Directrices 04 2008




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Diagnóstico y tratamiento de la borreliosis de Lyme
Directrices
04 2008
A
Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V
.


Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V.


Diagnóstico y tratamiento de la borreliosis de Lyme (enfermedad de Lyme)


Guías de la Sociedad Alemana Borreliosis


2 ª edición revisada: Diciembre 2010
1 ª edición de finalización: abril 2008


Directrices se presentan en forma de recomendaciones. Tienen la finalidad de ayudar a los médicos a la ar-Rive en las decisiones. No son ni jurídicamente vinculante para los médicos ni forman motivos para fundamentar o para resarcir de la responsabilidad.
Esta guía, "Diagnóstico y Tratamiento de la borreliosis de Lyme", fue preparado con gran cuidado. Sin embargo, no se hace responsable todo lo que pueda ser aceptada por su precisión, especialmente en relación con las tareas pendientes de las edades, ya sea por los autores o por la Sociedad de la Borreliosis alemán.


Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V.
Soy Planetario 12, D-07743 Jena, Alemania
www.borreliose-gesellschaft.de
Dirección de correo electrónico para los pedidos de copias impresas de las siguientes pautas:
guidelines@borreliose-gesellschaft.de


Contenido

1. Observaciones preliminares


2. El diagnóstico de la borreliosis de Lyme .................... 1
2.1 Características esenciales de la borreliosis de Lyme ........................... 1
2.2 Estrategia de diagnóstico 2
2.2.1 picadura de garrapata recientes 2
2.2.2 eritema migrans y Bäfverstedt ........................................... ...................... 2
2.2.3 Fase inicial sin eritema migrans .......................................... .................... 3
2.2.4 fase crónica 3
2.3 Enfermedad profesional y accidente ........................ ................... 4 síntomas de la borreliosis de Lyme crónica .......................... ........... 4
2.5 Diagnóstico de laboratorio ......................................................... .. 5
2.5.1 La identificación directa de Borrelia .......................................... 5
2.5.2 Borrelia serología ................................................................ .... 5
2.5.3 El examen del LCR ................................................................... 7
2.5.4 diagnóstico celulares, las pruebas de transformación linfocitaria (LTT) .. 7
2.5.5 CD57 + células NK 8
2.6 Otras pruebas médicas técnicos ................................................... 10
2.7 Co-infecciones 10

3. El tratamiento antibiótico de la borreliosis de Lyme 10
3.1 antibióticos inadecuados .............................................................. .. 13
3.2 antibióticos adecuados 13
3.2.1 Monoterapia 15
3.2.2 La terapia combinada ..................................... ..................... 16
3.3 Prevención 16


4. Referencias 19


5. Autores 30

VI


Lista de tablas

Tabla 1: antígenos de Borrelia para la identificación de anticuerpos contra Borrelia en una inmunotransferencia (Western blot), modificado después (8). .6
Tabla 2: Resumen de los diagnósticos de laboratorio ...... ............................. 9
Tabla 3: Co-infecciones transmitidas por garrapatas .................................... 11
Tabla 4: Co-infecciones no se transmiten por garrapatas . .......................... 11
Tabla 5: antibióticos eficaces en la borreliosis de Lyme ........ ...................... 14
Tabla 6: monoterapia con antibióticos de la borreliosis de Lyme . .............. 15
Tabla 7: Los antibióticos para la terapia combinada de la borreliosis de Lyme 17


Lista de abreviaturas


ELISA enzimático de inmunoabsorción
EM eritema migrans
LB borreliosis de Lyme
LTT Prueba transformación linfoblástica
1


1. Observaciones preliminares


La borreliosis de Lyme fue identificado como una enfermedad por derecho propio en 1975 por Steere et al. (139) y el agente causal fue descubierto en 1981 por Willi Burgdorfer. (21) A pesar de la intensa investigación, no existe todavía una inadecuada base científica para el diagnóstico y el tratamiento de la borreliosis de Lyme. Este es especialmente el caso con las formas crónicas para los que existe una falta de evidencia basados ​​en estudios.
Las recomendaciones para el tratamiento antibiótico se presenta en la Guía de diferencias significativas en algunos aspectos de las directrices de las sociedades especializadas. El paciente debe ser consciente de este hecho cuando se trata de acuerdo a la presente orientación. Además, el cuidadoso control de los efectos secundarios deben llevarse a cabo cuando el tratamiento prolongado con antibióticos se lleva a cabo.
La borreliosis de Lyme se muestra en el código de diagnóstico ICD-10-GM en un 69,2 "enfermedad de Lyme, eritema crónico migratorio, debido a B. burgdorferi" y bajo 01,2 M "Artritis en la enfermedad de Lyme".

2. El diagnóstico de la borreliosis de Lyme


La clasificación anterior de la evolución de la enfermedad en una fase inicial (fase I) con el principal síntoma de eritema migrans, una segunda fase (Fase II) con el órgano principios de manifestaciones después de la difusión de los patógenos, y una tercera etapa de la enfermedad (fase III) con manifestaciones tardías de la enfermedad de Lyme, están desfasadas, ya que los signos clínicos de las diferentes etapas se superponen. Hoy en día, la clasificación en manifestaciones temprana y tardía de LB es el preferido. En esta clasificación, la primera etapa es equivalente a las fases I / II y última etapa es equivalente a la fase III. El término "la borreliosis de Lyme crónica" es equivalente a la fase III.


2.1 Características esenciales de la borreliosis de Lyme


La borreliosis de Lyme se produce en toda Europa. Uno puede estar infectado, principalmente en el campo, en el propio jardín o por contacto con animales domésticos y salvajes.
Como la borreliosis de Lyme puede afectar a muchos órganos (que se conoce como una enfermedad multiorgánica), una amplia gama de diagnósticos diferenciales de las manifestaciones surgen a menudo numerosos de la enfermedad.
Las características esenciales de LB:
• El eritema migrans (EM) (no inevitable)
• Bäfverstedt, Acrodermatitis crónica atrófica
• La gripe-como enfermedad en la etapa temprana, incluso sin la EM como un signo de la difusión de los patógenos
• Estos son seguidos por lo general (aguda) manifestaciones en varios órganos y tejidos sistemas con una amplia variedad de síntomas, véase el punto 2.4.
• Características de las manifestaciones tardías son la fatiga crónica y la fatigabilidad rápida, un curso de la enfermedad episódica, con un fuerte sentimiento de enfermedad y los síntomas que aparecen en diferentes lugares. Además, muchos síntomas diferentes de las manifestaciones de órganos en cuestión puede también estar presente, ver 2,4.
 
2
2.2 Estrategia de diagnóstico
Las siguientes situaciones en la práctica diaria:
• picadura de garrapata reciente
• eritema migrans y Bäfverstedt
• etapa temprana, sin eritema migrans
• fase crónica.

2.2.1 picadura de garrapata recientes
Hasta un 50% de los pacientes con borreliosis niegan haber sufrido una picadura de garrapata, cuando su historia se toma. (6/15/23/29/66/72/81/95/103/112/113/125/140) Por lo tanto, un efecto negativo historia de las picaduras de garrapatas no descarta la borreliosis de Lyme. Tiene sentido para examinar la garrapata para Borrelia por PCR. Sin embargo, un resultado de PCR negativo no descarta por completo la capacidad de infección de la garrapata (47).
Los siguientes principios se aplican por tanto cada vez que una picadura de garrapata está presente:
• observar el sitio de la picadura durante 4-6 semanas. Si se produce enrojecimiento (eritema), consulte al médico de inmediato.
• Las pruebas serológicas para confirmar las reclamaciones de seguros, para los pacientes con una historia de la borreliosis de Lyme y si se ha previsto para monitorear el curso de la enfermedad.

Si los anticuerpos contra Borrelia se encuentran en la sangre en un examen de chequeo de 6 semanas después de una picadura de garrapata, la infección se ha producido. (Esto se puede comprobar sólo con un par de sueros). El período más largo de latencia antes de la aparición de los síntomas de la enfermedad fue de 8 años. (63/64)


2.2.2 eritema migrans y Bäfverstedt


Eritema migrans es evidencia de la borreliosis de Lyme. Conclusión: de inmediato tratamiento con antibióticos. Cuanto antes el tratamiento antibiótico se inicia, mejor la infección puede ser controlada. El éxito terapéutico es claramente más pobre incluso 4 semanas después del inicio de la infección. (6)
Borrelia anticuerpos específicos no aparecen hasta 2-6 semanas después del inicio de la infección. (9/37/110/125/134) El tratamiento con antibióticos en una etapa temprana puede prevenir el desarrollo de anticuerpos, por lo que no se lleva a cabo la seroconversión . Seronegatividad siguiendo principios de tratamiento antibiótico por lo tanto, no descarta la borreliosis de Lyme en modo alguno.
Si hay una historia correspondiente (exposición a las garrapatas) y una hinchazón nodular se encuentra enrojecida e,. g. en el pezón, la piel del escroto, pliegues de las articulaciones, y en los niños con frecuencia en el oído externo, éste puede ser un Bäfverstedt, que es probatorio de la borreliosis de Lyme así como eritema migrans es, teniendo en cuenta el diagnóstico diferencial. Un Borrelia lymphocy-toma como este, por lo general causada por Borrelia afzelii, también a veces se forma en el centro de un eritema migratorio en la región de la picadura de la garrapata original.
Borrelia puede aislarse de todas las áreas de un eritema migratorio y de una Borrelia lymphocy-toma.
3


2.2.3 Fase inicial sin eritema migrans


Hasta en un 50% de los casos no EM se observa en la fase temprana de la borreliosis de Lyme, ver 2.2.1. en ausencia de EM, el diagnóstico se basa en los siguientes criterios:
• Las circunstancias de la enfermedad: tiempo de permanencia en el propio jardín y en el campo, La mordedura de garrapata.
• Examen físico completo con la inspección de la piel en la búsqueda de la EM, incluidos los que, posiblemente, con un diámetro inferior a 5 cm (155) y lymphocytomas.
• Las pruebas de laboratorio de diagnóstico, consulte la Tabla 2.

Primeras manifestaciones de la borreliosis de Lyme en ocasiones no se presentan por semanas o años después del inicio de la infección. (134) Si los síntomas adecuados están presentes, sobre todo si las picaduras de garrapatas son mencionadas en la historia clínica, o si hay un alto riesgo de infección , la borreliosis de Lyme debe siempre tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, lo siguiente puede ocurrir en la primera etapa:
• transitoria migratoria artritis, artralgias y mialgias
• bursitis, entesitis
• Dolores de cabeza
• Los síndromes de dolor radicular (conocido como síndrome de Bannwarth)
• Los síntomas de los nervios craneales (paresia del nervio facial, sobre todo)
• Sensibilidad a las perturbaciones
• Las arritmias cardíacas, la formación de estímulo y los trastornos de la conducción de estímulo
• Los síntomas oculares (E. g. Visión doble).

2.2.4 fase crónica


La diferenciación de tiempo entre las etapas iniciales y finales es arbitraria. Enfermedad de manifestaciones de la borreliosis de Lyme que se producen más de 6 meses después del inicio de la infección son designados en la presente Orientación, como manifestaciones tardías o como crónica.
La borreliosis de Lyme puede provocar numerosos síntomas. Los siguientes son particularmente frecuentes:
• Fatiga (cansancio, una sensación crónica de la enfermedad)
• encefalopatía (alteración de la función cerebral)
• Los síntomas musculares y esqueléticos
• Los síntomas neurológicos (incluyendo polineuropatía)
• Los síntomas gastrointestinales
• Los síntomas urogenitales
• Los síntomas oculares
• Los síntomas cutáneos
• Las enfermedades del corazón.

Una manifestación cutánea indicativo de la enfermedad en su etapa avanzada es acrodermatitis crónica atrófica (ACA). Polineuropatía crónica, que a menudo acompaña a la ACA, también es visto como una manifestación típica de la enfermedad en su etapa avanzada.
4
2.3 Enfermedad profesional y accidente


Borreliosis de Lyme se clasifica como una enfermedad profesional de acuerdo al número 3102 en el anexo 1 de las Enfermedades Profesionales Reglamento [Berufskrankheiten-Verordnung (BKV)]. El único de-ciding factor es si el accidente sufrido (picadura de garrapata), i. e. la infección, se produjo en el curso de la obra. Para ciertos grupos ocupacionales de alto riesgo de infección (incluidos los agricultores y trabajadores forestales, veterinarios), una relación entre el accidente (picadura de la garrapata) y la enfermedad es generalmente aceptado (relación causal). Para otros grupos profesionales, esta relación causal debe ser demostrada por la persona afectada.
Por lo tanto, cuando una picadura de garrapata se produce durante el trabajo de uno y cuando las manifestaciones de la enfermedad aparecen posteriormente, el cuidado médico que lo atiende debe documentar la historia, los hallazgos de aminación ex y los resultados de laboratorio. Lo mismo se aplica a una picadura de garrapata que sufren en los individuos que han tomado el seguro de accidentes correspondiente.
En el caso de una picadura de garrapata durante el trabajo o que sufren las personas con un seguro de accidente, una prueba serológica para Borrelia debe ser realizada tan pronto como sea posible después de la exposición y el sistema de prueba debe ser documentado. Seroconversión, un aumento significativo del título o un aumento de las bandas en el inmunoblot en el curso de cuatro a seis semanas, debe considerarse como prueba de una infección de Borrelia.
Los propios pacientes deben llevar un diario y registrar los cambios cutáneos fotográficamente. Si la garrapata está todavía presente, es recomendable que lo guarde para más tarde las pruebas de Borrelia por PCR.


2.4 Los síntomas de la borreliosis de Lyme crónica


Los síntomas de la borreliosis de Lyme crónica desarrollan bien sin problemas desde la etapa inicial, o sólo después de un intervalo sin síntomas de meses o años, o incluso se puede desarrollar desde el fuera de juego, como la borreliosis de Lyme crónica, sin ser consciente de los pacientes una etapa temprana. (6) La conclusión de sacar de esto es que la borreliosis de Lyme crónica puede existir incluso en ausencia de historia de una picadura de garrapata y EM, si las circunstancias de la enfermedad, sus manifestaciones, y el análisis de diagnóstico diferencial hacer de esto una suposición razonable.
La inflamación de la articulación de la rodilla (gonitis), después de otras causas han sido excluidos por diferencial diagnóstico, es evidencia de la fase tardía de la borreliosis de Lyme crónica. (137)
La difusión de Borrelia en el cuerpo conduce a múltiples órganos o enfermedad sistémica con una variedad excepcionalmente amplia de las manifestaciones posibles, aparte de los síntomas más comunes mencionados en el párrafo

2.2.4, consulte el correo.
g. la descripción detallada en el (125) pp 261-495 o (134/136) o (6/35/39/72/77/98/124/125/126/127/158) y, en concreto en relación con
• Las enfermedades neurológicas y mentales (1/10/16/41/45/48/56/57/58/69/109/141), la
• Las manifestaciones hormonales, vegetativas e inmunológicos (2/50/54/75/100/129/149), la
• Las enfermedades de los sistemas muscular y esquelético (70/104/130),
• Las manifestaciones cutáneas (4.5 / 11/49/111/153),
• Los síntomas cardiovasculares (93/133),
• Las manifestaciones oculares (79/91/105/106/157/161),
• Las manifestaciones durante el embarazo (97/114).
 
5
2.5 Laboratorio de diagnóstico


Relacionados con el LB-las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la infección por Borrelia se indican si hay síntomas o hallazgos clínicos presentes que sean compatibles con la borreliosis de Lyme.
Las pruebas serológicas de control a fin de evaluar el éxito del tratamiento no son útiles en la borreliosis de Lyme crónica. El éxito del tratamiento debe ser evaluados clínicamente. (156, S. 51)


2.5.1 La identificación directa de Borrelia


La borreliosis de Lyme es una enfermedad infecciosa. La aplicación de estrictos criterios científicos (especialmente en las científicas estudios), sólo la detección de Borrelia en la cultura con la identificación del agente causal por PCR es una prueba de una infección por Borrelia.
La identificación de ADN de Borrelia por una reacción en cadena de la polimerasa (PCR para Borrelia) también es de gran relevancia. (142) A pesar de la sensibilidad de esta técnica de identificación es deficiente, especialmente en las manifestaciones tardías de la borreliosis de Lyme, sin embargo, las pruebas deben llevarse a cabo para identificar el agente causal, por ejemplo, en muestras de biopsia de la piel, cuando sospechosos cambios cutáneos están presentes, en otras muestras de biopsia y las muestras de punción (por ejemplo, en casos de inflamación de las articulaciones) y en el LCR en los casos de neuroborreliosis aguda. Los resultados negativos no descartan la borreliosis de Lyme.


2.5.2 serología de Borrelia


Borrelia la serología es la herramienta básica de diagnóstico para responder a la cuestión de si una infección de la Borrelia pueden estar presentes.
Los sistemas de prueba en el mercado (ELISA, inmunotransferencia) no están estandarizados. Por lo tanto, los resultados de diferentes laboratorios puede ser comparado con sólo un grado limitado. Determinación de la presencia de Borrelia anticuerpos específicos es posible sólo con un inmunoblot. Si una infección de Borrelia se sospecha, un inmunoblot IgG e IgM para Borrelia debe llevarse a cabo en todos los casos. La nota de pedido al laboratorio por lo tanto, debe indicar la solicitud de:
Borrelia serología inc. inmunotransferencia para Borrelia
Además, el diagnóstico clínico o de diagnóstico de sospecha (CD o SD) por lo menos se debe dar: la borreliosis de Lyme.
El procedimiento recomendado por el Instituto Robert Koch (RKI) y establecido por la Asociación de los Fondos de Seguro de Salud [Kassenärztliche Vereinigung (KV)], para llevar a cabo immunoblotting, así como una prueba confirmatoria si la prueba ELISA es anormal (o de otro tipo lo que se llaman pruebas exploratorias) (un proceso conocido como diagnóstico paso a paso), debe ser rechazada porque esto conduce a serológicamente resultados falsos negativos en hasta un 15% de los pacientes. (7/81/154) La razón de esto es que el espectro de antígeno presente en la inmunotransferencia (ver Tabla 1) es usu-mente no es idéntica a la incluida en el ensayo (ELISA) de exploración. Un ELISA y un munoblot im-para Borrelia son dos métodos de ensayo diferentes que pueden dar lugar a resultados diferentes en cada caso individual, incluso aunque se correlacionan entre sí a un alto grado. (131)


Table 1: Borrelia antigens for the identification of antibodies against Borrelia in an immunoblot (Western blot), modified after (8).


Borrelia proteinan-tigen

Antigen description of the antibodies

Specificity

Remarks

p14,18

high

Mainly in cases of B. afzelii described immunogenic.

p19

OspE

unknown

p21

DbpA (Decorin binding protein A)

high

Binding to Decorin protein on the host cell. Decorin is located especially in the skin.

p22,23,

24,25

Osp C

high

Most important marker of the early IgM response. To date, 13 different OspC types have been described.

p26

OspF

unknown

p29

OspD

high

p31

OspA

high

Seven different OspA types are known. The OspA type determines the species.

p34

OspB (outer surface protein B)

high

Antibodies only appear late post-infec-tion

p39

Borrelia membrane protein A (BMPA)

high

Antibodies usually appear early post-in-fection.

p41

Flagellin protein

unspecific

Cross-reactions with other spirochaetes and with flagellated bacteria. IgM anti-bodies appear first and very early.

p58

high

p60

Hsp6

unspecific

Antibodies often also appear in other bacterial infections.

p66

Hs

unspecific

Antibodies common in bacterial infec-tions

p75

Hsp (Heat Shock Pro-tein)

unspecific

p83/100

high

Antibodies usually only in the later stage of the infection

VlsE

Variable major protein (VMP)-like sequence expressed

high

IgG Ab are possible even in the early stage. VlsE is expressed by Borrelia only in the host.
  1   2   3   4   5

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