Principales Técnicas de Reproducción Asistida




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fecha de publicación20.01.2016
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TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA.

Principales Técnicas de Reproducción Asistida.

Inseminación artificial (IA):

Dependiendo del origen del semen, se distinguen dos tipos de inseminación artificial:

-Inseminación artificial conyugal u homóloga (IAC/IAH), cuando el semen procede de la pareja de la mujer.

-Inseminación artificial con semen de donante (IAD).

La inseminación artificial consiste en el depósito instrumental de semen, descongelado y posteriormente procesado en el laboratorio con técnicas encaminadas a mejorar su calidad, en el aparato genital femenino, preferiblemente en la cavidad uterina y en fecha ovulatoria. Precisa por tanto de la integridad del aparato reproductor femenino, permeabilidad tubárica y un semen adecuado. El empleo de la ecografía vaginal ha posibilitado una correcta sincronización entre ovulación e inseminaciones.

El semen preparado se introduce a través de un catéter en la cavidad uterina y posteriormente la mujer se mantiene en reposo, decúbito supino durante unos 10 minutos. Este procedimiento es indoloro, se realiza de forma ambulatoria y la paciente retoma inmediatamente su vida normal.

En un principio se realizan tres primeros ciclos de inseminación (en el momento, a las 12 y a las 36 horas) con ciclo natural, es decir, sin medicación. La cifra adecuada de espermatozoides móviles para que una inseminación pueda concluir con éxito debe ser de al menos cinco millones. Si después de la cuarta inseminación con ciclo natural no se produce gestación se indica la IA asociada a la inducción de la ovulación con gonadotropinas. Y si con todo ello la inseminación no resulta exitosa, se le propone a la paciente pasar a un tratamiento de fecundación in vitro (FIV).

  • Con respecto al banco y a los donantes de semen:

La captación de los donantes de semen suele hacerse recurriendo a anuncios en las facultades o escuelas universitarias; no es necesario que los sujetos sean universitarios, pero la captación en este ámbito es fácil y se consigue un buen seguimiento e interés, además los sujetos al ser jóvenes, tienen mejor calidad de esperma. El banco de semen debe garantizar el anonimato de estos donantes. Las distintas pruebas que el banco de semen efectúa a sus posibles donantes son:

-Historia clínica personal: antecedentes personales y familiares, estado actual, peso, estatura, complexión, fenotipo, color de pelo, piel y ojos, textura de cabello, etc.

-Historia sexual: historia previa de enfermedades de transmisión sexual, síntomas genitales, tratamientos, situación actual, número de parejas en seis meses.

-Test psicológico.

-Análisis del semen: seminograma (recuento, movilidad, morfología de los espermatozoides. Deben existir al menos 50 millones de espermatozoides móviles por mililitro y dos seminogramas normales para que el donante sea aceptado). Cultivo de semen (presencia de ureoplasma y leucocitos, en este caso el semen se rechazaría). Test de descongelación (deben recuperarse más de 25 millones de espermatozoides/ml para que el semen sea considerado válido).

-Analítica general, incluyendo grupo sanguíneo y Rh.

-Serología: VIH, VHB, VHC, sífilis, clamydias y citomegalovirus. Se precisan dos análisis de VIH negativos con un intervalo mínimo de tres meses.

-Cariotipo: para descartar la existencia de enfermedades hereditarias o anormalidades cromosómicas.

Para que el esperma no pierda calidad, el donante sólo realizará una donación por semana. La muestra se recogerá, por lo general, mediante masturbación tras una abstinencia sexual de 3-5 días. Debe hacerse con las mayores medidas de higiene posibles, depositándola en un recipiente estéril.

  • Con respecto al tratamiento del semen:

Con la capacitación seminal se pretende seleccionar del eyaculado en fresco los espermatozoides con mayor movilidad, eliminando el plasma seminal, los espermatozoides inmóviles, las células inmaduras y detritus. Para ello se somete a un proceso de lavado, centrifugación y concentración. Una vez tratado y analizado el semen que se va a criopreservar y tras anotar el volumen, movilidad y concentración de la muestra resultante, se le añade un diluyente formado por distintos tampones y se procede a su congelación gradual (desde + 25ºC de la Tª ambiente, a continuación pasa a + 5ºC en nevera, -80ºC en nieve carbónica, y posteriormente a -196ºC en nitrógeno líquido). Con este proceso se obtienen una serie de píldoras perladas que se almacenan en criotubos (10 píldoras en cada criotubo). Cada criotubo debe ir etiquetado con el código del donante y la fecha en la que se ha congelado.

Fecundación in vitro (FIV), inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) y transferencia embrionaria ( TE):

La fecundación in vitro (FIV) consiste en realizar la unión de los gametos femenino y masculino en condiciones de laboratorio, es decir, fuera del aparato reproductor de la mujer. Una vez obtenidos los respectivos gametos, tras un proceso de estimulación ovárica y punción folicular en el caso de los ovocitos, y de purificación y capacitación del semen para conseguir los espermatozoides más válidos, se procede a fusionarlos. Esto puede hacerse poniendo en contacto unos 100.000 espermatozoides con buena motilidad con cada ovocito maduro (FIV convencional) o bien inyectando el espermatozoide en el interior del citoplasma del ovocito (ICSI).. El ovocito fecundado permanece en medio de cultivo y en condiciones adecuadas de humedad, temperatura, etc.; al segundo – tercer día, si se comprueba que se está dividiendo correctamente y que el embrión resultante puede ser viable, se procede a su transferencia mediante catéter y guía ecográfica en la zona más apropiada de la cavidad uterina, donde tendrá lugar la nidación del embrión implantado y el consiguiente inicio de la gestación.

Donación de ovocitos:

Es aquella técnica de reproducción asistida que pretende conseguir una gestación en cualquier mujer cuando sus propios ovocitos no son viables, ya sea por su edad, por la ausencia de ovarios, o por alteraciones estructurales o funcionales de los mismos. El gameto femenino es aportado por una mujer distinta de la que recibirá éste o el embrión resultante. Es la técnica por la que se consiguen más embarazos en la perimenopausia. Precisa de la administración previa de estrógenos y progesterona en varios ciclos, con el fin de preparar el endometrio para recibir al embrión transferido y permitir su implantación. Los criterios médicos, legales, de selección, etc. que se aplican sobre las donantes de gametos femeninos son los mismos que para los donantes de semen.

Indicaciones para las Técnicas de Reproducción Asistida:

Para la Inseminación Artificial Conyugal u Homóloga (IAC/IAH):

-Dificultades coitales; como en caso de eyaculación precoz, retrógrada, hipospadias, impotencia psicógena, impotencia neurógena, vaginismo. En algunos casos la terapia inicial será psicológica, dejando la IAC/IAH como 2ª opción.

-Alteraciones leves espermáticas (oligoastenoteratozoospermia). Se tiene en cuenta el volumen del eyaculado, el ph seminal, la concentración de espermatozoides, su movilidad, morfología, vitalidad, presencia de leucocitos, bacterias en el semen…

-Factor cervical: alteraciones anatómicas/estructurales del cuello uterino o del moco cervical.

-Factor uterino: malformaciones uterinas, miomas, adherencias, endometritis…Aunque su tratamiento inicial es quirúrgico o médico, la IA puede ayudar a conseguir una gestación con mayor rapidez tras el tratamiento específico.

-Problemas de disfunción ovulatoria, siempre que se asocie a una provocación artificial de la ovulación mediante la administración de gonadotropinas.

- Endometriosis con anejos normales y asociando estimulación ovárica.

-Causa inmunológica, por la presencia de anticuerpos antiespermatozoides.

-Esterilidad de origen desconocido.

Para la Inseminación Artificial con semen de donante (IAD):

-La indicación absoluta es la azoospermia secretora con biopsia testicular negativa.

-Fallo de inyección intracitoplasmática (ICSI) con espermatozoide conyugal por factor masculino grave de forma repetida, u obtención de embriones de mala calidad, en los que hay un buen pronóstico femenino.

-Enfermedades genéticas del varón.

-Enfermedades de transmisión sexual con lavados de semen positivos repetidos.

-Mujeres sin pareja.

-Parejas de mujeres homosexuales. Debido a los cambios sociológicos de los últimos años, estos dos últimos grupos son cada vez más frecuentes.

Para la Fecundación In Vitro (FIV):

-Alteraciones tubáricas: anatómicas-estructurales, de permeabilidad, motilidad…..es la indicación clásica para la FIV, de hecho la obstrucción tubárica fue el origen del desarrollo de esta técnica.

-Ausencia de gestación tras varios ciclos fallidos de inseminación artificial.

-Esterilidad de causa inmunológica/causa desconocida.

Para la gestación por donación de ovocitos:

  • Mujeres sin función ovárica:

Fallo ovárico primario: la menstruación no llega a producirse en la pubertad (disgenesia gonadal, Síndrome de Turner….)

Fallo ovárico prematuro: cese de la función ovárica entre la pubertad y los 40 años, con desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios y niveles elevados de FSH y LH. Se debe a:

-Iatrogenia: tratamiento con radio o quimioterapia, castración quirúrgica por cirugía ovárica.

-Infecciones: enfermedad inflamatoria pélvica severa, parotiditis.

-Defectos enzimáticos: galactosemia, deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa.

-Trastornos autoinmunes: enfermedad de Addison, tiroiditis, insuficiencia adrenal, miastenia gravis, diabetes mellitus.

-Factores hereditarios: portadores del síndrome de X frágil.

-Factores ambientales: anorexia, tabaquismo.

Perimenopausia-menopausia: mujeres con más de 40 años que han dejado de tener su menstruación y que por diversos motivos desean tener un hijo (muerte de sus hijos, retraso en encontrar pareja, cambio de pareja….)

  • Mujeres con función ovárica:

Fallos repetidos de FIV:

-Mala calidad de ovocitos.

-Fallos repetidos en la fecundación.

-Obtención de embriones defectuosos.

-Fallos repetidos de implantación.

-Abortos de repetición.

Alteraciones genéticas:

-Autosomías dominantes y recesivas.

-Enfermedades ligadas al sexo (p.ejem, hemofilia)

- Mosaicismos, delecciones, mutaciones….

Ovarios inaccesibles para la obtención de ovocitos para la FIV: p. ejem, por la presencia de múltiples adherencias secundarias a procesos quirúrgicos o infecciosos.
Regulación legal de lasTécnicas de Reproducción Asistida
De ello se encarga la Ley 14/2006 del 26 de mayo sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida, que es la que está vigente en la actualidad.

A través de los 8 capítulos, 28 artículos y 5 disposiciones adicionales de los que se compone esta ley, se regulan los siguientes aspectos:

1. Condiciones personales de la aplicación de las técnicas:

-Las técnicas de reproducción asistida se realizarán cuando hayan posibilidades razonables de éxito, no supongan riesgo para la salud física o psíquica de la mujer, de los donantes, o la posible descendencia.

-La aceptación de la técnica se hará previo consentimiento informado. La información se dará tanto a mujeres receptoras como a donantes, sobre los aspectos biológicos, jurídicos, éticos, económicos relativos a estas técnicas.

-En el caso de Fecundación in Vitro o técnicas afines, el número máximo de embriones a transferir será de tres.

-La mujer receptora podrá pedir que se suspendan la aplicación de la técnica en cualquier momento anterior a la transferencia.

-El material donado podrá mantenerse crioconservado hasta 5 años.

-Todos los datos al respecto se recogerán en las historias clínicas individuales, que deberán ser tratadas con las debidas garantías de confidencialidad.

2. Donantes y contratos de donación:

-La donación de gametos y preembriones es un contrato gratuito formal y confidencial concertado entre el donante y el centro autorizado. El contrato se formalizará por escrito.

-La donación nunca tendrá carácter lucrativo. La compensación económica sólo se hará para gastos de transporte, para compensar molestias físicas y gastos laborales.

-La donación será anónima y deberá garantizarse la confidencialidad de los datos de identidad de los donantes. La receptora podrá recibir información general del/la donante que no incluya su identidad excepto en circunstancias extraordinarias (cuando esté comprometida la vida del hijo resultante o cuando proceda con arreglo a las leyes procesales penales).

-Los donantes deben tener un mínimo de 18 años cumplidos, buen estado de salud psicofísica y plena capacidad de obrar. Las donantes de gametos femeninos no deberán tener más de 35 años ni más de 50 años los donantes de gametos masculinos.

-Se realizará un protocolo obligatorio de estudio que garantice que el donante no padece enfermedad genética, hereditaria o infecciosa transmisibles a la descendencia. Este estudio incluye como mínimo características fenotípicas y psicológicas, condiciones clínicas y diversas determinaciones analíticas.

-Un mismo donante no podrá engendrar con sus gametos un número mayor de seis hijos, para evitar problemas futuros de consaguinidad.

3. Usuarios de las técnicas:

-Toda mujer mayor de 18 años y plena capacidad de obrar, con independencia de su estado civil y orientación sexual. Presentará su consentimiento escrito de manera libre, consciente y expresa.

-La información proporcionada incluirá los riesgos de las técnicas para la propia mujer, el embarazo y la descendencia que se pueden derivar de la maternidad a una edad clínicamente inadecuada (la ley no especifica un máximo de edad hasta la cual la mujer puede someterse a técnicas de reproducción asistida).

-Si la mujer está casada precisará del consentimiento de su marido.

-La elección del donante sólo podrá realizarse por el equipo médico que procurará garantizar la mayor similitud fenotípica e inmunológica con la mujer receptora.

4. Gestación por sustitución.

-Será nulo el contrato por el que se convenga la gestación a cargo de otra mujer. Se cierra por tanto la posibilidad de que existan “madres o vientres de alquiler”.

-Queda a salvo la posible reclamación de paternidad respecto del padre biológico así como por parte de los donantes de gametos sobre la descendencia generada.

La Ley 14/2006 contempla además la existencia de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida y del Registro de Actividades de los Centros de Reproducción Asistida (RD 415/1997) junto con el Registro de Donantes de Gametos y Preembriones con fines de Reproducción humana.

La Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida define los límites éticos en la investigación y aplicación de estas técnicas. Es un órgano permanente de consulta y asesoramiento con respecto a:

- Técnicas de Reproducción Asistida.

-Centros y servicios donde se realizan.

- Diagnóstico y terapéutica de enfermedades genéticas.

- Investigación o experimentación sobre la esterilidad humana, gametos, embriones…

El Registro de Actividades de los Centros de Reproducción Asistida y el Registro de Donantes de Gametos y Preembriones con fines de Reproducción Humana (RD 412/1996) se encarga, entre otras funciones, de asignar a cada donante una clave que permita su identificación y relacionar con el mismo los datos registrados relativos a receptores y resultados de la donación (éxito en las técnicas de inseminación artificial/FIV, número de embriones generados, resultados obstétricos sobre la gestación, parto y primer año de vida del hijo/a nacido/a).

Con respecto a los preembriones, la Ley establece los diferentes destinos que podrán tener: utilización por la propia mujer o su cónyuge, su donación con fines reproductivos (“adopción” de embriones) o de investigación (en este caso se precisa consentimiento escrito de la pareja y que el preembrión no se haya desarrollado más allá de 14 días desde la fecundación del ovocito).

Bibliografía.

  • Fernández Martos B. Fundamentos de reproducción asistida para enfermería. Unidad de reproducción de la Clínica Vista Hermosa de Alicante.



  • Matorras Weining R, Hernández Hernández J, Molero Bayarri, D. Tratado de reproducción humana para enfermería. Ed. Médica-Panamericana. 2008.



  • García Velasco JA, Schneider J. Enfermería en reproducción humana. Ed. Universidad Rey Juan Carlos. Ciencias de la Salud

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