Formación de Glóbulos Rojos




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títuloFormación de Glóbulos Rojos
fecha de publicación03.02.2016
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Anemias

Definición Operacional: disminución de la cantidad de GR, del Hcto o de la concentración de Hb en la sangre.

Definición Fisiopatológica: Reducción de la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre.

T
ransporte de Oxígeno a los tejidos
: 1,34ml/gr de Hb x 15gr de Hb = 20ml de O2/dl de sangre. Con débito cardiaco de 5000ml/min, transporte de O2 al tejido es de 1000ml/min. Los requerimientos son solo de 250ml. Extracción de O2 de un 25% en condiciones normales, disminuye la PO2 de 100 a 40mmHg, manteniendo la presión de difusión en el capilar para proveer suficiente O2 a un segmento de tejido con forma de cono truncado. Extracción mayor del 25% aumenta la gradiente de O2 y genera una hipoxia celular destructiva. Para evitarla, ajuste compensatorio en aporte de sangre y O2 al tejido.

Formación de Glóbulos Rojos.


Esta se realiza en la médula ósea donde existen 2 compartimientos, en el primero se encuentran las células madres pluripotenciales (stem cell), la cual es una célula indiferenciada que esta en constante replicación. Esta célula madre se dirige hacia la diferenciación bajo él estimulo de la ERITROPOYETINA (cuya producción esta determinada por la tensión de oxígeno en la sangre).

En el segundo compartimiento se encuentra una serie de precursores eritroides que están en constante maduración, proceso que dura aproximadamente 5 días. Dentro de estos precursores se encuentran: (en orden de maduración)

  1. Pronormoblastos: gran tamaño, núcleo grande citoplasma sin Hb.

  2. Normoblasto basófilo: menor tamaño, cromatina agregada, citoplasma sin Hb.

  3. Normoblasto policromático: pequeño, cromatina condensada, producción de Hb.

  4. Normoblasto ortocromático: tamaño reducido, núcleo picnótico, abundante Hb.


Luego se produce la expulsión del núcleo acompañada de una pequeña cantidad de citoplasma, transformándose de esta forma el normoblasto ortocromático en RETICULOCITO, éste presenta un período de maduración de 3 días, 2 de los cuales lo realiza dentro de la médula ósea y el último en la circulación, transformándose finalmente en un eritrocito maduro. (ver fig. 2)
Para el proceso de maduración se requiere del aporte externo de: vitamina B12, folato y fierro (Fe), sin embargo nuestro organismo presenta reserva de estas sustancias, por ejemplo hay reservas para un mes de folato, para vitamina B12 hay reservas para 2 a 3 años y por último para Fe hay reservas para sintetizar una pérdida de 250-300 g de Hb.

C
uando hay trastornos en la reserva e ingesta de estos elementos hay alteración en el proceso de maduración lo que se expresa en formas anormales de los G.R. Por ejemplo para déficit de vitamina B12 y folato, en la sangre se visualizan glóbulos rojos grandes o MACROCITOSIS y para déficit de fierro se observan glóbulos rojos pequeños o microcitosis.
Ajustes compensatorios de la anemia:

Menor afinidad de la Hb por el O2 por un aumento del 2,3 DPG

Aumento de la perfusión tisular por apertura de capilares no usados y redistribucion de flujo(desde piel, riñón y lechos mesentérico e iliaco a miocardio, cerebro y diafragma)

Aumento del débito cardiaco si Hb bajo 7gr/dl; aumento de la función pulmonar

Aumento de la producción de GR por aumento de la EPO(6-7 veces mayor eritropoyesis, con aumento de reticulocitos)

Aumento el consumo de O2 en un 10-15%

Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye a la respuesta CV y eritropoyética.

Manifestaciones clínicas de la anemia

1 Originados por procesos de compensación.

Palidez: por redistribución de flujo desde la piel

Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funciomales, tinitus: por hiperactividad cardiaca.

Disnea de esfuerzo, OTN ocasional: por aumento de la función pulmonar.

Sensibilidad o dolor en huesos hematopoyéticos por eritropoyesis compensadora.

2 Relacionados a la Hipoxia Tisular

Musculares: angina, claudicación interminente, calambres nocturnos, fatigabilidad.

Cerebrales: cefalea, falta de concentración, somnolencia.
Clasificación morfológica de las anemias

Anemias microcíticas: se originan frecuentemente por la síntesis deficiente de Hb: déficit de fierro, anemia de enfermedades crónicas, deficiencia de síntesis de globinas(Talasemias) o en síntesis del Heme(sideroblástica)

Anemias macrocíticas: anemias megaloblásticas, enfermedades hepáticas, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias.

Anemias Normocíticas:anemias aplásticas, anemias hemolíticas, etapas tempranas de otras anemias.

Clasificación Funcional de las anemias

Hipoproliferativas: MO es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia. Índice reticulocitario bajo.

Daño de la MO: Aplasia(hereditaria, adquirida), Fibrosis, Infiltración.

Disminución del estímulo: Inflamación, Insuficicencia renal, Enfermedades endocrinas(hipopituitarismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal.

Deficicencia de fierro: etapa inicial.

Defectos de maduración de precursores eritroblásticos: Índice reticulocitario bajo más alteraciones morfológicas.

Defecto Citoplasmático(microcítica): Deficiencia de fierro, rasgo talasémico, Anemia sideroblástica, Anemias de enfermedades crónicas(ocasionalmente)

Defecto Nuclear(macrocítica): Anemias megaloblásticas(B12, B9, mielodisplasia, anemmias inducida por drogas), no megaloblásticas(hepatopatías, hipotiroisimo).

Aumento de la destrucción o pérdida de GR. Índice reticulocitario alto.

Hemólisis: Inmune, Mecánica, hereditaria, defectos de membrana adquiridos, secundaria a infeciones.

Hemorragia Aguda

S
ecuestro esplénico

Historia(Importante conocer la rapidez de instalación y la respuesta a terapia)

Antecedentes de sangramientos: Gastrointestinales(Hematemesis, melena, hematoquezia), Pérdidas vaginales(partos, menstruaciones), Cirugía, Hematuria, Epistaxis.

Tendencia a sangramiento: Trauma, articulaciones, púrpura espontáneo, extracciones dentales, hematuria, petequias.

Síndrome:

Síntomas de anemia: Disnea, fatiga, palpitaciones, síncope, cefalea, fatigabilidad fácil, Se puede desencadenar angina e IC.

Examen Físico:Palidez de piel y mucosas, taquicardia, pulso amplio, soplo sistólico de eyección, discreto edema periférico.
Constantes hematológicas: Índices reticulocitarios.

VCM: se calcula dividiendo el hematocrito por el recuento eritrocitario (volumen corpuscular medio = Hcto x 1000/recuento de GR=80-100fl);

HCM: es el contenido de Hb en el promedio de eritrocitos se calcula dividiendo la concentración de Hb por el recuento de eritrocitos (Hb corpuscular media=27-34pg);

HCMC(concentracióm media corpuscular =31-36 gr/dl=Hb/Hcto);

Índice reticulocitario=10 x (Hcto obs/Hcto real)/indice de maduración

R.D.W: distribución del ancho del glóbulo rojo. Valor normal 14,5%.

Valores normales de Metabolismo del Fierro

Ferremia: 50-150 ug/dl

Ferritina: 10-250 ng/dl)

Transferrina: 250-450 ug/dl

% saturación: 20-50% (es lo mismo que TIBC)

% sideroblastos: 20-50%

Protoporfirina: 16-36 ug/dl

ANEMIA FERROPRIVA(la más frecuente en medicina interma, pediatría y hematología)

Depósitos de fierro: Son aproximadamente 4 gramos. De estos como hemoglobina hay 2.5 gr; en el sistema reticuloedotelial como ferritina y hemosiderina 1gr; y 0.5 gr como mioglobina en el músculo, citocromos, enzimas y transferrina sérica.

Requerimientos de Fe (mg/día): Niños en crecimiento: 1,1 mg ; Niñas entre 12-15 años: 1,6-2,6; Hombre adulto: 1mg; Mujer fértil: 1-2 mg; Embarazada: 3-5 mg; Lactancia: 1-2 mg.





Absorción de Fe

Es principalmente a nivel duodenal. Su absorción se ve favorecida por el pH ácido; la vit C también ayudaría

El tránsito intestinal lento también favorece su absorción, porque hay mayor tiempo de contacto con la mucosa intestinal duodenal.

El Fe en estado Hem, como el que se encuentra en la carne, es más fácilmente absorbido que aquel en estado no Hem, el cual debe ser solubilizado antes de absorberse. Este tipo de Fe no Hem lo encontramos en legumbres, cereales y huevos.

Se absorbe el 10% del Fe de la dieta, pudiendo aumentar hasta 20% cuando existe déficit de ingesta o pérdidas, lo que equivale a 4 mg.

En condiciones normales puede producirse menor absorción por ingesta de té, café, fibra. En condiciones patológicas puede verse disminuida por aclorhidria como en pactes con gastrectomía o sd de malaabsorción.

Circulación

En la circulación, el Fe circula unido a transferrina (valor de transferrina: 250-450 ug/dl). 1/3 de la transferrina va ligada a Fe y los 2/3 va insaturada, por lo tanto alrededor del 25% está saturada.

La capacidad de unión al Fe (TIBC) es lo mismo que la saturación y es uno de los parámetros importantes, su valor varía entre 20-50%.

La ferritina plasmática es muy importante, porque nos orienta en forma muy exacta a cuanto es el depósito de Fe. El valor de ferritina normal varía entre 10-250 ng/dl.

En la médula ósea los eritroblastos tienen receptores para transferrina, una vez que el Fe pasa al citoplasma es unido a través de una enzima a la protoporfirina para formar el grupo Hem. La protoporfirina libre eritrocitaria también se puede medir, porque cuando no hay Fe la protoporfirina se acumula y aumentan sus niveles.

Causas de Anemia Ferropriva

1 Disminución del aporte

Dieta pobre en Fe: Lactantes, Desnutrición.

Absorción deficiente: Cirugía gástrica: gastrectomía total o subtotal(La acidez gástrica permite que el Fe esté en su estado ferroso (Fe +2), lo que permite una mayor absorción); Sd de malaabsorción, con una menor absorción a nivel del duodeno.

2.Aumento de los requerimientos

Pérdidas sanguíneas:

Hemorragias ginecológicas(En mujeres lo más frecuente es la hipermenorrea), Hemorragias digestivas(hemorragia oculta, una de las más comunes, Hemorragias del aparato urinario o pulmonares, que son menos frecuentes, Donador de sangre, Transfusiones, Diátesis hemorrágica, que son alteraciones de la hemostasia. Hemosidenurias crónicas (Hemólisis intravascular crónica, Hemoglobinuria paroxística nocturna).

Crecimiento

Mujer fértil

Embarazo

Lactancia

Clínica:

Síndrome anémico.

Pica(comer hielo, tierra, pasta de zapato), glositis, coiloniquia, , queilitis angular, uñas quebradizas, atrofia papilar de la lengua.


Laboratorio:  

Ferritina sérica baja, TIBC alta, % saturación bajo.

El mielograma y la biopsia de médula son raramente necesarios. Otros: Ferremia, Hemosiderina medular.

Microcítica Hipocroma, frotis característico, plaquetas levemente elevadas.

 


T
ratamiento

1 Identificar la causa

2 Sulfato ferroso

3 Preparados de fierro de liberación prolongada

4 Fe parenteral

5 Respuesta reticulocitaria

6 Efectos colaterales

 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICAS

 

Alteración Bioquímica: Defecto predominante en la síntesisi de ADN. Maduración nuclear anómala, en tanto que ña nuclear procede normalmente. Relación ARN/ADN aumentada. División celular retrasada acumula células en fase S del ciclo intentando , sin lograrlo, duplicar el ADN. 40-50% de células en fase S(ormal: 20-25%). Eritropoiesis inefectiva: alta muerte celular en médula ósea.

Traducción morfológica: Anemia con megaloblastosis refleja la asincronía de maduración núcleo-citoplasma. Gran tamaño celular, hemoglobinización más rápida que condensación y picnosis nuclear. Precursores granulocíticos gigantes y neutrófilos hipersegmentados. Médula ósea hipercelular.

Patogenia del defecto de ADN en deficicencias de B12 y Folato: Deficiencia de cobalamina y folatos producen una reducción neta de 5,10, MTHF, lo que interrumpe la conversión de dUMP a dTMP mediado por timidilato sintetasa. El aumento de dUMP se traduce en aumento de dUTP(y consecuente reducción de dTTP). ADN polimerasa no distingue entre ambos e incorpora erróneamente dUTP en el ADN. La ADN uracil glicosilasa conoce el defecto y remueve dUTP del ADN; sin embargo, la carencia de dTTP impide su reparación. Los quiebres repetidos fragmentan el ADN, parte del cual escapa de la célula.

Deficiencia de Vitamina B12

Se requiere factor intínseco para la absorción de vitamina B12(cianocobalamina)

Causas: Dieta inadecuada, Malabsorción(anemia perniciosa), gastrectomía, intestinales(reseciones, enfermedad de Crohn).

Clínica: Síndrome anémico de inicio gradual, glositis, leve ictericia por eritropoyesis inefectiva, síntomas neurológicos, hiperhomocisteinemia.

Laboratorio: Anemia macrocítica, hipersegmentación de neutrófilos, niveles bajos de B12 o B9, LDH elevada por la hemólisis.

Tratamiento: B12 im a mantención, control con EDA en pacientes con anemia perniciosa por asociación con Ca gástrico.

Deficiencia de Ácido Fólico

El Ácido fólico está en los vegetales. Los requerimientos diarios son de 100ug, la dieta normal tiene 200-250ug.

Clínica: indistinguible de la deficiencia de B12

Causas: Dieta deficiente, drogas(alcoholismo, antifolatos), malabsorción, necesidades aumentadas(embarazo, hemólisis).

Causas de macrocitosis: Alcoholismo, Hepatopatías, mixedema, drogas xitotóxicas, Reticulocitosis, anemia aplástica, mielodispalsia, embarazo.

Tratamiento: Es la suplementación con ácido fólico, si se sospecha déficit de B12 esmezar con esta primero.

Anemia de las enfermedades crónicas

Generalidades

Es la anemia más frecuente de los pacientes hospitalizados y la segunda en ocurrencia en la población general. Habitualmente es normocítica normocrómica o levemente hipocroma. Se presenta en el curso de una enfermedad sistémica. Generalmente es moderada, pero depende de la enfermedad subyacente.

Hay ferremia y TIBC bajos con ferritina normal o aumentada. La hemosiderina medular es normal, pero no se observan sideroblastos.

Patogenia

Caracterizada por leve acortamiento de la sobrevida del GR, alteración del metabolismo del hierro y respuesta eritropoyética compensadora disminuída.

1 Acortamiento de 20 a 30% de sobrevida globular: explicada por hiperactividad del sistema fagocítico mononuclear; y no por efecto intrínseco en los GR.

2 Defecto en la reutilización del fierro: su entrega a transferrina(Tf) desde ferritina o hemosiderina de macrófago está disminuída, cayendo concentración de fierro plasmático. Mecanismos: La apoferritina es proteina de fase aguda y aumenta en la célula, inmovilizando fierro. Lactoferrina(Lf), secretada por granulocitos activados, liga fierra con mayor afinidad que Tf y no hay receptores eritroblásticos que lo capten, volviendo a macrófagos. Tf es proteina de fase aguda negativa: cae su concentración en enfermedades inflamatorias por menor producción hepática y mayor secuestro por macrófagos.

3 Respuesta eritropoiética compensadora disminuída: IL-1 y TNFa interfieren en producción de EPO por el rinón en respuesta a la hipoxia. También hay resistencia eritroblástica a la acción de EPO. IL-1 y TNFa inducenanemia y suprimen formación de colonias BFU-E y CFU-E en cultivos. Aparentemente, efecto de estas citoquinas es através de producción de IFN B y Gama

Causas

1 Enfermedades Infecciosas crónicas

Tuberculosis, Endocarditis Infecciosa, Osteomelitis, Infecciones Urinarias, Abcesos pulmonares, Infecciones micóticas, SIDA.

2 Enfermedades inflamatorias crónicas

Artritis Reumatoide, LES, Colitis Ulcerosa, Infarto Agudo al miocardio, Sarcoidosis, Traumatismos extensos, Quemaduras extensas.

3 Enfermedades Neoplásicas:

Hematológicas (Leucemias, Linfomas, Mieloma)

No hematológicas(Carcinomas metastásicos, Hipernefroma)

Clínica

Está comandada por el cuadro de base.

Anemia leve a moderada Hb entre 7 y 11gr Hb y Hto entre 30 y 37%. Característicamente se describe como normocítica y normocrómica, puede en 20 a 30% de los casos ser microcítica e hipocroma.

Laboratorio

Metabolismo del Fierro en AEC, AF, y Normalidad.




Normal

Anemia Ferropriva

Enfermedades Cróncas

Depósitos de Fe

++ a +++

0

+++

Tf, TIBC(ug/dl)

33030

>410

200

Ferritina Plasmática

10060

<10

>120

Receptor de Tf

5.51.5

14

5.5

Fe Plasmático

11550

<40

<60

Saturación de Tf(%)

3515

<10

15-20

Sideroblastos(%)

40-60

<10

10-20

PPE(ug/dl de GR)

30

>100

>100

Fe en macrófagos




disminuido

aumentado

GR

N

M-H

N a M-H

El mielograma no es indispensable, pero apoya el diagnóstico, hierro medular y más importante aún, descartar otra patología.

PCR elevada, VHS elevada, Haptoglobina elevada.

Diagnóstico diferencial

Puede coexistir con otro tipo de anemia y ser enmascarada por ella. En la insuficiencia renal hay disminución de los niveles de eritropoyetina. El diagnóstico adecuado es fundamental por sus implicancias terapéuticas.

Tratamiento

No hay tratamiento específico. Se debe tratar la enfermedad de base. No está indicada la administración de Fe. Transfusión de GR raramente indicada. Los pacientes con Insuficiencia renal se benefician de la eritropoyetina. El tratamiento es individual según la clínica de cada paciente.

Anemia Aplástica

Epidemiología

Es rara en Europa Occidental y USA 3 a 6 casos por millón por año. La incidencia en China, Latinoamérica, México y Brasil es 4 veces superior. Lo más probable es que no sea genético sino refleje exposición a tóxicos y/o virus.
Diagnostico y Clínica

Se caracteriza por pancitopenia e hipocelularidad de la médula ósea. No se encuentran células inmaduras en el frotis sanguíneo.

Los síntomas son consecuencia de la pancitopenia: Palidez, Tendencia al sangramiento, Infecciones

El cuadro clínico y evolución depende de la severidad de las citopenias.

Anemia Aplástica Severa: Granulocitos bajo 500 x ul, Plaquetas bajo 20000 x ul, Reticulocitos corregidos bajo 1%.

BMO marcadamente hipocelular < 25%

BMO moderadamente hipocelular 25-30%A

Anemia Apástica Muy Severas: Granulocitos < 200 e infeccion presente

Examen físico

No se encuentra ni esplenomegalia ni hepatomegalia.

Diagnóstico

Se requiere de Biopsia de médula ósea, el mielograma no es concluyente.

Clasificación

Hereditaria:

Anemia de Fanconi, Diskeratosis Conénita, Anemia Aplástica Familiar, Preleucemias, Trombocitopenia amegacariocítica, Blackfan-Diamond

Adquiridas

Secundarias: Radiación, Drogas y químicos, Citotóxicos, Benzeno

Idiosincráticas: Cloranfenicol, Sales de oro, AINES, Anticonvulsivantes

Virales: EBV. Hepatitis, Parvovirus, VIH

Inmunológicas: Hipogamaglobulinemia, Timoma, HPN, Embarazo, GVHD

Tratamiento

Terapia de soporte: Transfusiones, Antibióticos, Antivirales.

Terapia definitiva: TMO Alogeneico , Inmunosupresión.
Tratamiento en Anemia Aplástica Severa

Terapias iniciales recomendadas

TMO Alogeneico: Hermano compatible, Donante relacionado no idéntico(5/6 locus de HLA).

Inmunosupresión: ATG(Timoglobulina), ALG(Linfoglobulina), Ciclosporina, Terapia combinada

Terapias alternativas o adyuvantes

Factores de crecimiento hematopoyéticos: G-CSF, GM-CSF, EPO, TPO, IL-3, SCGF.

Andrógenos

TMO con donante no relacionado
Policitemia Vera

Definición

Es un desorden clonal, mieloproliferativo crónico, progresivo, carcterizado por aumento de la masa eritrocítica y usualmente leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia. Difiere de otras malignidades hematológicas en que la sobrevida es prolongada en la mayoría de los pacientes

Para prolongar la sobrevida se requiere controlar la producción excesiva de eritrocitos y plaquetas. Puede evolucionar hacia mielofibrosis y/o leucemia aguda.

Examen físico

Se pesquisa esplenomegalia, plétora, rubicundez y hay antecedentes de prurito.

Evolución

Asintomático: Esplenomegalia aislada, eritrocitosis, trombocitosis.

Fase eritrocítica: Esplenomegalia, eritrocitosis, trombocitosis, leucocitosis, prurito, trombosis, hemorragia.

Fase inactiva: No requiere flebotomías, ni quimioterapia, deficiente en fe.

Metaplasia mieloide pospolicitémica: Anemia, síntomas sistémicos, trombocitosis, trombopenia, esplenomegalia progresiva.

Leucemia aguda mieloide: anemia, infección, sangramiento.
La eritrocitosis en la Policitemia Vera se acompaña de supresión de la producción de EPO. La masa eritrocitaria aumentada se debe a una producción excesiva más que a una prolongación de la sobrevida del GR. Todo sugiere que el defecto está a nivel de la célula progenitora hematopoyética. Estos hallazgos permiten distinguir Policiemia Vera de otras causas secundarias de eritrocitosis.

Criterios clínicos y de laboratorio para Policitemia Vera(Cuatro o más de los siguentes)

Masa eritrocítica > 36 ml/kg hombres, > 32 ml/kg en mujeres

Sat O2 > 92%

Esplenomegalia

Trombocitosis > 400000 y leucocitosis > 12000.
Criterios clínicos y de laboratorio Policitemia Vera cont

Hipercelularidad en BMO con hiperplasia megacariocítica y < en depósitos de fe. Niveles séricos de EPO <.

Proliferación anormal de colonias erítrides en cultivo en ausencia de EPO.

Tratamiento(sobrevida media de 10 años)

Sangrías hasta mantener Hcto de < 45%

Fósforo radioactivo

Clorambucil

Hydroxyurea

interferon alfa
Eritrocitosis

Causas

Eritrocitosis relativa o espuria:

Hemoconcentración secundaria a deshidratación.

Eritrocitosis absoluta:

Hipoxia: intoxicación por CO, altura, enfermada pulmonar, hipoventilacion, apnea del sueño, shunts cardiacos, defectos neurológicos.

Enfermedades renales, quistes, hidronefrosis, estenosis de la arteria renal, glomerulonefritis focal, trasplante renal.

Tumores: hipernefroma, hepatoma, hemangioblastoma cerebral, fibromioma uterino, tumores adrenales, meningioma, feocromocitoma.

Terapia androgénica

Síndrome de barter

Policitemia familiar y congénita.

Policitemia de chuvash
Manifestaciones clínicas

Cefalea, debilidad, prurito en 50% (especialmente después de la ducha), mareos, sudoración, anormalidades visuales, dolor epigástrico, baja de peso, gota

Examen físico

Cianosis, esplenomegalia, pletora conjuntival, hepatomegalia, esplenomegalia e hipertensión.

Riesgos

Trombosis y hemorragia, son causa de muerte en 30% de los pacientes(Budd-chiari).

Anormalidades neurológicas vasculares.

Enfermedad vascular periférica.

Eritromelalgia, dolor quemante en las extremidades, dedos.

Hemorragias, principalmente después del uso de aine.

Trombocitopenia
Definición: disminución de la cantidad de plaquetas séricas. Diferenciar de pseudotrombocitopenia

Etiologías

Disminución en la producción en la médula ósea

Secuestro esplénico


Destrucción acelerada de plaquetas

En orden de determinar la etiología, se debe recurrir a exámenes de laboratorio como: Frotis sanguíneo, Morfología medular con mielograma o biopsia de médula ósea. Al mismo tiempo determinar el tamaño esplénico y si es necesario recurrir a TAC o ultrasonografía(Eco)para ello.

O
casionalmente los pacientes pueden demostrar pseudotrombocitopenia, una condición benigna consistente en un artefacto de laboratorio. Sus causas son agregados plauquetarios(anticoagulantes como el EDTA o aglutininas como anticuerpos fríos),plaquetas grandes, satelitismo.

Disminución de la producción

Desórdenes que dañen las stem cells o impidan su proliferación frecuentemente causan trombocitopenia. Generalmente afectan las 3 series, de modo que la trombocitopenia se acompaña de grados variables de leucopenia y anemia.

Diagnóstico: Se aproxima con mielograma o biopsia de MO que muestra un número reducido de megacariocitos.

Causas: Aplasia medular, fibrosis, o infiltración con células malignas. Drogas usadas en quimioterapia de cáncer, hipoplasia amegacariocítica congénita y Síndrome de TAR pueden dar selectivamente trombocitopenia. .
Secuestro esplénico

En condiciones normales el bazo secuestra 1/3 de las plaquetas circulantes. Cuando aumenta su tamaño, el bazo secuestra más plaquetas y su recuento disminuye.

Causas: Las más frecuentes de esplenomegalia son HTP secundaria a enfermedad hepática y infiltración tumoral en desórdenes mielo o linfoproliferativos o por macrófagos(Enfermedad de Gaucher). Pacientes con leucemia, linfoma, o un síndrome mieloproliferativo tienen trombocitopenia debida a menor producción en MO y a secuestro esplénico


Destrucción acelerada

Causas

No inmunológicas: Sepsis, anormalidades vasculares(Vasculitis, síndrome hemolítico urémico), trombos de fibrina(CID, PTT), prótesis intravasculares(cardiacas).

Inmunológicas(sin esplenomegalia, y con aumento de megacariocitos generalmente): Plaquetas cubiertas por anticuerpos, complejos inmune o complemento son retiradas de la circulación por fagocitos mononucleares en el bazo u otros órganos induciendo trombocitopenia inmunológica. Las causas más frecuentes son primarias como PTI o secundarias a infecciones virales, bacterianas o drogas.

Púrpura Trombocitopénico inmunológico
Sus formas aguda y crónica corresponden más probablemente a enfermedades distintas y no a etapas de evolución del trastorno.
PTI agudo

Patología que afecta en un 90% a niños.

Clínica: Generalmente va precedido de una infección(15 días) o asocia a infección viral(respiratoria, gastrointestinal) o a una vacunación.

El cuadro es de comienzo agudo, y se acompaña de una trombociopenia muy severa.

Sobre el 90% cura espontáneamente y de curso autolimitado (2 semanas).

El hemograma muestra una trombocitopenia aislada con las otras series OK.

Diagnóstico diferencial: predominantemente con leucemia aguda.
PTI crónico

Trombocitopenia de origen inmune sin causa exógena o asociación a enfermedad.

Características: En adultos entre 20-50 años, en mujeres el doble que en hombres, antecedentes de infección viral negativa y evolución crónica.


Patogenia del PTI

Autoanticuerpos contra plaquetas.

Es capaz de ser transferido por el plasma de una persona con PTI.

Se encuentra en la fracción IgG.

80-90% aumento de PAIgG.

50% anticuerpos circulantes en suero.

Linfocitos cultivados de PTI producen anticuerpos IgG contra plaquetas
Manifestaciones clínicas del PTI

Hemorragias mucocutáneas( a diferencia de otras alteraciones son de inicio reciente y no hay antecedentes familiares): Epistaxis, Equímosis, Menorragias, Petequias(MUY TÍPICO DE TROMBOITOPENIA)

Mas raro, pero no menos grave son las hemorragias digestivas, retinianas y del SNC.
Estudio de laboratorio

Recuento de plaquetas disminuído

Frote de Sangre periférica(éste tiene como ventajas comprobar la trombocitopenia y ver las otras series)

Estudio de MO: en adultos no es mandatotio. Pero el diagnóstico diferencial de trombocitopenia en adultos es más amplio(leucemia, infiltración, mielodisplasias). El típico es normo o hipercelular, con megacariocitos normales o aumentados a expensas de células más jóvenes.

Estudio inmunológico: PAIgG alta sensibilidad, pero baja especificidad. Es equivalente al Coombs. Si es negativo y por su alta sensibilidad se pone en duda el diagnóstico. El otro método es demostrar anticuerpos en el suero, presentes en solo un 50% de los casos.

Tratamiento

Soporte General

Evitar traumatismos ineccesarios, reposo, discontinuar drogas, evitar antiplaquetarios, manejo hormonal.

Específico: del PTI

Corticoesteroides: prednisona 1mg/kg por 7 a 10 días, luego de no responder 2mg/kg por 7-70 días. El 60 a 70% responde a ellos. De estos en algunos se logra bajar la dosis manteniendo os niveles de plaquetas normales, sin embargo en otro grupo estas caen junto a la disminución del corticoide.

Esplenectomía: muy buen tratamiento para el PTI.

Drogas de Segunda línea en el caso de fallar la esplenectomía. De manejo de especialista y de dudosa utilidad.

PT Secundario

La clínica es indistinguible de PTI.

Causas

Enfermedades Autoinmunes hematológicas(Anemia autoinmune hemolítica, Granulocitopenia Autoinmune)

Enfermedades Autoinmunes Sistémicas(LES: LEJOS EL QUE MÁS SE ASOCIA; AR)

Enfermedades Malignas: Linfoma hodgkin, linfoma no Hodgkin, LLC, Mieloma múltiple.

Trombocitopenia por drogas

Patogenia

Por producción de Anticuerpos(quinina, quinidina, heparina, sedormil)

Efecto directo(heparina)

Probable producción de anticuerpos(sales de oro, metil dopa, septrin)

Criterios diagnósticos

Uso de droga precede la trombocitopenia. Si se suspende droga recuperación rápida y espontánea en 72 hrs.

Droga implicada sea la única y si hay otras su reintroducción no produce trombocitopenia.

La reexposición a la droga produce recurrencia de la trombocitpoenia.

Demostrar anticuerpos inducidos por la droga.

Hemostasia primaria
Activación Plaquetaria y Adhesión al endotelio

Al dañarse el endotelio se exponen moléculas subendotelilaes como el colágeno, y las plaquetas se unen a él a través de glicoproteinas de membrana y plasma como son:

IbIX de la plaqueta al FvW asubendotelial.

IIbIIIa al colágeno

VI al colágeno

Secreción de Gránulos

Las plaquetas liberan el contenido de sus gránulos alfa y delta. Estos últimos contienen sustancias pro TxA2, 5HT, ADP, calcio.

Agregación

Se promueve la agregación mediada por fibrinógeno a IIbIIIa y se forma un tapón plaquetario. Se refuerza por FvW a IIbIIIa activada( esto especialmente en arterias)




Enfermedades que comprometen la hemostasia primaria

Trombocitopenia

Enfermedad de von Willebrand

Disfunción plaquetaria

Enfermedad de la pared vascular
Síntomas y signos

Hemorragias mucocutáneas: epistaxis, equímosis, alveolorragia, menorragia, petequias(orientan a la gravedad de la alteración, más frecuente en trombocitpenias), gingivorragia, hemorragia quirúrgica, hemorragia postparto, otros(hematuria, HD)

Enfermedad de von Willebrand

Alteración hereditaria de la hemostasia primaria, generalmente de tipo autoinmune dominante, producida por una disminución cuantitativa(Tipo I o clásica) o cualitativa del FvW circulante y cuya expresión clínica y de laboratorio es muy variable. Se traduce en alteraciones de la adhesividad plaquetaria y hemorragias mucocutáneas.

El factor tiene sitio de unión a factor VIII, GPIb, colágeno, GPIIbIIIa.
Epidemiología:0,82% de la población presenta la alteración, corresponde al defecto congénito más frecuente de la hemostasia.
Clínica: en Chile los síntomas son

Epistaxis y equímosis en un 70%

Alveolorragia en un 47%

Hemorragia por herida menor 51%

Intra o post cirugía 51%

Post parto 60%

Menorragia 60%

Púrpura petequial 4%


Hemartrosis, hematoma 10%
Estudio de laboratorio

Tiempo de sangría: Aumento de este parámetro(entre plaqueta y vaso) es lo primero que se altera.

Concentración de FvW

Co-factor ristocetina(prueba funcional de FvW)

FVIII

Aglutinación de plaquetas por ristocetina(para ver variantes de la enfermedad

Multímeros de FvW(mientras más grande mejor es la función, en enfermdad de vW es chico)


Tratamiento

Consejo(para prevenir hemorragias)

Tratamiento preventivo

Uso de crioprecipotados(transfusiones ricas en FVIII asociado a FvW)

Desmopresina(DDAVP): vasopresina sintética que no altera equilibrio electrolítico ni la PA. Induce al endotelio a secretar FvW a la circulación y puede aumentarlo 3 veces. Por lo tanto útil en EvW clásica. No util si hay disfunción de FvW.

Ácido tranexémico: antifibrinolítico, se ha visto que detiene hemorragia.

Estrógenos.


Disfunción Plaquetaria

Test de Transmitancia

Respuesta

Ac.Araquidónico

ADP

Colágeno

Ristocetina(mediada por FvW)

Defecto

No

No


No





IIbIIIa Enfermedad Glanzmann







No

Ib Bernard Soulier





No



GPIaIIa, GPVI




Tratamiento

Consejo(evitar hemorragias)

Tratamiento preventivo

Transfusión de plaquetas

Uso de crioprecipitados

Desmopresina

Ácido tranexámico.

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