La patología es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. En la




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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

1-INTERROGATORIO

Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente. Se basa en confianza, respeto y sinceridad de ambas partes.

Los cuatro primeros elementos son la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo las describe.

2-EXAMEN FISICO INICIAL

Está constituido por la percepción sensorial del médico y sus elementos constitutivos siguen siendo la inspección (apreciación visual), palpación (tacto), percusión (oído) y auscultación (oído).

3-DIAGNOSTICO DE INGRESO

La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: Aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico a seguir; organiza la secuencia de eventos encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines; controla el resultado de la intervención médica; es la base para efectuar pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.

El diagnóstico es una hipótesis de trabajo. Para ello debe recordarse que las hipótesis son proposiciones que pueden ser puestas a prueba para ser verificadas y determinar su validez. Deben ser conceptualmente claras, objetivas, especificas y susceptibles de prueba con técnicas disponibles.

En medicina, las hipótesis diagnósticas son proposiciones lógicamente formuladas que afirman la existencia de una relación entre dos o más factores o entidades y que deben ser sometidas a prueba para ser aceptadas como validas.

El proceso diagnóstico pasa por las siguientes etapas:

1-Etapa anatómica

2-Etapa de diagnóstico funcional

3-Ubicación en estereotipos sindromáticos

4-Integración fisiopatológica

5-Confirmación para-clínica

6-Investigación etiológica

7-Confirmación anatomopatológica

Desde otro punto de vista, los tipos de diagnóstico son:

-Topográfico. Se intenta determinar la región afectada por la enfermedad

-Anatómico. Se ubica el órgano lesionado

-Sindromático. Se integran los signos y se tratan de agrupar dentro de una determinada enfermedad o síndrome

-De impresión. O de presunción. Cuando no se puede ubicar el problema dentro de los esquemas que el médico tiene en mente. Es en esencia tentativo o hipotético y no compromete en forma definitiva el criterio del médico.

-Fisiopatológico. Inferencia del mecanismo de producción de la enfermedad

-Diferencial. Mediante comparación con enfermedades que tienen algunos signos y síntomas similares.

-Por exclusión o descarte, cuando se desechan otros diagnósticos posibles y probables, mediante pruebas clínicas o paraclínicas.

-Etiológico. Al encontrar la causa de la enfermedad

-Anatomopatológico. Sustentado mediante inspección directa de los órganos y examen microscópico de los mismos

 

EL DIAGNOSTICO COMO HIPÓTESIS ESTADÍSTICA DE TRABAJO

La semiología es la disciplina que se ocupa del estudio de los signos y síntomas que presenta el enfermo, para llegar a la causa del problema que lo aqueja o para determinar si de hecho existe un problema y qué tipo de problema.

El diagnóstico es el ejercicio intelectual por el cual se intenta determinar la enfermedad de base de un paciente a partir de una serie de manifestaciones que pueden ser de dos tipos: Expresadas por el paciente pero no objetivables mediante el examen (algunas formas de dolor, mareo, etc), denominadas síntomas.

Expresadas o no por el paciente y demostrables mediante el examen físico (masas en cualquier parte del cuerpo, soplos cardíacos, etc), llamados signos. Se reconocen mediante el examen fisico.

Demostradas por exámenes auxiliares denominados “paraclínicos”, entre los que se incluyen el laboratorio, las imágenes (radiología, medicina nuclear, ultrasonido,etc) y otros.

La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: Aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico a seguir; organiza la secuencia de eventos encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines; controla el resultado de la intervención médica; es la base para efectuar pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.

Desde el momento de la entrada del enfermo al consultorio, el médico efectúa inferencias diagnósticas, es decir, trata de encuadrar en un determinado prototipo patológico la afección del paciente, mediante observación, comunicación verbal, táctil, auditiva y exámenes auxiliares.

Existen detalles en el examen de paciente que son “patognomónicos”, es decir, son típicos de algunas enfermedades: El temblor del Parkinson, el soplo de la estenosis mitral, la masa pulsátil de un aneurisma de la aorta abdominal, etc., los cuales al médico experimentado, diligente, cuidadoso y estudioso generalmente no se le pasan por alto.

Otros hallazgos pueden no ser tan típicos, pero encuadran dentro de un grupo de enfermedades similares, una de las cuales debe diferenciarse para especificar la que aqueja a la persona que consulta: Estertores pulmonares, comunes a una neumonía bacteriana y a un edema pulmonar; hematuria, frecuente en casos de cistitis hemorrágica y de algunos tumores renales, etc. Aquí entra el mencionado concepto de diagnóstico diferencial. Otro grupo de fenómenos simplemente ubican el problema en un órgano específico: Hemiplejía, cuya causa se ubica en el sistema nervioso central. Además, existen datos que no son específicos, como la fiebre, el dolor de cabeza, la adinamia, etc.

En toda consulta, análisis, diagnóstico, opinión, interconsulta, junta médica, investigación, publicación o procedimiento especial, el médico aplica el método científico. Es decir, aquel procedimiento para descubrir las condiciones en que se presentan sucesos específicos, aplicando la lógica a los hechos observados. A través de este mecanismo se plantean problemas, se prueban hipótesis e instrumentos de trabajo investigativo. Aunque no lo haga de manera consciente, el médico aplica en forma permanente sus conocimientos de estadística. Juega con leyes de probabilidades, estudia variables, analiza su interdependencia y relación, en fin, convierte el oficio en profesión y el arte en ciencia. Esta es la diferencia con los empíricos.

Dentro del proceso diagnostico entra con frecuencia el fenómeno de toma de decisiones, la cual se basa en elaboración de premisas (sustentada racionalmente, entendiendo las alternativas y con el franco deseo de llegar a soluciones. La racionalidad se limita por factores como tiempo, información y certeza); identificación de alternativas (orientada en la más correcta información y en la ayuda de los subalternos e iguales); evaluación de alternativas (a la luz de factores cuantitativos o medibles y cualitativos o intangibles); y la selección de una alternativa (para la cual se puede utilizar la experiencia, bien entendida como el aprovechamiento de las lecciones del éxito y el fracaso, la experimentación y la investigación analítica, utilizando el método científico y el desarrollo de modelos ).

Como ya se mencionó, el médico hace uso de la estadística en forma empírica o en forma explícita. Es decir, recoge, ordena y analiza datos cuantitativos, con el objeto de tomar decisiones. En el caso del diagnóstico, la decisión es el proceso de ubicar al enfermo dentro de un prototipo de enfermedad. Las muestras son los sintomas y signos clinicos.

 Los datos obtenidos de estudios deben ser descritos de alguna forma. Por esto, se trata de buscar un valor que represente dicho grupo, es decir, un promedio. Ej.: Desde el punto de vista semiológico, se desea describir a los pacientes con síndrome de Marfan que ingresan a los consultorios de medicina interna. Se dice entonces que el paciente con este síndrome es generalmente alto, delgado, con aracnodactilia (dedos delgados y largos) y con frecuencia presentan otra enfermedad asociada: la disección de aorta. Por supuesto, sabemos que puede haber pacientes altos y con aracnodactilia que no tienen el síndrome de Marfan, en la misma forma en que puede existir disección de la aorta no asociada a este síndrome. Así mismo, se observan casos de Marfan en personas de estatura promedio y sin disección de aorta. Todas estas combinaciones son posibles. Sin embargo, el promedio, el típico caso de Marfan, cumple en general con los requisitos descritos inicialmente.

 

Ej.: El paciente típico con apendicitis aguda presenta una serie de síntomas como dolor abdominal, fiebre, vómito y dolor en el cuadrante inferior del abdomen. Y aunque algunos enfermos presentan apendicitis sin fiebre, o tienen dolor abdominal asociado a fiebre y vómito sin que corresponda necesariamente a una apendicitis aguda, el paciente característico tiene los signos y síntomas anotados.

Las etapas del método científico, sobre el cual se rige la práctica médica moderna, sigue una serie de etapas determinadas: Percepcion de un problema, definicion del mismo, búsqueda de posibles soluciones (Hipotesis), valoración de las consecuencias de la hipotesis en caso de ser probada y prueba de la Hipotesis

Las hipótesis son proposiciones que pueden ser puestas a prueba para ser verificadas y determinar su validez. Deben ser conceptualmente claras, objetivas, especificas y susceptibles de prueba con tecnicas disponibles. En medicina, las hipótesis diagnósticas son proposiciones logicamente formuladas que afirman la existencia de una relacion entre dos o mas factores o entidades y que deben ser sometidas a prueba para ser aceptadas como validas.

Existen varios tipos de hipótesis. Por el tipo de formulación pueden ser generales o empiricas (orientan la investigacion y plantean el problema); de trabajo u operacionales (se orientan hacia una solucion en concreto; y nulas (afirmacion negativa que puede ser probada o no). Por su objeto, pueden ser descriptivas( relaciones de cambio en el fenomeno estudiado) y causales (estudian la relación causa-efecto). Por su diversidad se pueden clasificar en alternativas (estudian otras variables del fenomeno; genericas (hacen relacion a los datos que las sustentan; particulares o complemetarias (deducibles de otras); empiricas (sin fundamento teorico pero con prueba demostrable); plausibles (sin comprobacion empirica pero con buen fundamento teorico); ante-facto (introducen explicacion antes de la observacion); post-facto (se deducen de la observacion de un fenomeno); y convalidadas (bien fundamentadas y empiricamente comprobadas). Como puede verse, el nivel de abstracción del elemento de trabajo más importante del método científico, las hipótesis, es de alto nivel.

Existen varios requisitos para la formulación de hipótesis. Las de carácter general deben apoyarse en conocimientos comprobados. Por lo tanto, no pueden estar en contradiccion con la concepcion cientifica del mundo. Asimismo, deben ser capaces de proporcionar explicaciones suficientes para los hechos a que se refieren y ubicarse entre las mejores proposiciones provisionales de que se puede disponer en ese momento. De otro lado, es necesario que se encuentren relacionadas en alguna forma con la disciplina cientifica que estudia la clase de fenomenos a la cual hace referencia y ser capaces de ofrecer la posibilidad de efectuar derivaciones y deducciones de las afirmaciones que establecen. Por último, tanto el enunciado de la hipotesis como el establecimiento de sus consecuencias deben ser conocidas exhaustivamente por el investigador antes de cualquier esfuerzo de verificacion y deben ser lo mas sencillas posible

Las hipótesis de carácter específico basan su existencia en la proposición de respuestas provisionales al problema u objeto de la investigacion. Su formulación, enunciada en términos racionales y sencillos, se conforma de tal manera que puede ser sometida a prueba. Por lo mismo, no involucra expresiones de contenido subjetivo o juicios de valor

El médico emite conceptos y basado en ellos realiza acciones; en todo el trayecto, el error permanecerá al acecho. debido a esto, el problema esencial no estriba en plantear un diagnóstico, sino en darle una certeza definitiva. Utilizando términos estadísticos, cuando se encuentra presente el azar, cualquier forma ordenada de conocimiento trata de delimitar las causas de error, para hablar entonces del ‘margen de error’ en sus resultados.

4-EXAMENES PARACLINICOS

Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnología, e incluyen el laboratorio clínico, las imágenes diagnósticas y las pruebas funcionales, entre otros.

Ellos sirven para confirmar una sospecha clínica. En ningún momento son búsquedas al azar. Aunque existen algunos exámenes de laboratorio básicos, cada una de las pruebas paraclínicas debe analizarse, justificarse y evaluarse cuidadosamente, pues todas son costosas.

Obviamente que no puede llegarse al extremo de pretender eliminarlas de plano, pues sería negar el avance mismo de la medicina en los últimos siglos. Pero solicitar una enorme cantidad de exámenes sin haber examinado bien al enfermo luego de un excelente interrogatorio, niega la esencia misma del acto médico, pues el contacto del profesional con el paciente es irreemplazable.

“....Artículo 10. El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente.

Parágrafo. El médico no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen...” Ley 23/81

 “...Artículo 7. Se entiende por exámenes innecesarios o tratamientos injustificados:

a) Los prescritos sin un previo examen general.

b) Los que no corresponden a la situación clínico patológica del paciente...”

Decreto 3380 de 1981

5-PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS

Entran dentro de la categoría de elementos de confirmación o descarte de una sospecha clínica justificada. Todos tienen algún tipo de riesgo y su costo es elevado. Por lo anterior, deben ir acompañados del consentimiento informado

6-EVOLUCION

Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes días, semanas, meses o años de tratamiento.

Las notas de evolución deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en días anteriores.

7-PROCEDIMIENTOS INVASIVOS TERAPEUTICOS

Debido a que forman parte del armamentario médico y constituyen franco riesgo, siempre se acompañan del documento de consentimiento.

Ese consentimiento debe ser exento de vicio: error, fuerza o dolo (Articulo 1508 del Código Civil). En caso contrario, el acto estará viciado de nulidad y no producirá ningún efecto o producirá otro distinto al que normalmente se persigue con este obrar.

Las condiciones mínimas para que pueda existir un acto de consentimiento medico son, de acuerdo con varias legislaciones:

Capacidad. Pleno uso de las facultades intelectuales y el criterio suficiente para juzgar los riesgos y alternativas

Posesión del derecho. Es la titularidad del derecho, bien o interés sobre el cual el sujeto consiente el acto medico.

Libertad. Atentan contra esta condición la coacción de cualquier tipo (Física, moral, intelectual, económica, etc.) y la falsa información o engaño por parte de cualquiera de los sujetos.

Información. Es el conocimiento de las alternativas de tratamiento y de todas las posibles complicaciones que implique el procedimiento o terapéutica al cual vaya a ser sometido. La decisión que tome el enfermo es absolutamente personal e individual.

8-DESCRIPCION

En los procedimientos invasivos, particularmente de tipo quirúrgico, se describen paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y los efectos producidos. Ellas son la justificación del acto terapéutico invasivo y por lo tanto deben ser meticulosas.

9-INFORME DE COMPLICACIONES

Debe distinguirse entre los diversos tipos de eventos que ocurren en los pacientes:

Iatrogenia: Puede catalogarse como un daño (directo o indirecto) ocasionado por el médico en forma inevitable, cumpliéndose la norma de atención. ( Ejemplo: oxigenoterapia y fibrosis pulmonar; quimioterapia e infección, etc). Puede asimilarse en muchos casos al caso fortuito.

Accidente: Evento súbito, repentino e imprevisto en el cual no existe tampoco violación de la norma de atención. Se puede asimilar, si se siguió la lex artis, a la fuerza mayor.

 Complicación: Es un evento tardío o inmediato también con el nexo de causalidad directo o indirecto de la actuación del médico con producción de un resultado no satisfactorio y que debió estar enmarcado dentro de la teoría del riesgo previsto

 Complicación culposa: Similar al anterior pero no encuadrada dentro del riesgo previsto y debida a negligencia, impericia o imprudencia del médico.

 “...Artículo 16. La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento no irá más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados...” Ley 23/81

Asimismo, el Decreto 3380 declara:

“...Artículo 12. El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla.

Artículo 13. Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico pueda comportar efectos adversos de carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento médico...”

 

 

10-DOCUMENTOS ESPECIALES

Hacen referencia a eventos poco frecuentes de la relación médico paciente, e incluyen entre otros: Abandono de tratamiento, abandono de hospital, algunas quejas especiales, autorización de donaciones, autorización de abandono de procedimientos en caso de enfermedad terminal, etc.

11-AUTOPSIA

La auditoría médica más implacable es el departamento de anatomía patológica, que esencialmente evalúa el error y el actuar médicos.

La autopsia clínica hospitalaria es sumamente complicada, pues el patólogo debe tener conocimiento completo de la historia clínica, formación científica profunda, habilidad para encontrar las causas de la enfermedad y estructuración profesional suficiente para poder explicar las causas de muerte.

Los resultados de la autopsia deben incluirse en casos de fallecimiento hospitalario.

12-RESUMEN DE HISTORIA

Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los eventos en su totalidad. De su estructura depende la credibilidad del acto médico ante los pacientes y de los profesionales de la salud ante la sociedad.

CONCLUSIONES

La historia clínica es el documento médico por excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor de la elaboración de una buena historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado.

Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente médico legal, en un momento en que el ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos, verdaderamente angustioso.

La elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los médicos de cualquier nivel jerárquico.

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