia sugiere a muchos investigadores que la generalización de los defectos de la membrana esta implicada en la patogénesis de la distrofia muscular. ¿Hay algún tratamiento para la distrofia muscular? En este momento, no hay ningún tratamiento conocido que detenga o invierta el proceso distrófico, pero el manejo médico puede aumentar la movilidad, maximizar la independencia en actividades diarias, y puede aliviar la incomodidad del paciente. El uso de dispositivos ortopédicos y la terapia física, por ejemplo, puede mantener por largo tiempo el tratamiento de los pacientes de manera ambulatoria; puede minimizar las contracturas, y puede prevenir o retardar la curvatura de la espina dorsal (escoliosis). ¿Pueden descubrir las pruebas del laboratorio a los portadores de distrofia muscular? Los niveles de las enzimas creatina y quinasa (CPK) y otras enzimas son significativamente elevadas en el suero de la sangre de las portadoras hembras de distrofia de Duchenne. La prueba del laboratorio que mide los niveles de estas enzimas en el suero tiene entre un 70 y un 80 por ciento de eficacia al identificar el estado del portador de la distrofia muscular de Duchenne. No hay ninguna prueba en la actualidad para el descubrimiento del portador en otros tipos de distrofia. La prueba del portador para la distrofia muscular de Duchenne está disponible en las clínicas de MDA. ¿Qué investigaciones están haciéndose? La Asociación de Distrofia Muscular (MDA) apoya un esfuerzo masivo de investigación apuntado al desarrollo de maneras para prevenir, tratar, y curar la distrofia muscular, y para definir la enfermedad precisamente en términos bioquímicos. Actualmente los proyectos de investigación de MDA involucran más de cien especialidades científicas. Entre las áreas bajo investigación esta la fisiología de la contracción muscular; la estructura y función de las membranas celular e intracelular; la ultraestructura del músculo; relaciones mutuas del nervio-músculo; y la bioquímica subyacente y neurobiología de enfermedades musculares. Directamente relacionada al cuidado del paciente, la investigación está ahora en marcha bajo el amparo de la Fuerza de Tarea de Desarrollo de Drogas de MDA. La Fuerza de Tarea ha organizado una búsqueda de agentes farmacológicos que detendrán o incluso invertirán la progresión de la distrofia muscular y otras enfermedades neuromúsculares también. Los ensayos clínico y pre-clínico de agentes terapéuticos potenciales están en marcha. ¿Cuáles son las formas específicas de distrofia muscular? Las siguientes descripciones resumen las principales características de los varios tipos de distrofia muscular. Distrofia Muscular de Duchenne El ataque clínico de la distrofia muscular de Duchenne ocurre típicamente en muchachos entre las edades de dos y seis años; ocasionalmente poco después del nacimiento. La enfermedad empieza tan insidiosamente que puede pasar inadvertida por muchos meses o incluso años. El niño puede tener dificultad subiendo escalones y levantándose de la posición de sentado o acurrucado. Hay una tendencia a caerse frecuentemente. Después, el niño puede desarrollar un andar contoneándose. El nivel de suero de creatina-quinasa (CPK), una enzima muscular, es elevado en la distrofia muscular de Duchenne incluso antes de que las señales clínicas de la enfermedad aparezcan. Estos niveles altos de CPK en el suero de la sangre es una consecuencia de la función anormal de la membrana celular del músculo, que es el resultado de la pérdida de CPK y otras enzimas del músculo distrofico. Una característica distintiva de la distrofia muscular de Duchenne, aunque no invariable, es el agrandamiento (pseudohipertrofia) de los músculos de la pantorrilla, causado por la deposición de grasa y tejido conjuntivo. La progresión es rápida e irreversible, y esta marcada por el desgaste de los músculos próximos -particularmente en el cinto pelviano- seguido por envolvimiento de los músculos pectorales, y finalmente de todos los grupos musculares. En este, el tipo más común y severo de distrofia muscular, pocos pacientes sobreviven sus primeros 20 años de edad. La terapia antibiótica y otros adelantos en el manejo de complicaciones pulmonares han sido grandes factores en la extensión de la expectativa de vida. El modelo hereditario en la distrofia muscular de Duchenne es del tipo X-unido recesivo, en el cual el gen defectuoso es transmitido por la madre, casi exclusivamente a los niños de sexo masculino. Hay un 50 por ciento de probabilidades de que cualquier niño de una madre portadora desarrollará la distrofia muscular de Duchenne y una 50 por ciento de probabilidad de que cualquier descendencia de sexo femenino será una portadora del gen defectuoso. Las mujeres portadoras de distrofia de Duchenne no la padecen. Distrofia Muscular de Becker El ataque clínico de la distrofia muscular de Becker ocurre entre los 5 y los 25 años. La distrofia muscular de Duchenne y la de tipo Becker se parecen en muchos aspectos; las víctimas son masculinas. Las primeras señales clínicas son similares a aquellas que aparecen en la distrofia de Duchenne, pero considerablemente menos severas. La pseudohipertofia de los músculos de la pantorrilla es común, y los niveles de CPK pueden ser aproximadamente elevados tanto en casos de distrofia muscular de Becker como de Duchenne. La progresión, en contraste con la de la distrofia muscular de Duchenne, es comparativamente lenta, aunque sigue un curso similar. Como en la distrofia de Duchenne hay debilidad progresiva y desgaste del músculo pelviano y después de los pectorales. Sin embargo, la debilidad es menos pronunciada que en Duchenne y la enfermedad mucho más benigna en sus consecuencias. El paciente a menudo hace realidad una vida normal. El modelo hereditario en la distrofia muscular de Becker es un X-unido recesivo, tal como en la distrofia muscular de Duchenne. Distrofia Muscular Miembro-cinto El ataque clínico de la enfermedad ocurre en cualquier momento entre la primera y tercera década de vida. Los músculos inicialmente afectados son los próximos al pelviano y a los cintos del hombro. La progresión de la distrofia muscular miembro-cinto varía considerablemente, tal como el grado de invalidez. La progresión a veces es bastante lenta y a veces bastante rápido - aunque nunca tan rápido como en el tipo de Duchenne. Cuando la progresión es lenta, los pacientes pueden tener una vida normal. El modelo hereditario en la distrofia muscular miembro-cinto es autosomal recesivo. A menos que ambos padres lleven el gen defectuoso, ninguno de sus hijos manifestarán la enfermedad. Cuando ambos padres llevan el gen, cada descendencia tiene un 25 por ciento de probabilidades de ser clínicamente afectado, un 50 por ciento de probabilidad de ser normal pero llevando el gen defectuoso, y 25 por ciento de probabilidad de ser completamente libre del defecto hereditario. Los hijos y hijas están igualmente en riesgo. Distrofia Muscular Facioscapulohumeral El ataque clínico de la enfermedad normalmente ocurre en adolescencia temprana, ocasionalmente hasta mediados de la segunda década de vida, y a veces en la infancia. Hay marcada variabilidad en la severidad de síntomas de paciente a paciente, así como en la edad del ataque. Como lo indica el nombre de la enfermedad, el envolvimiento inicial ocurre en los músculos de la cara y cinto del hombro. Resultando esta en una falta de movilidad facial, dificultad al levantar los brazos por encima de la cabeza, y una característica inclinación delantera de los hombros. La progresión de la distrofia muscular facioscapulohumeral tiene como una regla que es muy lenta, con periodos de inactividad de duración significativa. El promedio de tiempo de vida raramente se acorta, aunque los pacientes pueden sufrir considerable invalidez. El modelo hereditario es autosomal dominante. En esta forma de herencia, un rasgo es transmitido por un solo gen derivado de un padre. El portador del gen dominante de la enfermedad normalmente padece el desorden. Hay una 50 por ciento de probabilidad de incidencia entre la descendencia - masculina o femenina. Distrofia Muscular Miotonica El ataque clínico de la distrofia muscular miotonica, también conocida como la enfermedad de Steinert, puede ocurrir a cualquier edad incluso en la infancia, pero es muy frecuente entre los 20 y 35 años. La miotonia (relajación retardada de los músculos después de la contracción) y la debilidad facial están entre los más tempranos y característicos rasgos de la distrofia miotonica. La debilidad de pies y manos es otra común señal temprana, tanto como la debilidad de los músculos anteriores del cuello. La progresión de la enfermedad es típicamente lenta. La invalidez raramente se vuelve severa entre15 a 20 años después de los síntomas del ataque. Una característica distintiva de la distrofia miotonica es el envolvimiento de otras partes del cuerpo - como el sistema nervioso central, músculos lisos, glándulas endocrinas, y ojos - además de la musculatura voluntaria. El modelo hereditario en la distrofia muscular miotonica es autosomal dominante; El gen defectuoso puede heredarse de cualquier lado de la familia. Hay una 50 por ciento de probabilidad de incidencia entre la descendencia. Distrofia Muscular Congénita En esta poco familiar forma de distrofia muscular, la fase más progresiva y activa de degeneración del músculo tiene lugar durante el periodo fetal, y la enfermedad ya está manifiesta en el nacimiento. Sus rasgos esenciales incluyen hipotonia, debilidad muscular, y contracturas - todos presentes en el momento del nacimiento- y alguna mejora funcional durante niñez, con poca o ninguna progresión después de esto. El modelo de herencia probablemente es autosomal recesivo. Distrofia Muscular Oftalmoplegica La distrofia muscular oftalmoplegica normalmente se vuelve manifiesta en la madurez. Los músculos extraoculares están envueltos inicialmente y los músculos usados en el tragado tienden a ser afectados. La apariencia facial típica, sobre todo la caída de los párpados superiores, se parece a la encontrada en la miastenia gravis. El modelo de herencia sigue a menudo un modelo autosomal dominante; sin embargo, ocasionalmente casos esporádicos y casos con la herencia recesiva autosomal también se han descrito. Distrofia Muscular Distal La principal característica que distingue a la distrofia muscular distal es el envolvimiento inicial y primario de los músculos pequeños de las extremidades. El deterioro resultante es frecuentemente confundido con la enfermedad del Charcot-Marie-Tooth, un desorden del nervio periférico. La distrofia muscular Distal es el subgrupo más raro de distrofias. Sin embargo, en Suecia, su incidencia es comparativamente alta y no ha sido todavía inexplicada. El modelo de herencia es autosomal dominante. Traducción hecha por Jhon Malambo del folleto de la MDA (Muscular Distophy Asociation) USA. http://orbita.starmedia.com/acdmuscular/Distrofia_Muscular.html http://www.mdausa.org/espanol/esp-fa-md.html http://www.distrofiamuscular.net/cabecalho.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/musculardystrophy.html http://www.noah-health.org/es/bjm/md/index.html http://www.enfermedades-raras.org/entpat/p10000084.htm |
