Examen físico

9. Atención del recién nacido en sala de partos y clasificación

Dr. Carlos Paniagua C

Atención del recién nacido sano

• 
  Definición  todos los cuidados básicos que se aplican al neonato en forma inmediatamente después de que nace. Ayudan a verificar la integridad física del neonato y ayudarle a una buena transición entre el período fetal y de la vida uterina
  

Objetivos de la clase

• 
  Clasificar a los recién nacidos e identificar a los de alto riesgo de padecer alguna patología.
  
• 
  Conocer los cambios fisiológicos e identificar signos de alerta.
  
• 
  Diferenciar al neonato sano del enfermo.
  

Exploración en sala de partos

• 
  Se inicia con la historia clínica.
  
• 
  Se debe valorar el escenario del recién nacido (RN) para poder prepararse para cualquier eventualidad.
  
• 
  Existen muchos antecedentes en la historia perinatal: paridad, gestas, número de abortos, edad gestacional y peso fetal estimado, patologías durante el embarazo.
  
• 
  No está establecido como una norma nacional pero es importante establecer la presencia de tamizaje por Estreptococo del Grupo B para ver si la madre está colonizada; de estar colonizada 6 horas antes del parto vaginal se le suministra antibiótico para prevenir la transmisión al neonato.
  
• 
  Es importante preguntar en la sala de partos cuánto tiempo tiene de bolsa rota; es un factor de riesgo una bolsa rota de más de 18 horas de evolución.
  
  • 
    Una ruptura prolongada de membranas es aquella con más de 18 horas de evolución.
    
  • 
    Una ruptura prematura de membrana es aquella que se rompe cuando la mujer no ha entrado en labor de parto.
    
• 
  Otro indicador es el líquido amniótico.
  
  • 
    Oligoamnios puede ser indicador de insuficiencia renal o sólo una insuficiencia placentaria.
    
  • 
    Polihidramnios puede ser indicador de malformaciones del SNC donde el niño no deglute adecuadamente o presenta alguna malformación del intestino medio, por ejemplo.
    
• 
  Posterior al nacimiento lo primero que se debe evaluar es el esfuerzo respiratorio del RN y la calidad del mismo, además de la frecuencia cardíaca para definir si necesita reanimación neonatal.
  
• 
  Si no tiene un esfuerzo respiratorio adecuado el RN tendrá hipoxemia y puede llegar a paro.
  
• 
  Después de esto se realiza un examen físico general para descartar malformaciones y se debe explorar el cordón umbilical.
  

Cuidados del recién nacido

• 
  Utilizar guantes  tanto para protección del RN y del explorador para prevenir infecciones
  
• 
  Calor  se debe secar al RN inmediatamente y colocarlo en un cuarto de una temperatura de 26 ^o C y se recomienda poner en contacto con alguna fuente de calor, ya sea la madre (mejor opción), una sábana previamente calentada o una incubadora con una fuente de calor radiante.
  
• 
  Signos vitales  principalmente esfuerzo respiratorio y frecuencia cardíaca  estos son los dos parámetros principales para determinar si necesita reanimación.
  
• 
  Se dividen en inmediatos y mediatos
  

Atención inmediata

• 
  Se debe valorar si requiere aspiración de secreciones orofaríngeas
  
• 
  Secado del niño y estimulación para verificar esfuerzo respiratorio
  
• 
  Posición correcta de la cabeza del niño o posición de olfateo; no debe estar hiperflexionado ni hiperextendido porque puede llevar a un colapso de la vía aérea. Los RN tienen un occipucio muy prominente por lo que puede ser necesario colocar una manta o una mantilla en el pecho para mantener la posición de la cabeza adecuada.
  
• 
  Valorar si requiere reanimación
  
• 
  Ligadura del cordón umbilical
  
• 
  Colocar bajo fuente de calor radiante
  
• 
  Se evalúa el APGAR del primer minuto
  
• 
  Colocar al niño al pecho materno lo más tempranamente posible para estimular apego y lactancia
  

Reanimación

• 
  Todo niño que no tiene un esfuerzo respiratorio adecuado o una FC < 100 lat/min requiere reanimación.
  
• 
  Si no inicia respiración inmediatamente después de ser estimulado, probablemente estará en apnea secundaria y requerirá ventilación con presión positiva.
  

Escala de APGAR

• 
  Escala clínica que evalúa 5 parámetros para ver cómo se adapta el paciente y ayuda a dar una idea del pronóstico a largo plazo de este paciente.
  

Clasificación	0	1	2
Aspecto, color	Azul, pálido (cianosis)	Cuerpo rosado, acrocianosis	Totalmente rosado
Pulso, frecuencia cardíaca	Ausente	Menor de 100 lat/min	Mayor de 100 lat/min
Gestos reflejos	Sin respuesta	Gestos	Tos y estornudos
Actividad tono muscular	Flacidez	Flexión discreta	Flexión total
Esfuerzo respiratorio	Ausente	Débil, irregular, llanto leve	Llanto fuerte

* Mnemotecnia  FETICo (frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja, color)

• 
  En cada parámetro se da una puntuación de 0 a 2:
  
  • 
    
    

• 
  Según el puntaje total se clasifica como:
  
  • 
    Normal  APGAR ≥ 7 adecuada transición a vida extrauterina
    
  • 
    Depresión leve  APGAR mayor a 3 y menor a 7
    
  • 
    Depresión severa  APGAR ≤ 3  indicador que hizo mala transición y requirió alguna reanimación neonatal
    

 si se mantiene a los 5-10-15 minutos es un indicador de mal pronóstico a largo plazo

• 
  El APGAR es una escala para determinar cómo se adaptó el RN a la vida extra-uterina que se toma al primer minuto y a los 5 minutos de haber nacido por lo que NO sirve como parámetro para determinar si requiere o no animación ya que esto se determina a los 30 segundos de haber nacido. Lo que sí permite es determinar la respuesta a la reanimación: APGAR de 0 en el primer minuto de nacido y de 7 a los 5 minutos implica que las maniobras de reanimación fueron efectivas.
  
• 
  El APGAR completo se realizará al primer minuto, después de si se decidió y realizó la reanimación.
  
• 
  En lo que corresponde a aspecto o coloración, por el cambio de temperatura en el primer minuto puede tener estar cianótico en las extremidades (acrocianosis); pero si abarca labios, boca, pecho y abdomen implica una puntuación de 0 (cianosis)
  
• 
  La saturación de O₂ intrauterina normal está entre 55-60% de forma que al primer minuto ningún niño está rosado en su totalidad lo que no existe un RN tenga un APGAR de 10; la escala más alta que un RN sano puede tener entonces al primer minuto es de 9.
  
• 
  El pulso se determina con el cordón umbilical por medio del tacto; a las 24 horas ya no se puede sentir ningún pulso umbilical. Otra forma es auscultar el pulso.
  
• 
  En los niños pre-término el APGAR será menor por el desarrollo del sistema nervioso haciendo que tenga un menor tono muscular.
  

Atención mediata

• 
  El RN debe secarse porque nace mojado por el líquido amniótico y se debe mantener seco para que no pierda temperatura. Las toallas se deben estar cambiando y mantenerse secas.
  
• 
  Luego se colocará debajo de una fuente de calor radiante en decúbito supino.
  
• 
  Cuando el RN nace la posición más adecuada para colocarlo es en decúbito supino; el decúbito lateral se utiliza si no tiene un adecuado sistema para la espiración de forma que secreciones como la saliva tengan una forma de salida.
  
• 
  Si el paciente nace adecuadamente la mejor fuente de calor es el pecho de la madre.
  
• 
  Luego se toman las medidas antropométricas  medir la cabeza, tallarlo y pesarlo.
  
• 
  Luego se verifica la permeabilidad esofágica y rectal  se introduce una sonda oro-gástrica para verificar que llegue a estómago. Se utiliza una sonda oro-gástrica número 8 French que mide una distancia entre la narina y la oreja y de la oreja hasta lo que es el proceso xifoides. Esta es la distancia que se utiliza para que la sonda llegue efectivamente al estómago. Cuando se introduce la sonda se aspira un poco para verificar que haya contenido gástrico.
  
• 
  En una atresia esofágica si se introduce la sonda a presión se enrollará en el extremo distal del esófago; la idea es que la sonda pase suavemente. Es normal que haya cierta resistencia por las náuseas que pueda tener el paciente; si hay mucha resistencia se debe pensar en una atresia de esófago y tener cuidado de no perforar el esófago.
  
• 
  Para verificar la permeabilidad rectal se introduce la misma sonda 2 cm en el recto; en un bajo porcentaje pueden haber atresias de colon que se pueden visualizar a 1 cm profundidad.
  
• 
  Profilaxis ocular  se utiliza eritromicina o tetracilina en ungüento; se aplica una pequeña cantidad en el párpado inferior y posteriormente alrededor de la conjuntiva  se utiliza para prevenir conjuntivitis por Chlamydia por infección del tracto vaginal.
  
• 
  Profilaxis del ombligo  se recomienda mantenerlo seco y a nivel nacional se colocan gotas de alcohol que se deben secar si queda en la piel de alrededor.
  
• 
  La vitamina K  se utiliza 1 mg intramuscular como profilaxis para la enfermedad hemorrágica del RN.
  
• 
  En lo que se refiere a vacunas las que se ponen al nacer son la de Hepatitis B y la BCG  se deben tomar en cuenta contraindicaciones como lo es el peso y en el caso que la madre sea seropositiva en el caso de Hepatitis B se requieren otras condiciones y otro tratamiento.
  
• 
  La identificación del paciente es muy importante porque ha habido casos de intercambio de niños en el pasado; se utiliza la huella dactilar y del pie del paciente.
  

Fases de transición del recién nacido

• 
  Durante la primera hora de vida el RN pasará por tres fases de transición:
  
  • 
    Fase de actividad inicial  10-15 minutos
    
  • 
    Período de reposo o sueño  2 a 6 horas
    
  • 
    Fase de reactividad secundaria  6 horas en adelante
    
• 
  Durante la fase de hiperactividad el paciente hace mucho esfuerzo por tratar de eliminar el líquido alveolar y mantener un mecanismo ventilatorio adecuado. Lo hace por medio de tres mecanismos:
  
  • 
    Reabsorción del fluido alveolar, permitiendo la difusión de aire
    
  • 
    Aumentan las presiones sistémicas.
    
  • 
    Disminuyen las presiones pulmonares.
    
• 
  El primer estímulo del RN es eliminar el fluido pulmonar, expandir la circulación pulmonar y aumentar la presión sistémica con el fin de oxigenar todos los tejidos.
  

Fase de actividad inicial

• 
  Ocurre durante los primeros 15 minutos pero puede durar hasta las primeras 2 horas.
  
• 
  El niño se encuentra va a encontrar alerta y despierto.
  

• 
  Presenta taquicardia, taquipnea y puede presentar un poco de dificultad respiratoria que es importante porque es el tiempo máximo que se le “permite” estar con “dificultad respiratoria” siendo normal ya que se encuentra en transición.
  
• 
  Si tiene dificultad respiratoria en los 10 primeros minutos es recomendable ponerlo en la incubadora con una fuente de calor radiante y colocarle un oxímetro de ser necesario. Se espera una hora y se mejora, ya puede ir a alojamiento conjunto con la madre pero si se mantiene igual o empeora hay que internarlo.
  
• 
  Este es un momento importante para el apego materno; se recomienda que haya contacto entre el niño y la madre.
  

Fase de reposo

• 
  Entre las 2 y las 6 horas.
  
• 
  El neonato retorna a un estado de tranquilidad; usualmente se alimenta y puede dormir por algunas horas.
  
• 
  Se estabilizan los signos vitales como la FC y respiratoria.
  
• 
  Se debe facilitar termorregulación manteniéndolo en un lugar seco, caliente y tranquilo.
  
• 
  Es mejor no alterar esta fase con exámenes de exploración ni de laboratorio.
  

Fase de reactivación secundaria

• 
  Ocurre entre las 4 - 6 horas de edad aunque depende de cuánto duraron las previas
  
• 
  Completa el día con episodios de irritabilidad, llanto y taquicardia.
  
• 
  En este período pueden aumentar las secreciones por lo que a veces es necesario aspirar al paciente frecuentemente. Usualmente esto se individualiza de acuerdo al paciente.
  
• 
  Es importante reconocer esta fase porque si se mantiene somnoliento mucho tiempo es una señal de alarma que el RN estuvo expuesto a una droga materna o tiene alguna alteración del SNC.
  

Alerta

• 
  Si el pulso, respiración, color y actividad motora no se han establecido a lo normal después de 1 hr de vida, se debe sospechar y descartar algún problema en el neonato.
  

Clasificación del recién nacido y primer examen físico

• 
  RN pre-término  < 37 semanas
  
• 
  RN término  entre 37 - 41 semanas y 6 días
  
• 
  RN post-término  > 42 semanas
  

• 
  Después de determinar la edad gestacional del paciente y tallarlo se deben plotear las medidas del paciente con respecto a las curvas de crecimiento y desarrollo para determinar si es un RN adecuado para su edad gestacional.
  
• 
  En lo que se refiere a peso, arriba del percentil 90 es grande para edad gestacional y menor del percentil 10 es pequeño para edad gestacional.
  
  • 
    Grande para la edad gestacional (GEG) > percentil 90
    
  • 
    Adecuado para la edad gestacional (AEG) entre el percentil 10-90
    
  • 
    Pequeño para la edad gestacional (PEG) < percentil 10
    
• 
  El que un niño sea pequeño para edad gestacional lo debe llevar a uno a hacerse dos preguntas: ¿por qué es pequeño? y ¿qué riesgos presenta por ser pequeño?
  
• 
  De esta forma el RN se clasifica con base en la 1) edad gestacional y el 2) peso al nacer.
  

  Clasificación del RN
  Según edad gestacional	RN pre-término			RN término			RN post-término
  Según peso al nacer	PEG	AEG	GEG	PEG	AEG	GEG	PEG	AEG	GEG

• 
  En lo que se refiere a peso, independientemente de la edad gestacional:
  
  • 
    
    

• 
  En cuanto a la circunferencia cefálica se clasifica en micro, normo y macrocefalia.
  
  • 
    Microcefalia  menor de 32 cm
    
  • 
    Normocefalia  entre 32 y 37 cm
    
  • 
    Macrocefalia  mayor de 37 cm
    
• 
  Todos los niños con hidrocefalia tienen macrocefalia, pero no todos los niños con macrocefalia tienen hidrocefalia.
  
• 
  La macrocefalia puede ser normal debida a causas genéticas y familiares.
  
• 
  Se hace lo mismo para la talla
  

RN pre-término

• 
  Los RN pre-término tendrán problemas relacionados con la madurez de todos los sistemas:
  
  • 
    Apnea o problemas pulmonares
    
  • 
    Funcionamiento del hígado  ictericia
    
  • 
    Sangrados
    
  • 
    Hipoglicemia
    
  • 
    Mayor riesgo de infecciones por inmadurez del SI
    

RN post-término

• 
  En los RN post-término sucede lo contrario y al sobrepasar el tiempo intrauterino habrán problemas relacionados con insuficiencia placentaria:
  
  • 
    Síndrome de post-madurez en el que hay mayor consumo de sustrato por el paciente
    
    • 
      También la placenta estará más madura lo que puede llevar a calcificaciones que llevarán a insuficiencia placentaria
      
  • 
    Retardo de crecimiento intrauterino
    
  • 
    Riesgo de asfixia en el RN
    
  • 
    Riesgo de trauma de parto
    
  • 
    Aspiración de meconio
    
• 
  En el caso la cesárea se recomienda a las 42 semanas; no suele esperarse a que supere este tiempo.
  
• 
  Hijo de madre diabética  riesgo de hipoglicemia en el RN
  
• 
  No sólo es importante clasificar si es grande o pequeño si no que se deben pensar en los riesgos que existen dependiendo de la patología.
  
• 
  Uno de los primeros signos de las trisomías 13 y 18 es que sea pequeño para edad gestacional.
  

Exploración física

• 
  Se debe utilizar algún sistema para no dejar ningún área sin explorar  se recomienda empezar desde la cabeza y seguir hasta los pies.
  

Tipos de anormalidades congénitas

• 
  Anomalía mayor  altera la función normal del cuerpo o acorta la esperanza de vida si no se corrige
  
• 
  Anomalía menor  su importancia es más estética pero si existen 3 o más anomalías menores se debe buscar una mayor o un síndrome que se presentan en un 30%.
  

Hidrops fetalis	Leucocoria  catarata o retinoblastoma		Coloboma
Labio-paladar hendido	Oreja retrovertida y de implantación baja		Línea palmar única
Gastrosquisis  defecto de la pared abdominal generalmente a la derecha del cordón umbilical en el que se exponen los intestinos; no está cubierto por una membrana. Incidencia de 1 : 5 000 partos en CR		Onfalocele  alteración de la pared abdominal que incluye intestinos y otras vísceras como hígado y hasta el cordón umbilical; está cubierto por una membrana
Focomelia*	Pie en mecedora		Sindactilia
	Ano imperforado

* Focomelia  falta de una o ambas manos o pies

* Meromelia  presencia de pies y manos normales pero sin brazos o piernas

* Amelia  carencia total de una o más extremidades

Estimación de la edad gestacional

• 
  Se pueden utilizar diversas formas para calcular la edad gestacional
  
  • 
    Fecha de última regla (FUR) confiable  se utiliza en aquella mujer que ha mantenido una regularidad en sus ciclos menstruales que no haya planificado en los últimos 6 meses y se acuerde de la fecha de la última regla. Se cuentan las semanas a partir del primer día de la última menstruación.
    
  • 
    Altura uterina  se puede ver afectada si hay polihidramnios u oligoamnios.
    
  • 
    Ultrasonido fetal  el más exacto es el del I trimestre que puede tener un error de 1 a 2 días; en cambio, un ultrasonido del III trimestre puede tener un error de hasta 3 semanas. Conforme se acerca la gestación al término, el ultrasonido pierde correlación con la edad gestacional.
    
• 
  Una vez que el paciente nace se le puede hacer un examen físico por medio de diversos métodos:
  
  • 
    Capurro
    
  • 
    Dubowitz Ballard
    
  • 
    Uscher
    
• 
  En estos métodos lo que se hace es ver distintas características como la piel del paciente, características del ojo, los pezones, entre otros y sacar un promedio para determinar la edad gestacional.
  

Método de Capurro

• 
  Es el método que más se utiliza.
  
• 
  Sirve en todo paciente que tenga más de 29 semanas de gestación por lo que no se puede utilizar si un paciente tiene 29 semanas de gestación. De hecho, si este método se utiliza en un paciente de 29 semanas, la estimación de su edad gestacional será mayor.
  
• 
  Este método lo que utiliza para clasificar es la:
  
  • 
    
    

• 
  Lo que se hace es comparar las características del paciente y ponerle una calificación de acuerdo a la tabla del método Capurro; luego se suman individualmente y al resultado obtenido se le suma a 204 dando el número total de días de edad gestacional. Este número se divide entre 7 y así se obtiene el número de semanas.
  

* Signo de la bufanda es parte del examen neurológico  llevar un brazo al lado contralateral (da una idea del tono muscular)

Método de Ballard

• 
  Es más complicado y el doctor dice que no hay que conocerlo pero más o menos consiste en lo mismo; evalúa parámetros neurológicos adicionalmente.
  
• 
  Permite clasificar a recién nacidos por arriba de las 26 semanas de gestación.
  

RN prematuros

• 
  En el caso de partos prematuros en CR se consiguen resultados positivos en niños mayores de 26 semanas de gestación.
  
• 
  A nivel mundial lo que se recomienda es no reanimar a ningún niño por debajo de las 23 semanas y en algunos lugares por debajo de las 24 semanas.
  
• 
  Características de un prematuro de menos de 24 semanas
  
  • 
    
    

• 
  A nivel mundial estos RN tienen una mortalidad del 60% y del 40% que sobrevive hasta un 50% tienen secuelas importantes; no se puede cambiar siempre la evolución natural de estos niños.
  
• 
  Si un RN pesa menos que 500 g hay que diferenciarlo de un retardo de crecimiento intrauterino utilizando los controles pasados y probablemente sí vaya a sobrevivir.