Dr. Vicente Carrillo Andrades
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| Universidad del Mar Facultad de Medicina Patología Nasosinusal Dr. Vicente Carrillo Andrades Anatomía y Fisiología Embriología Evaluación de la función nasal Radiografías Sinusitis aguda y crónica Rinitis alérgica Anatomía La nariz es una pirámide triangular situada en la zona media de la cara. Está constituida por una armazón osteocartilaginosa: huesos propios, cartílagos triangulares y cuadrangular y cartílagos alares. En el interior de la nariz dividido por el tabique (cartílago cuadrangular, lámina perpendicular del etmoides y vómer) se distinguen el vestíbulo nasal y las fosas nasales. El vestíbulo nasal presenta las narinas revestidas de piel (con vibrisas o pequeños pelos y glándulas sudoríparas y sebáceas). Luego se continúa con una zona de transición. La válvula corresponde a un ángulo formado por la unión de ambos cartílagos laterales con el tabique. Las fosas nasales están tapizadas desde la válvula hasta las coanas de una mucosa de un espesor de 1 a 3 mm de consistencia blanda y colores rojo vivo. Se denomina pituitaria. El epitelio es de tipo columnar ciliado seudoestratificado que descansa sobre una submucosa laxa. La irrigación está dada por las arterias etmoidales anteriores y posteriores (ramas de la arteria oftálmica), por la esfenopalatina y la palatina descendente (ramas de la arteria maxilar interna) y la arteria del subtabique, rama de la a. facial. En la parte anterior del tabique se encuentra un área de confluencia de vasos llamada plexo de Kiesselbach o de Little. En las paredes laterales se distinguen tres cornetes. Los dos superiores forman parte del hueso etmoidal. El cornete inferior es un hueso independiente. Los cornetes se caracterizan por un corion espeso, cuyas venas se dilatan y forman un tejido de tipo cavernoso. Los cornetes cubren un espacio que limita con la pared externa y se denominan meatos. Los senos perinasales son cavidades neumáticas anexas a las fosas nasales que se desarrollan a partir de la pared lateral de la nariz, en forma de divertículo. Al meato superior drenan los senos etmoidal posterior y esfenoidal. Al meato medio el seno maxilar, etmoidal anterior y frontal. En el meato inferior se observa el orificio del conducto lacrimonasal.  A: seno frontalB: seno esfenoidal C: cornete superior D: cornete medio E: cornete inferior F: Trompa de Eustaquio  El órgano del olfato se encuentra en las fosas nasales, en la denominada pituitaria amarilla, en el techo de las fosas nasales. El nervio olfatorio cubre con sus filetes de origen la parte superior de las paredes externa e interna de las fosas nasales. El nervio esfenopalatino, por sus ramas nasales superiores, nasopalatino, pterigopalatino y palatino anterior, proporcionan la sensibilidad a la mayor parte de las fosas nasales. La parte anterior de las fosas está inervada por el nervio nasal interno. Embriología Etapas del desarrollo del seno maxilar y frontal  Funciones de la nariz:
Síntomas de las enfermedades nasales Rinolalia La obstrucción nasal provoca rinolalia cerrada. Se usan igualmente los términos hiporrinolalia o hiporrinofonía. La pérdida de aire por la nariz durante la fonación, como ocurre en la insuficiencia velopalatina, da lugar a una rinolalia abierta. En casos severos puede ocurrir regurgitación de alimentos hacia la nariz. La nasalidad se refiere a la modificación del timbre caracterizado por agravación de la voz. En el análisis acústico las frecuencias agudas están atenuadas en beneficio de la zona situada bajo los 1000 Hz. La voz gangosa se produce por modificación del timbre caracterizado por una impresión de voz más aguda. Acústicamente, una imparte importante de la energía se sitúa sobre los 2000 Hz. Obstrucción nasal La obstrucción nasal es un síntoma común a varias afecciones naso-sinusales. Puede clasificarse en anterior (traumatismos, pólipos, rinitis, etc.) o posterior (adenoides hipertróficos, tumores del cavum, etc.). Desde el punto de vista de su origen pueden clasificarse asimismo en congénita (atresia de coanas) y adquirida (hipertrofia de adenoides, rinitis hipertrófica, pólipos, etc.). Puede ser uni o bilateral, alternante, parcial o total. Es importante señalar que al obstruirse la nariz, el paciente respira por la boca. Ello da lugar a molestias faríngeas, sequedad de boca, rinolalia y roncopatía. Asimismo se altera el olfato y subsecuentemente el gusto. Si la obstrucción nasal se inicia en la niñez, puede causar cambios morfológicos en el desarrollo facial y complicaciones otológicas por inflamación e hipoacusia Rinorrea La rinorrea o descarga nasal puede ser anterior o posterior. Puede ser serosa, mucosa o purulenta. Habitualmente es bilateral, pero puede ser unilateral por ejemplo en presencia de cuerpo extraño (rinorrea mucopurulenta unilateral en un niño). Estornudos Síntoma que acompaña al resfrío común y a la rinitis alérgica. En esta última se caracteriza por presentarse en salvas. En la rinitis alérgica y vasomotora puede haber hiperreactividad nasal, produciéndose congestión con los cambios de temperatura y por susbtancias irritantes, especialmente en aerosol. El prurito o picazón es un síntoma acompañante frecuente. Dolor El dolor es nasofrontal en las afecciones nasales, en la sinusitis etmoidal. En la sinusitis maxilar el dolor se presenta en la mejilla o dientes. En la sinusitis esfenoidal el dolor es en el centro del cráneo. La cefalea puede ser de muy diferentes etiologías, y cuando es de origen naso-sinusal generalmente se acompaña de otros síntomas. Trastornos del olfato Se presenta hiposmia, es decir disminución del olfato en la obstrucción nasal (rinitis alérgica, hipertrofia de cornetes, pólipos y adenoides hipertróficos). Si el compromiso es total se habla de anosmia, que puede ser causa periférica o central. La anosmia puede ser transitoria en infecciones. La hiperosmia, que es la exacerbación del olfato se observa en trastornos siquiátricos y en el embarazo. La parosmia es la percepción errónea del olfato y puede aparecer en tumores centrales. La cacosmia es la sensación de mal olor como ocurre en la Métodos de estudio de la patología nasosinusal La nariz es un espacio muy estrecho, y es completamente imposible examinar la superficie interior sin exámenes complementarios. La rinoscopia consiste en el examen con espéculos bivalvos y por lo general muestra la parte anterior de la nariz: la cabeza y tercio medio del cornete inferior, el cornete medio y el tabique o septum. El examen de la nariz y las fosas nasales comienza por la inspección de la pirámide, luego la forma de respirar del paciente, pudiendo ser útil hacerlo respirar sobre un espejo u objeto metálico (espejo de Glatzell). Generalmente se le pide al paciente que se suene primero. Se observan sucesivamente el piso, el tabique, el cornete inferior y el cornete medio La vasoconstricción permite un examen un poco más detallado. Las fosas nasales pueden ser examinadas con endoscopio rígido o fibroscopio. La permeabilidad nasal puede estar comprometida por la hipertrofia o congestión de los cornetes, desviación septal, o masas intranasales, como tumores o pólipos nasales. La rinoscopía posterior consiste en observar por la boca, la parte posterior de las fosas nasales mediante un espejo. Ambos exámenes pueden igualmente realizarse con endoscopios. El niño puede ser examinado en sus fosas nasales con un otoscopio. El examen de los senos paranasales se limita a la palpación buscando puntos dolorosos. Puede ser útil también la transiluminación para los senos anteriores La disponibilidad de endoscopios permite una mejor evaluación visual directa del meato medio y los senos maxilares. Estudios de la función nasal Endoscopía naso-sinusal Consiste en el examen de las fosas nasales mediante ópticas rígidas de diferentes incidencias (0°, 30° y 70°) pudiendo observar directamente regiones profundas de las fosas nasales. Es útil como examen preoperatorio. Pueden inclusive examinarse los senos maxilares mediante punción por el meato inferior o la fosa canina. Asimismo la nariz puede examinarse con endoscopio flexible, que tiene menos resolución pero permite examinar regiones más inaccesibles. Estudio del olfato El sentido del olfato rara vez se examina debido a la dificultad de cuantificar objetivamente las respuestas, pero se pueden utilizar olores comunes (limón, café, vainilla) y evaluar la capacidad del paciente para identificarlo. El amoníaco estimula las terminaciones del trigémino, y por lo tanto produce una respuesta en la ausencia de olfacción, por lo que es útil para distinguir la verdadera anosmia de los simuladores Se puede explorar con exámenes especiales, substancias que se hacen oler por el paciente y de acuerdo al puntaje se establece la normalidad o la alteración del olfato.
Rinomanometría Es un examen que permite medir el flujo de aire nasal en forma cuantitativa midiendo la caída de la presión entre la región anterior y posterior de la nariz, lo que permite precisar la resistencia de las fosas nasales. Se puede por lo tanto objetivar el grado de obstrucción nasal. Es útil en el seguimiento de la terapia médica y/o quirúrgica. Test de alergia Clásicamente se pueden realizar test cutáneos por inyección intradérmica o por escarificación (prick test) de un alérgeno, lo que da una respuesta que se puede medir. Asimismo pueden medirse los anticuerpos en la sangre (IgE específicas o RAST). Los primeros tienen el inconveniente de realizarse en el brazo o la espalda del paciente con las consiguientes molestias y además el resultado depende de la persona que lo realiza. La medición de anticuerpos tiene el inconveniente del alto costo. Clearence muco-ciliar La función ciliar puede estudiarse mediante un test muy simple: midiendo el tiempo que demora una gota de colorante (azul de metileno) colocada en el cornete inferior, en llegar a la rinofaringe. También puede utilizarse sacarina, midiendo en este caso el tiempo que demora el paciente en sentir el sabor. En forma más objetiva se utiliza métodos radioactivos. La velocidad de transporte ciliar es de 0,6 a 0,7 mm por minuto. Imagenología Radiografía convencional Su uso es cuestionable en pacientes con síntomas obvios y parecen innecesarias en fracturas nasales. Las radiografías simples más utilizadas son la incidencia de perfil y de huesos propios en el caso de traumatismos de la nariz (huesos propios), las incidencias anteroposteriores nariz-mentón (Waters) y nariz-frontal (Caldwell) y la axial (Hirtz). Anormalidades radiológicas comunes
Water: lo mejor para seno maxilar (etmoides y frontal están muy lejos)  Caldwell: lo mejor para etmoides y seno frontal  Lateral: esfenoides, frontal, maxilar, rinofaringe  Submentovertical: etmoides, puede aparecer fluido en seno maxilar  Tomografía axial computarizada Es un examen de gran utilidad para estudio de patología nasal y sinusal. Muy útil igualmente en traumatismo del tercio medio de la cara. Se usan cortes coronales, axiales y reconstrucciones sagitales. En sinusitis crónica permite evaluar el grado de compromiso del infundíbulo, así como las lesiones intrasinusales. Resonancia magnética nuclear Siendo de gran utilidad en el estudio de partes blandas, por excluir el tejido óseo se prefiere usar TAC en patología naso-sinusal, sin embargo es de gran importancia en el caso de los tumores. Patología nasal Las “vías aéreas superiores” (VAS) están formadas por la nariz, la faringe, la laringe y las estructuras relacionadas. Las “vías aerodigestivas superiores”, están constituidas por las VAS y la cavidad oral (VADS). Las patologías inflamatorias de las VAS se encuentran entre las más comunes y generalmente son más una molestia que una amenaza. Sinusitis aguda El dolor de los senos paranasales se ubica generalmente en el seno afectado Síntomas: Rinorrea purulenta, dolor que aumenta con la palpación/percusión, edema periorbitario, dientes o encías sensibles (irritación de las raíces dentarias) Tratamiento: Antibióticos: amoxicilina en dosis alta con o sin ácido clavulánico, doxiciclina (adultos), cefpodoxima o cefdinir. En casos moderados o severos o previamente tratados o con sospecha de bacterias resistentes: amoxicilina con ácido clavulánico, levofloxacino o moxifloxacino (en adultos), ceftriaxona, clindamicina más rifampicina o cotrimoxazol, cefpodoxima o doxiciclina (en adultos) Los antibióticos deben cubrir: Estreptococos neumonía, Hemophilus y Moraxella catarrhalis. El tiempo de tratamiento es controvertido, clásicamente se tratan entre 7 a10 días, pero no menos de 5. Nebulizaciones/humidificadores – para mejorar drenaje de secreciones Descongestionantes: Tópico (p.e. oximetazolina) por tiempo corto, sistémico: Pseudoefedrina con antihistamínico. Antihistamínicos: La mayor parte de los preparados para tratar el resfrío son combinaciones de descongestionantes y antihistamínicos sedantes con la idea que se contrarresten los efectos colaterales de excitación y somnolencia. Irrigación nasal (Maniobra de Proetz)  Drenaje quirúrgico (raramente utilizado): en caso de dolor muy intenso o para tratar una infección que no responde a tratamiento médico. Opciones para el seno maxilar: Canulación del ostium, Punción por la pared anterior (bajo el labio superior), Punción de la pared intersinuso-nasal bajo el cornete inferior.  Sinusitis Crónica Sinusitis La sinusitis o inflamación de los senos paranasales es una enfermedad frecuente. Existen dos tipos de sinusitis: la sinusitis aguda y la sinusitis crónica. La sinusitis llamada subaguda puede durar entre 3 semanas a 2 meses. La causa más común de la sinusitis aguda es el resfrío común. Las personas alérgicas son aún más susceptibles a hacer sinusitis por la congestión crónica. Esta inflamación impide que las cavidades sinusales aireen y se limpien de bacterias, aumentando sus posibilidades de desarrollar sinusitis bacteriana secundaria. Existen factores predisponentes de causa local como los problemas estructurales de la nariz (desviación septal, tumores o pólipos), la rinitis aguda, la rinitis alérgica y los traumatismos (entrada forzada de agua en las piscinas, barotrauma en despegue o aterrizaje en aviones, agua helada, etc.). La disminución de las defensas por enfermedades y enfriamientos constituye causas generales. La sinusitis crónica es aquella que dura más de tres meses. En su etiopatogenia concurren tres factores: compromiso del complejo osteomeatal (meato medio), la ectasia de secreciones y su infección y la alteración del movimiento ciliar. La infección prolongada o recurrente determina daños en la mucosa con hiperplasia de la mucosa. Diagnostico: Diagnóstico diferencial con cefalea tensional, migraña o artritis de la articulación temporo-mandibular. Se asocia frecuentemente con alergia. Puede confundirse con una rinitis vasomotora. En este caso la rinorrea es profusa. Frecuentemente precipitada por aire frío o al comer. El tratamiento es con bromuro de ipatropium nasal. La sinusitis produce rinorrea posterior que causa irritación de la garganta y ronquera. La sinusitis crónica |
