Psicoterapia del oprimido




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LAS PSICOTERAPIAS CIENTÍFICAS

EXPERIENCIAS DE TERAPIAS COMUNITARIAS



El modelo inicial de la Comunidad Terapéutica fue formulado por Maxwell Jones, un psiquiatra inglés. Es un modelo comunitario dentro del esquema adaptativo de la “sensata administración inglesa”, pero debemos reconocer que fue el primero en proponer un cambio revolucionario en psiquiatría: el concepto de que en una institución psiquiátrica comunitaria todos curan, entre todos se crea el clima terapéutico que va a ser el marco, la “campana protectora” que permitirá al camino de la enfermedad a la salud. Rompe con el esquema del modelo médico e incorpora la propuesta del equipo terapéutico compuesto por profesionales de distintas áreas (enfermeras, trabajadores sociales, sociólogos, psicólogos, etc.) inaugurando el concepto de “trabajador de la salud mental”. Nuestro modelo reconoce ciertos elementos del modelo de Maxwell- Joneano, pero lo transforma totalmente desde que lo interpreta desde las condiciones de un Tercer Mundo en transformación y dentro de moldes culturales criollos.

En Argentina, las dos experiencias más importantes en comunidades terapéuticas han sido, en orden histórico, la Colonia de Ciudad Federal y el Centro Piloto del Hospital Estévez que crearon y dirigieron Raúl Camino y Wilbur R. Grimson respectivamente. Aunque el antecedente común fue la experiencia del Hospital Roballos en Entre Ríos, dirigido por Luis César y Guedes Arrollo, con un equipo muy bueno y audaz. A los tres he conocido bien y del Centro Piloto he formado parte del equipo terapéutico, de modo que haré una breve síntesis, especialmente de Colonia Federal y Centro Piloto, pues creo que son antecedentes (como ya expresé) de la experiencia nuestra, y también tendremos que recurrir a ellas cuando, en las consideraciones finales, intentemos construir una propuesta, un modelo teórico para un Psiquiatría popular.
_ Colonia Federal (Prov. de Entre Ríos): Esta experiencia con pacientes crónicos, a cargo de Raúl Camino, se hizo con muy pocos medios y constituye un modelo para una asistencia sin grandes recursos. El personal estaba constituido por un solo psiquiatra (Camino), personal de enfermería, maestranza y administración. La relación personal- paciente era de 110 a 350 (1:3). Camino logró que los peones de campo fueran muy buenos agentes de salud mental y utilizó los propios problemas de mantenimiento de la Comunidad como formas de tarea rehabilitativas, depositando responsabilidades en los pacientes a través de lo cual éstos reparaban su autoestima. También rescató modalidades rurales de convivencia en sentido terapéutico. En las reuniones de comunidad, Camino demostró que era posible coordinar una asamblea comunitaria de 350 pacientes en rueda donde se exponían, dramatizaban y elaboraban, problemas de adaptación a la comunidad. Se creaba un clima de reintegración social que permitía que pacientes considerados “irreversiblemente cronificados” por las instituciones asilares de origen (varios hospicios del I.N.S.M.) lograban el alta y volvieran a la comunidad, en la mayoría de los casos con trabajo estable (en los primeros ocho meses 42 pacientes).

Algo muy importante es que era mixto; hombres y mujeres compartían la vida en la colonia complementándose en la tarea como compañeros, contradiciendo así las suposiciones y predicciones de la psiquiatría tradicional acerca de la violencia sexual, promiscuidad, etc., por las cuales los hospicios argentinos son siempre uni- sexuales, creando así una situación más de alienación.

El modelo subyacente en la Comunidad de Ciudad Federal fue el de la organización militar, un modelo de ejército democrático con elementos de kibutz. Camino hace del buen funcionamiento logístico, es decir del concepto de mantenimiento, el eje del proceso de re- socialización. En la medida en que todos colaboren con la responsabilidad que les fue asignada, el paciente se va acercando al alta.

Dos circunstancias ayudaron para que se haya tomado este modelo de referencia del que luego veremos sus ventajas en este caso, como también sus limitaciones graves. Camino fue médico militar (en la Antártida) durante un año, y por otro lado, los edificios de Colonia Federal fueron anteriormente un cuartel (El II de Caballería). De todos modos, Camino no podía tomar fácilmente otro modelo, pues debiendo montar la Comunidad sin personal profesional en un lugar rural y con enfermeros y personal de los que muchos habían sido peones de campo, debía trabajar (por lo menos inicialmente) con una estructura de organización social conocida por todos y, debido al Servicio Militar, todos conocía este marco de referencia.

De todos modos, su coordinación (que él llamaba conducción) no era autoritaria sino centralizada democráticamente, y fue paulatinamente delegando responsabilidades en pequeños grupos de enfermería (los “suboficiales”) que organizados piramidalmente hallaban su vértice en el director. Camino continuo este proceso de democratización este proceso de democratización y llegó a la experiencia de gobierno de pacientes, demostrando así las posibilidades de evolución del proceso comunitario.

Respecto a sus limitaciones con referencia al problema de la perturbación mental, pensemos que Colonia Federal fue algo positivo, en el sentido de que permitía que el paciente de clase popular (a veces con un proceso de cronificación en otros hospitales) pudiera enmarcar su conflicto, a través de una readaptación laboral y reasumir responsabilidades, pero no se movilizaba, pero no se movilizaba y elaboraba el núcleo de su perturbación, su delirio, su teoría subjetiva del mundo. Camino explica que, en parte, era debido a que no tenía psicólogos y otros especialistas, pero nosotros pensamos que, como Camino mismo lo define n un trabajo monográfico, es debido a que pone el eje de la cura en lo que llama “el concepto de mantenimiento” del material y de los edificios. Además, respecto a no ser una propuesta que re- adapta la psiquiatría a un nuevo concepto de sociedad, tampoco propone el replanteo del concepto de locura, no organiza sus hallazgos técnicos comunitarios (que los tiene) desde una propuesta de hombre nuevo, no tiene una nueva filosofía de salud y enfermedad mental.
_ Centro Piloto (del Hospital Estévez – Lomas de Zamora): Esta experiencia, creada y dirigida por Wilbur R. Grimson, es totalmente opuesta a la anterior, pero – al mismo tiempo – tiene aspectos complementarios. Con un equipo profesional muy numeroso y cubriendo todos los niveles (psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, laborterapistas, enfermeros, etc. que llegó a una relación equipo- paciente de 75-100, casi 1:1) el Centro Piloto operó en el nivel de terapia intensiva con pacientes agudos. En los 18 meses que duró la experiencia (interrumpida bruscamente por el gobierno de Lanusse con la “eterna” acusación de “comunistas”) se internaron 500 pacientes y se consiguió un 85% de altas (en pacientes con diagnóstico de “esquizofrenia” en sus dos terceras partes). El giro de cama, que en un hospicio tradicional es de dos, tres o cinco años, se conseguía en un promedio de 58 días, con reintegración laboral.

En el Centro Piloto se operaba con distintas técnicas, creando primeramente una estructura social especial, una especie de “clima social de seguridad psicológica” que actuaba creando un territorio libre de paranoia, de recelos. El clima de compromiso afectivo de cada uno respecto al destino humano del otro creaba una estructura óptima par asegurar la capacidad grupal de contención psicológica y llegaba a una gran tolerancia de los desbordes psicóticos abruptos. Debido a lo cual el paciente agudo podía “desembuchar” cosas bien locas sin que produjera mayores angustias y fuera de eso por eso rechazado. Según Pichon, esto es porque cada uno se hace cargo de una parte del delirio (entre todos se pueden “comer” un monstruo que “aplastaría” a uno solo).

Recordando estas reuniones de comunidad, pienso en algunas que resultaron experiencias con hondo nivel dramático y de las que todos salíamos con un poco menos de miedo a la locura, a la soledad y a “esas cosas” que cada uno tiene adentro. Las pautas de convivencia, eran flexibles y acordadas entre todos a lo largo de la vida en la Comunidad. Nunca hubo reglamentos punitivos, solo consignas de convivencia como forma de coordinar las expectativas mutuas. El conjunto era heterogéneo: habían internados hombres, mujeres, jóvenes y de edad, pero la participación y responsabilidad de cada uno en la terapia de todos, hizo desarrollar una fuerte pertenencia que organizaba la tarea de curarse.

Respecto al instrumento comunitario eje, la asamblea de comunidad, y el concepto de confrontación del paciente, vamos a transcribir como define a estas técnicas el mismo Grimson (en “Sociedad de Locos”):

“La asamblea no es un grupo de psicoterapia, pero tampoco es un parlamento. Es más interactiva en términos de situaciones reales que un grupo terapéutico, pero es mucho más personal que un sistema de representación indirecta”.

Luego de la presentación del nuevo integrante de la comunidad, que se realiza al comenzar la reunión y consiste en un planteo de lo que considera el paciente que es su problema y que luego es ampliado en base a preguntas de los demás pacientes y del personal, con lo que la comunidad se hace una idea del motivo de la internación del paciente, se produce en general la confrontación entre la imagen que el paciente tiene de sí mismo y la que la comunidad se forma. Esta confrontación tiene lugar solo después...

“...que se ha logrado entender la situación del paciente. En general se toma la relación que el paciente ha establecido desde su llegada a la comunidad como dato a incorporar en el relato, como confirmación o como ampliación. Puede decirse que se trata de armar conjuntamente una construcción desde la posición del paciente. Una de las situaciones comunes es el comentario espontaneo de otros pacientes que refieren situaciones similares por las que han pasado recientemente. Esto parece influir en la no- cristalización del síntoma. El paciente no necesita apoyar su identidad en la ratificación sintomática y esto abre la vía a la expresión del conflicto subyacente”. (Op. cit. pág. 138).

La confrontación es una situación en donde el paciente tiende a sostener una...

“...idea restringida, establece una base orgánica y plantea una resolución que corresponde al personal, manteniéndose el paciente pasivo: la comunidad en cambio, favorece una ampliación del problema, señala su origen en pautas de interacción (internas o sociales), acepta sólo una delegación parcial de la función terapéutica en el equipo y no acepta un planteo de un paciente pasivo. Ocurre muchas veces una ruptura entre lo que el paciente sostiene que le pasa y las opiniones de la comunidad, lo cual implica una situación angustiosa, vivida con intensidad por quien se presenta. Esto ha sido criticado como una violencia que tiende a no aceptar al paciente tal cual este se presenta y que parecía identificarse con una cierta insensibilidad por parte de la comunidad. La primera parte de esta opinión (que corresponde a Rodrigué) nos parece válida desde un punto de vista ajeno al proceso asistencial global. Es decir que constituye una verdad parcial en términos del paciente. La tarea de la comunidad se fija objetivos difíciles de comprender desde una posición individual. Si el paciente no está dispuesto a que se replantee lo que ocurre, lo que entra en cuestión es su inclusión en un sistema de comunidad terapéutica. Este paciente quizás requiera otros tipos de asistencia y no está dentro de nuestras posibilidades suministrarla. Hemos comprobado que, para la mayoría de los pacientes, la transición a miembro de la comunidad, que está dada por la presentación, es una puesta en posición que permite el aprovechamiento creciente de las posibilidades terapéuticas. El rechazo masivo a la confrontación es tomado como un índice negativo. Si se variara el criterio global frente a un caso particular se alteraría el criterio de igualación y entraría en cuestión el sistema total. Uno de los prejuicios posibles es favorecer las disociaciones del paciente y entrar en complicidad con sus intentos de minimización. Corresponde señalar que la segunda parte del comentario que discutimos, o sea lo que se refiere a una presunta insensibilidad, nos parece que se basa en una observación parcial del sistema de tratamiento. Si bien la comunidad tiene una actitud crítica frente a la conciencia de enfermedad, no es afectivamente insensible y despliega una abundante cantidad de contención grupal de contenciones psicóticas y depresivas”. (op. cit. pág. 55- 56).

Hemos transcripto esta explicación de Grimson porque consideramos al concepto de confrontación en asamblea comunitaria un instrumento terapéutico importante utilizado en nuestra experiencia de la Peña Carlos Gardel y utilizable en las propuestas de Comunidades Populares.


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