Lh está fundamentalmente relacionada con las hormonas secretadas por la gónada (testosterona en el varón y estradiol en la mujer). Depende por tanto del fenotipo masculino o femenino la fsh
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| ESTUDIO BQ DE LA FUNCION ADRENAL Y GONADAL BQ13 FUNCION GONADAL INTRODUCCIÓN Está integrada en el sistema hipotálamo-hipofisario y como tal requiere:
Mantiene un sistema de regulación feed-back negativo, en el que:
ALTERACIÓN DE LA FUNCION GONADAL Según la localización del fallo, podemos diferenciar:
Bioquímicamente se observa un hipogonadismo hipergonadotropo: - elevación de las hormonas hipofisarias (LH y FSH altas);
Esta situación se produce fisiológicamente en la mujer postmenopaúsica (fallo ovárico).
Existe un hipogonadismo hipogonadotropo: - hormonas gonadales bajas;
Se observa un hipogonadismo hipogonadotropo. Esta situación analítica es compatible con el fallo central. Para diferenciar ambos, se utiliza la prueba de estimulación con GnRH sintética: se estimula de forma repetitiva (de forma pulsátil, durante varios días) con GnRH y en el fallo central se induce la expresión del gen de las gonadotropinas en la hipófisis y se produce la liberalización de gonadotropinas; revierte la situación (la respuesta en el adulto es mayor para LH que para FSH). En el fallo hipofisario (ie. tumor de hipófisis que destruya las células gonadotropas) no se observa respuesta a la GnRH. El la clínica la utilización de este test de estimulación es limitada dada la baja incidencia de la patología hipofisaria o hipotalámica.
PARÁMETROS BIOQUIMICOS UTILES PARA EL DX DE PATOLOGÍA GONADAL
Estradiol, gonadotropinas y PRL NO tienen utilidad en ciclos menstruales normales de 24-35 días. Su relevancia se manifiesta en amenorrea primaria y oligo-amenorrea de no embarazada.
Se utiliza para el estudio de la función ovárica, que está sometida a una regulación cíclica (a diferencia del ciclo espermático que es más o menos constante) que viene desde el SNC. Según la fase del ciclo en la que nos situemos, existirá un patrón hormonal característico. -  En la primera fase del ciclo (hasta el día 14), los estrógenos van aumentando progresivamente hasta que se produce un aumento y descenso bruscos (pico) que corresponde con la inducción de la ovulación.- En la segunda fase del ciclo, la cantidad de estrógenos liberados (sintetizados en el cuerpo lúteo) es mayor que la del primer ciclo (producidos por el folículo) . Cuando existen ciclos anovulatorios (amenorrea), como no se produce ovulación, tampoco se produce cuerpo lúteo, y la tasa de secreción total de estrógenos y la de la segunda fase del ciclo (es la que más se afecta), están disminuidas.
Se produce un pico brusco en la mitad del ciclo. No utilidad clínica salvo en la diferenciación, ante hormonas gonadales bajas, de un fallo primario (altas) de uno secundario o terciario (bajas). Es sobre todo útil en el diagnóstico del fallo ovárico primario: postmenopausia. El marcador específico es la FSH, regulada por hormonas sintetizadas en el folículo (inhibina sobretodo).
Es una hormona propia de la segunda fase del ciclo. Es liberada por el cuerpo lúteo. Sólo aparece cuando ha existido ciclo ovulatorio, es el marcador analítico de la ovulación. La fecha del ciclo mejor para su determinación el entre los días 22 y 24.
Para que no interfiera con este patrón hormonal, cuando existe sospecha de patología suprarrenal (déficit de 21 hidroxilasa, en la que aumentan los niveles de 17 hidroxiprogesterona), para el diagnóstico de la misma, se determinará en torno a los días 3 y 5 del ciclo.
En el adulto (mayor de 18 años) se consideran normales niveles mayores de 300 ng/dl.
Su hallazgo de forma aislada no tiene utilidad clínica ya que sus niveles son variables debido a su secreción pulsátil. Al igual que en la mujer, su utilidad radica en diferenciar el fallo gonadal primario de las alteraciones situadas a niveles superiores. En el varón la causa más frecuente de alteración primaria es el síndrome de Klinefelter (alteración genética que conlleva una disminución de la función de las células de Sertoli y de las de Leydig con pérdida total de la espermatogénesis). Analíticamente existe una disminución de la testosterona y un aumento de las gonadotropinas. Aumenta tanto la FSH como la LH (a diferencia de la postmenopausica en la que sobretodo aumenta la FSH) porque falla tanto la espermatogénesis como la síntesis de testosterona. A diferencia de la mujer donde el hipogonadismo afecta sobre todo a la fertilidad, en el varón afecta más a la función sexual y al líbido. Para que se produzca dicha alteración se necesitan niveles de testosterona inferiores a 200 ng/dl. RESUMEN CLASE EVALUACION HORMONAL DEL HIPERANDROGENISMO 
FUNCION SUPRARRENAL El eje afecta sobretodo al cortisol ya que es el único que ejerce efecto sobre el hipotálamo e hipófisis. La ACTH estimula la liberalización de glucocorticoides y andrógenos. El fallo o hiperestimulación se puede situar también en las tres estaciones del eje. PRINCIPALES ALTERACIONES SUPRARRENALES CON SIGNIFICACIÓN BQ
Producido por un exceso de cortisol, siendo su producción autónoma en casi todos los casos (no funciona el feedback). La clínica que se produce es característica pero inespecífica y muy variable de un paciente a otro, por ello tiene mucha importancia aquí las pruebas complementárias. El cortisol tiene una serie de características que hace que su determinación puntual no tenga significado clínico:
DGCO BQ del SD CUSHING: Debido a ello no se puede utilizar los niveles de cortisol circulante para dx un Cushing. Debe demostrarse una tasa de secreción aumentada: cortisol total/unidad de tiempo. Para ello se utilizan:
La ACTH comparte las características citadas para el cortisol a excepción de que carece de proteína transportadora. Sus niveles circulantes (medidos por RIA: radioinmuno-ensayo o con mayor sensibilidad por IRMA: método inmunoradiométrico) si se utilizan, sobre todo para el dx etiológico del Cushing. Así diferenciamos:
Cursan con cifras de ACTH altas (mayores de 5-10 pg/ml). Distinguimos sobretodo 2 cuadros:
Es la causa más frecuente. Mayoría de veces producido por un adenoma hipofisario (microadenoma) que produce de forma autónoma ACTH (se inhibe por el cortisol circulante pero aun umbral mucho mayor).
Por producción de ACTH por células tumorales ubicadas fuera de la hipófisis (el más frecuente el microcítico de pulmón; tb pulmón, páncreas o timo).
Cursan con cifras de ACTH indetectables (menores de 5-10 pg/ml). Es producido por un tumor benigno o maligno de la glándula suprarrenal que produce de forma autónoma cortisol y como sí funciona el feedback, la ACTH se encuentra disminuida: (NO CLASE) tumores adrenocorticales (adenomas o carcinomas), Hiperplasia micronodular (PNAD), Hiperplasia macronodular y, más discutido, aumento de la respuesta periférica al cortisol.
Por admón de GC sintéticos que inhiben CRH y ACTH, lo que produce atrofia adrenocortical bilateral. Esta categoría no la dijo en CLASE. El mayor problema que se presenta en la clínica, suele ser el diferenciar el síndrome de Cushing hipofisario del ectópico. Para ello se utiliza el cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se evalúa la existencia o no de un gradiente petroso-periférico (2:1). Cuando éste ocurre la causa es hipofisaria (caso contrario, probablemente el origen sea ectópico, buscar el tumor). Es la forma más precisa de diferenciar Cushing ACTH-dpte Hipofisiario (HF) del ectópico. Para una mayor seguridad diagnóstica, esta prueba se realiza con estimulación con CRH: tumores HF tienen Receptores para ACTH; tumores NO HF NO tienen esos Receptores. Existe una situación de hipersecreción no autónoma de cortisol que a veces puede plantear confusiones diagnósticas, es el llamado pseudocushing. Se produce sobretodo en la obesidad extrema, en la depresión, el alcoholismo crónico o enfermedades que causan gran estrés. En estos casos el hipotálamo produce unos niveles de CRH altos (tiene un grado de autonomía situado entre un tumor y una regulación fina sensible). Para diferenciarlo se puede utilizar el test de inhibición con dexametasona, que nos da el grado de autonomía, según se inhiba con cantidades altas o bajas de glucocorticoides.
R HIPERSECRECION AUTONOMA : Se confirma con el test standard de supresión con Dexa (0.5 mg/6h x 8 dosis) Cortisoluria libre en orina de 24 h del 2º día > 10 mcg y Cortisol sérico a las 8 AM, 5 h tras la última dosis de Dexa > 5 mcg/dl: Confirman Cushing y PseudoCushing por exceso de CRH HIPERSECRECION DE CORTISOL: Cortisoluria libre en orina de 24 h (N: 50-90 mcg) en 2-3 días. Diagnóstico diferencial: Obesidad. ¿Cómo?: Test de supresión con 1 mg de Dexametasona a las 11 PM día anterior y medir Cortisol sérico a las 8 AM día siguiente:
  
Es el fallo suprarrenal primario:
Se confirma con el test de estimulación suprarrenal con ACTH exógeno. Se considera normal la prueba si a los 60 minutos de la infusión se obtienen valores de cortisol mayores de 8 g/dl. Entre las causa más frecuentes de este síndrome se encuentran:
Causas: Panhipopituitarismo, admón crónica de GC (la supresión ecológica del eje puede producir una ISSR aguda cd no se realice correctamente el tto)y postQx en sd Cushing. P Basal:Cortisol sérico 3-18 mcg/dl ( 9 AM en ausencia de tratamiento estrogénico). (< 3 es dgco; problema son las determinaciones intermedias). Confirmación : 1.-HIPOGLUCEMIA INSULINICA (con 0.1 U/Kg IV). Contraindicada en enfermos coronarios o epilépticos y ancianos: Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl con glucemia < 40 mg/dl 2.-TEST DE METYRAPONA CORTO ( Metopirona- 30 mg/Kg; 2000 mg con algo de comida a media noche Normal: 11-deoxicortisol a las 8 AM 7 mcg/dl con cortisol < 8 mcg/dl y ACTH >150 3.-TEST DE ACTH1-24 DE DOSIS BAJA (1 mcg IV): Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl 4.-TEST DE ACTH1-24 (250 mcg IV antes de las 10 AM) Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl. Si 13-17 mcg/dl, repetir rotocolo: LAB: hiponatremia, Hiperpotasemia (sólo en la 1ª con déficit de aldosterona) e hipoglucemia (+freq SIR 2ª).
Es el hiperaldosteronismo primario. Produce un cuadro clínico de HTA. Ante todo paciente con HTA se debe hacer un screening para no pasar por alto un síndrome de Conn. Se utiliza la determinación del potasio circulante (marcador de que la HTA es producida por un exceso de mineralocorticoides). Cuando las cifras son menores d 3.5 mEq/l:
Cuando la relación aldosterona/renina plasmática es mayor de 25 se diagnostica de hipersecreción autónoma. 
Es la hipersecreción autónoma de catecolaminas producida por un tumor suprarrenal benigno o maligno. El marcador más específico es la determinación en orina de 24 horas de epinefrina y norepinefrina o metanefrina y normetanefrina (más del 90% de seguridad diagnóstica, siempre y cuando el paciente no esté tomando bloqueantes. La determinación en sangre no es tan práctica. Se debe hacer un screening de catecolaminas en todo paciente con sintomatología vasomotora que le ocurre de forma episódica (sudoración, palpitaciones...). |
