Editado por Claudia Salomone y José San Martín
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Cuáles son los criterios diagnósticos generales de los trastornos de personalidad. Distinguir los elementos centrales del diagnóstico para cada uno de los cluster.
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Un trastorno de personalidad (TDP) es un patrón de experiencia interna y comportamiento permanente e inflexible. Este patrón se separa de lo esperado culturalmente para el sujeto. Se inicia antes de la edad adulta y es estable en el tiempo. Afecta la vida social y personal del paciente. Sólo se pueden diagnosticar cuando aparecen antes de la edad adulta (pero no se hace el diagnóstico antes de los 18 años), son de larga evolución y no aparecen durante un trastorno del Eje I. En general estos pacientes tienen problemas en el trato con otras personas. Los pacientes con TDP suelen no percibir su trastorno, aunque algunos son capaces de percibirlo, pero se sienten incapaces de superarlo. Usualmente estos pacientes consultan por trastornos agregados como depresión, abuso de sustancias o problemas familiares u ocupacionales.
Criterios diagnósticos:
Rasgos disfuncionales globales.
Estables en el tiempo, inflexibles.
Baja introspección, heteroculpabilidad.
Egosintónicos.
No psicóticos.
Fuerte contratransferencia.
Alta comorbilidad (eg, abuso de sustancias, transtorno del ánimo)
Gente joven.
Criterios del DSM-IV, ver Tabla S1-1.
El DSM-IV reconoce 10 TDP, los cuales agrupa en tres clusters, basado en las similitudes de sus características, aunque los criterios tienden a sobreponerse.
Cluster A. Se trata de trastornos excéntricos (ie, paranoide, esquizoide y esquizotípico). Su característica es un patrón permanente de cognición, expresión y relación con otros anormal. Tienen pensamientos mágicos e ideas excéntricas, además fallan en integrarse a los demás. Estos trastornos tienden a ser orientados hacia dentro del individuo.
Cluster B. Se trata de los trastornos dramáticos (ie, antisocial, limítrofe, histriónico y narcisista). La característica principal es un patrón permanente de violación de normas sociales, comportamiento impulsivo, emocionalidad excesiva y grandiosidad. Estos pacientes tienden a la teatralización, lo que los lleva a las rabietas, auto-abuso y estallidos de rabia. Los trastornos de este cluster tienden a manifestarse hacia el ambiente que los rodea.
Cluster C. Se trata de los trastornos ansiosos (ie, evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo). La característica principal es un patrón de miedo anormal a las relaciones sociales, la separación y a perder el control sobre uno mismo o la situación. Al igual que el cluster A, estos trastornos están dirigidos hacia el interior.
Tabla S1-1. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de los trastornos de personalidad.
Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las siguientes áreas:
Cognición (eg, formas de percibir e interpretarse a sí mismo, a los demás y a los acontecimientos).
Afectividad (eg, la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional).
Actividad interpersonal.
Control de los impulsos.
Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.
El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.
El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (eg, una droga, medicamento) ni a una enfermedad médica (eg, TEC).
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Cuáles son las reacciones emocionales que aparecen con mayor frecuencia en la interacción con los pacientes que hacen sospechar la presencia de un trastorno de personalidad.
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Un paciente con TDP nunca le es indiferente al terapeuta. En esta interacción con los pacientes con TDP surgen fuertes reacciones emocionales, tanto desde el psicoterapeuta como desde el paciente. La mayor parte de ellas son de intenso desagrado e incomodidad, pero una parte puede ser de satisfacción, por ejemplo, al interactuar con un paciente dependiente o seductor.
El paciente experimenta hacia el terapeuta un fenómeno denominado transferencia, el cual consiste en percibirlo como una figura significativa en su conflicto y experimentar hacia él los mismos sentimientos asociados a esa figura.
Simultáneamente, el terapeuta experimenta contratransferencia, que es un proceso idéntico a la transferencia, pero en el que el terapeuta vuelca sus conflictos hacia el paciente.
Es así, que cada cual experimenta al otro como alguien de su pasado. La mayor diferencia radica en cómo se manejan los sentimientos en el encuentro terapéutico. Mientras la transferencia se discute y es analizada como parte del proceso terapéutico, la contratransferencia es vigilada constantemente por el terapeuta. Este nota la aparición de poderosos sentimientos negativos y positivos hacia el paciente, y reflexiona sobre el posible origen de esos sentimientos en el contexto de sus relaciones pasadas.
Freud postuló la posibilidad que la contratransferencia fuera una manifestación de los conflictos no resueltos del terapeuta. Sin embargo, a mediados de siglo Winnicot la describió como un "odio objetivo", ya que cualquier persona reaccionaría igual al comportamiento del paciente.
Así la contratransferencia surge como una herramienta útil, que le da al terapeuta información sobre el mundo interior del paciente.
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Criterios diagnósticos de un síndrome conversivo y su diferencia con una simulación y un trastorno facticio.
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Los criterios diagnósticos de un síndrome conversivo son básicamente la presencia de un síntoma pseudoneurológico, de origen inconsciente, que se relaciona con un estresor psicológico. El síntoma no es fingido o simulado, y no se debe (proporcionadamente) a una condición médica. Así mismo, existe una disociación del afecto, en la que el paciente no esta angustiado por la presencia del síntoma. El paciente parece obtener una ganancia secundaria. Ver Tabla S3-1.
La diferencia con un trastorno facticio, es que los síntomas o enfermedades son provocados intencionalmente (eg, provocar infecciones) o simulados. El impulso para hacer esto es inconsciente, en la búsqueda del "papel de enfermo".
En la simulación, el paciente miente sobre sus síntomas o se provoca la enfermedad, esto lo hace conscientemente, con el objeto de obtener una evidente ganancia secundaria (eg, no hacer el servicio militar).
Tabla S3-1. Criterios DSM-IV para el diagnóstico del trastorno conversivo.
Uno o más síntomas o déficits que afectan motricidad voluntaria o función sensitiva que sugieren una condición neurológica o médica general.
Los factores psicológicos son juzgados como asociados con el síntoma o déficit porque la iniciación o exacerbación del síntoma o déficit, es precedida por conflictos u otros estresores.
El síntoma o déficit no es intencionalmente producido o fingido (como en el transtorno facticio o la simulación).
El síntoma o déficit no puede, luego de una apropiada investigación, ser explicado por una condición neurológica o médica general, o por los efectos directos de una sustancia, o como una conducta culturalmente no aceptable.
El síntoma o déficit produce deterioro clínicamente significativo en las áreas social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento o necesita evaluación médica.
El síntoma o déficit no esta limitado a dolor o disfunción sexual, no ocurre durante un transtorno de somatización, y no es mejor clasificado como otro desorden mental.
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Tratamiento del síndrome de privación del alcohol.
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El tratamiento debe ser personalizado, orientado a la intensidad del cuadro y debe ser hecho en una unidad de tratamiento intermedio o intensivo. En caso de no tener comorbilidad, una buena red de apoyo, intensidad leve del cuadro y seguimiento médico estrecho, el tratamiento puede ser hecho ambulatoriamente.
Medidas generales.
Orientar al paciente.
Habitación con mucha luz.
Dirigirse a él por su nombre.
Ojalá acompañado de familiares.
Nutrición e hidratación adecuada (correcto nivel de proteínas y carbohidratos).
Monitorización hemodinámica.
Vitaminoterapia.
Tiamina 100mg VO, con el objeto de evitar el síndrome de Wernicke-Korsakov. En caso de no poder hacerse VO, entonces 200mg IM día por medio. Cada aporte de calorías debe ir acompañado de una dosis de tiamina (participa en la reducción de los azúcares).
Acido fólico 1mg IV, nunca dar sin tiamina.
Multivitamínicos.
Benzodiazepinas.
Distintas benzodiazepinas muestran similar eficacia para el manejo del síndrome de privación, sin embargo se pueden diferenciar en:
Las de vida media larga son más efectivas en prevenir las convulsiones, contribuyen a una privación más suave y con menos rebote.
Las de vida media corta tienen menor riesgo de sobresedación, pero un mayor riesgo de abuso.
El costo varía significativamente.
La dosis debe ser titulada en función de la intensidad de los síntomas (eg, usando protocolo CIWA-Ar). En general no usar esquemas fijos.
Pacientes con historia de síndrome de privación o comorbilidad psiquiátrica, siempre deben recibir medicación.
En pacientes con DHC o ancianos, se deben usar benzodiazepinas de vida media corta o que no sean eliminadas vía hepática (ie, lorazepam u oxazepam)
Sedación.
Carga lenta. 10mg diazepam IV según síntomas.
Carga rápida. 20mg diazepam cada 1 o 2 horas, hasta lograr calmar los síntomas. No sobrepasar los 120mg el primer día.
Otros agentes.
-Bloqueadores, clonidina y carbamazepina no se recomiendan como monoterapia. No reducen los delirios o convulsiones. Se deben considerar como co-adyuvante en situaciones especiales (eg, -bloqueadores en coronariopatas).
Los neurolépticos deben usarse sólo en caso de intensas alucinaciones o agitación. Haloperidol 1-2.5mg cada 8 horas. Nunca usar clorpromazina.
Pacientes con historia de convulsiones pueden recibir dosis bajas de fenitoína, 100mg VO cada 8 horas por 5 días.
No se recomienda el uso de sulfato de magnesio o alcohol etílico.
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¿Cómo y qué evaluaría Ud. en un paciente que se sospecha que es polidependiente de sustancias?
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