☐ Examenes fisicos y tablas de crecimiento ☐ Examenes especificos requeridos




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título☐ Examenes fisicos y tablas de crecimiento ☐ Examenes especificos requeridos
fecha de publicación25.10.2016
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AUTORIZACION PARA ENVIAR INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE

PARA: _______________________________________________________________________________

DIRECCION: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

NUMERO DE TELEFONO: _________________________ NUMERO DE FAX: ________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________ FECHA DE NACIMIENTO: ___________________

SSN: ______________________________________ NUMERO DE TELEFONO: __________________

Yo autorizo y solicito el envio de la siguiente informacion a Bee Well Pediatrics:

☐ Historia medica completa ☐ Historia de inmunizaciones

☐ Examenes fisicos y tablas de crecimiento ☐ Examenes especificos requeridos

______________________________________________________________

Por favor enviar a traves del correo regular o fax la informacion requerida a:

Bee Well Pediatrics

10521 SW Village Center Drive, Suite 101-A

Port Saint Lucie, FL 34987

Telefono (772) 873-7114 Fax (772) 873-7115

Toda informacion, incluyendo diagnosticos y records de tratamiento o examinacion enviados a mi, incluyendo cualquier informacion Federal o Estatal es informacion protegida bajo el Estatuto correspondiente, Salud Mental, Psicoterapia, Abuso de Substancias, resultados de resultados y tratamientos del Virus de Immunodeficiencia Humana (VIH). Yo entiendo que esta autorizacion seguira en vigencia durante un (1) ano o hasta que lo solicite por escrito a un empleado autorizado de Bee Well Pediatrics.

Yo he leido la declaracion de privacidad de Bee Well Pediatrics. Por lo tanto libero a Bee Well Pediatrics y a sus empleados de cualquier responsabilidad legal que surja como consecuencia del envio de la informacion que se ha requerido.

__________________________________ ___________________

Firma del paciente o del garante Fecha

___________________________________ ___________________ ______________________

Firma del representante Fecha Parentesco con el paciente

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