Hipercolesterolemia primaria




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títuloHipercolesterolemia primaria
fecha de publicación06.03.2016
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HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA
Las hipercolesterolemias monogénicas representan las elevaciones más severas del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C)sérico y de más alto riesgo para la enfermedad cardiovascyular y la aterogénesis.
De estos padecimientos se conocen cuatro, llamados así por Golstein y Bronw 1 y son: hipercolesterolemia familiar (HF), apolipoproteína B familiar defectuosa (BDF), fitoesterolemia e hipercoleretolemia autonómica recesiva (HAR).
De estos cuatro padecimientos, tres HF, BDF y HAR presentan una eliminación defectuosa de lipoproteínas de baja densidad (LDL) por el receptor LDL (R-LDL) y su vía común lleva a la hipercolesterolemia.
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Se relaciona con la cardiopatía coronaria prematura y se presentan mutaciones en el R-LDL, que es el gen receptor del metabolismo de los LDL.

Esta entidad se presenta en individuos homo y heterocigotos, siendo una de las manifestaciones características en estos últimos la presentación de xantomas tendinosos.
La frecuencia de la hipercolesterolemia familiar en pacientes heretocigotos es de casi 1 de cada 500 personas.

La historia natural se presenta en la mitad de varones y un tercio de mujeres que han sufrido un evento coronario fatal o no a los 60 años.
En los pacientes homocigotos además de presentar los xantomas tendinosos y plantares pueden desarrollar cardiopatía coronaria en la infancia, igualmente la estenosis supra aórtica secundaria que es una valvulopatía asociada al depósito de lípidos.
Detección:
La detección de la HF se realiza por un panel de estudios específicos que son del dominio de los especialistas (endocrinólogos, internistas y cardiólogos). Se han realizado estudios para analizar el costo eficacia de los distintos escrutinios para la detección de los pacientes con riesgo en familiares de primera línea y fue necesario estudiar 2.6 individuos para identificar un caso.

Si esto se realiza en la población general sería necesario estudiar 1365 personas por caso detectado.

En cada estrategia el costo más eficaz fue en personas jóvenes y mujeres.
El costo/año de vida ganado es más bajo en personas jóvenes y mujeres, ya que son los grupos que ganan más años de vida por el tratamiento temprano. El 80% de los pacientes es mantuvieron con tratamiento continuo con estatinas.2
Relación de artículos sobre tratamiento de la Hipercolesterolemia familiar y primaria con estatinas

  • Tratamiento con Simvastatina a corto y mediano plazo disminuye la concentración plasmática de los residuos ricos en triglicéridos medidos por apo B-48 y RLP-C en ayunas. En este artículo se demuestra que la simvastatina como monoterapia para la HF disminuye las concentraciones de residuos ricos en triglicéridos. La muestra fue de 15 pacientes con HF que fueron tratados en un periodo de 6 meses que fue catalogado como de largo plazo y posteriormente con otro de 4 semanas catalogado como de corto plazo. La dosis administrada de Simvastatina para ambos esquemas fue de 40 mg/día.3




  • Partículas tipo residuos RLP-C aumentadas en HF no responden al tratamiento consecutivo y continuo con estatinas y pueden requerir tratamiento adicional. Este tipo de partículas residuales se han asociado con la presencia y progresión de enfermedad ateroesclerótica. Este estudio se realizo en 327 pacientes con HF y el seguimiento fue durante dos años con tratamiento con Simvastatina 80 mg/día. Los niveles basales de RLP-C estuvieron muy elevados y a pesar de la reducción con el tratamiento proporcionado no se pudo llegar a los niveles normales. Esto sugiere que sea necesario una terapia adicional.4




  • Enfermedad vascular cerebral (EVC) en pacientes con HF tratada. La población estudiada en este artículo fueron 1405 varones y 1466 mujeres con diagnóstico de HF heterocigótica tratada con estatinas como monoterapia. El periodo de observación fue de 1980-1998 con una mediana de seguimiento de 8 años. Se llegó a la conclusión de que si existe un tratamiento adecuado, la mortalidad por EVC en estos pacientes no es mayor que en la población general. En este estudio no se evaluaron los eventos de isquemia cerebral transitoria y la EVC no fatal.5




  • Tratamiento de hipercolesterolemia primaria con ezetimiba. La ezetimiba es un inhibidor de la absorción del colesterol a través de dos mecanismos de acción: la reabsorción enteral y la recirculación por el circuito enterohepático. Tiene un efecto aditivo con las dosis de estatinas. En el estudio que incluyó 729 pacientes mayores de 18 años de edad, se realizaron comparaciones con: dosis bajas de estatina + dosis de ezetimiba y dosis alta de estatina + dosis de ezetimiba, en estos pacientes también se realizaron cambios en la dieta. En este estudio la adición de ezetimiba al tratamiento con estatina logro una disminución adicional en LDL-C de 21% en las 8 semanas que se realizó (corto plazo). No se refiere si los pacientes tenían HF.6




  • Tratamiento con estatinas a largo plazo reduce la concentración de lipoproteína A en HF. Es un estudio prospectivo de dos años con 325 pacientes, se compararon Atorvastatina 80 mg y Simvastatina 40 mg. Fue un estudio doble ciego, aleatorizado, con duración de dos años. A los pacientes se les midió la concentración de lipoproteína A y el grosor de la íntima-media de la arteria carótida. Los resultados reportaron que el tratamiento a largo plazo disminuye en forma significativa la lipoproteína A en pacientes con HF, pero sin cambios en el grosor de la íntima-media, lo que concuerda con otros estudios sobre el beneficio de la monoterapia con estatinas para este tipo de padecimiento, en el cual el riesgo de cardiopatía coronaria esta muy elevado.7

  • Partículas tipo residual (TPR-C) elevadas en HF y respuesta con estatina. Es un estudio prospectivo a dos años con 327 pacientes, se utilizó Simvastatina 80 mg durante dos años. A los pacientes se les midieron niveles basales de colesterol, LDL-C y TPR-C y a los dos años de tratamiento, encontrándose una disminución del 49% en los niveles de TPR-C (p<0.0001), sin embargo el perfil de lipoproteínas muy aterogénicas permaneció en estos pacientes. Se concluye que la Simvastatina reduce los niveles de TPR-C pero no los retorna a niveles normales. Los niveles elevados de este marcador pueden ser consecuencia de una función alterada del R-LDL en la HF. La determinación de estos marcadores como parte del perfil de lipoproteínas aterogénicas y podrían utilizarse para identificar pacientes que requieren tratamiento adicional.8




  • Ezetimiba coadministrada con Simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia primaria. Se realizó con varios grupos en los cuales se administraron dosis diferentes de Simvastatina. Se detectaron disminuciones significativas en los niveles de LDL-C, triglicéridos e incremento en los niveles HDL-C.9




  • Eficacia y seguridad de Ezetimiba agregada al tratamiento con estatinas en pacientes con hipercolesterolemia primaria. Se estudiaron 769 adultos. El tratamiento fue con estatinas + Ezetimiba 10 mg. Al agregar al tratamiento con estatina en curso se presenta una reducción adicional en los niveles de HDL-C, lo que facilita que los pacientes alcancen las metas de NCEP ( Panel de Tratamiento para Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol ).10




  • Efecto de Ezetimiba coadministrado con Atorvastatina en 628 pacientes con hipercolesterolemia primaria. Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego en 628 pacientes durante 12 semanas. La asociación Ezetimiba + Atorvastatina fue bien tolerada, con reducciones incrementales en LDL-C y triglicéridos e incremento en HDL-C significativos.11


Medicamentos hipolipemiantes en Cuadro Básico del IMSS


Medicamento

Presentación

Clave


Atorvastatina

20 mg / 10 tabs

5106

Ezetimiba

10 mg / 28 tabs

4024

Fluvastatina

40 mg / 28 tabs

659

Pravastatina

10 mg / 30 tabs

657


1 Goldstein JL, Brown MS. The colesterol quarter. Science 2001; 292 (5520): 1310-12

2 Marks D, Wonderling D, Thorogood M, Lambert H, Humphries SE, Neil HA. Br Med J 2002;324(7349):1303-0

3Dane-Stewart CA, Watts GF, Mamo JC et al . Efecto sw Simvastatina sobre marcadores de lipoproteínas ricas en triglicéridos en HF. Eur J Clin Invest 2002, 32(7):493-9

4 De Sauvage Nolting PR, Twickler MB, Dallinga –Thie GM. Circulation 2002; 106(7):788-92

5 Huxley RR, Hawkins MH, Humphries SE, Karpe F. Riesgo de evento vascular cerebral fatal en pacientes con hipercolesterolemia familiar tratada: un estudio prospectivo de registros. Stroke 2003; 34(1):22-5

6 Gagné C, Bays HE, Weiss SR et al. Eficacia y seguridad de ezetimibe agregado a tratamiento con estatina en curso para el tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia primaria. Am J Cardiol 2002;90(10) 1084-91

7 Van Wissen S, smilde TJ, de Boo T, Kastelein JJ, Stalenhoef AF. El tratamiento con estatinas a largo plazo reduce las concentraciones de lipoproteína A en hipercolesterolemia familiar heterocigota. Heart 2003; 89(8).893-6

8 De Sauvage Nolting PR, Twickler MB, Dallinga –Thie GM, Buirma RJ, Hutten BA, Kastelein JJ; for the Examination of Probands and Relatives in Statin Studies wih Familial Hypercholesterolemia ( ExPRESS) Study Group. Circulation 2002; 106(7):788-92

9 Davidson MH, McGarry T, Bettis R, et al. Ezetemibe coadministrado con Simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia primaria. J Am Coll Cardiol 2002; 40 (12). 2125-34

10 Gagné C, Bays HE, Weiss SR et al. for the Ezetimibe Study Group . Eficacia y seguridad de ezetimibe agregada para el tratamiento con estatina de pacientes con hipercolesterolemia primaria. Am J Cardiol 2002; 90(10). 1084-91

11 Ballantyne CM, Houri J, Notarbartolo A, et al for the Ezetimibe Study Group. Circulation 2003; 107(19): 2409-15

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