 ATENCIÓN ASISTENCIALCÓDIGO: ATA-R-01VERSIÓN: 01FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIOFecha Efectiva: 18/08/09PÁGINA DE
CUADRO DE APROBACIÓN:
ELABORADO POR
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REVISADO POR
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APROBADO POR
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Mauricio Tawil M.D
Lilian Torregrosa M.D
Fernando A. Angarita M.D
Sergio A. Acuña M.D
Elio Fabio Sánchez M.D
Fecha y Firma
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Francisco J. Henao M.D
Saúl J. Rugeles M.D
Fecha y Firma
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Saúl J. Rugeles M.D
Fecha y Firma
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HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional.
Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema
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PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA:
CÓDIGO CIE-10
NEOPLASIAS MALIGNAS DE MAMA C50
TUMOR DE COMPORTAMIENTO D48.6 INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA MAMA
CARCINOMA IN SITU DE LA MAMA D059
PARTE NO ESPECIFICADA
HISTORIA FAMILIAR DE TUMOR Z803
MALIGNO DE LA MAMA
OTROS CARCINOMAS IN SITU DE LA MAMA D057
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DEPARTAMENTO (S) CIRUGÍA
AUTORES Mauricio Tawil, MD, Lilian Torregrosa, MD, Fernando Andrés Angarita (Interno especial Cirugía de Seno 2009), Sergio Andrés Acuña (Interno especial Cirugía de Seno 2009), Elio Fabio Sánchez, MD (Residente III de Cirugía General)
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DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA
El cáncer de seno constituye un grupo de neoplasias que se forman a partir del tejido del seno, usualmente de la capa celular que recubre los ductos (túbulos que llevan la leche hacia el pezón), de aquellas células que constituyen los lóbulos (glándulas productoras de leche) o del tejido que conforma el pezón. En esta guía clínica no se trataran aquellos tumores del seno que son metástasis de otros órganos, el carcinoma de seno en el embarazo ni en hombres.
Generalmente se presenta como una lesión unifocal ubicada en uno de los cuadrantes de los senos. Se habla de multifocalidad cuando hay presencia de dos o más focos tumorales dentro del mismo cuadrante y de multicentricidad cuando hay dos o más focos tumorales en diferentes cuadrantes [1,2]. Los carcinomas sincrónicos bilaterales se definen como la presencia de un foco tumoral en cada seno, diagnosticados al mismo tiempo.
Según el nivel de invasión vertical del tejido mamario estos se pueden clasificar como in situ o invasivos. Los tumores del seno in situ son aquellos que están confinados a los ductos (carcinoma ductal in situ) o los lóbulos (carcinoma lobular in situ). Actualmente, este último no se considera como tal un carcinoma de seno sino más bien como una entidad con riesgo elevado de invasión. El carcinoma invasivo del seno es aquel en el que las células tumorales se han extendido más allá del epitelio (membrana basal) de los ductos o glándulas (membrana basal) comprometiendo el tejido circundante [3].
Ahora bien, según el grado de extensión de la enfermedad, el cáncer de seno se puede clasificar en cualquiera de las siguientes tres categorías establecidas por el SEER Summary Stage System: enfermedad local cuando el tumor está limitado únicamente al seno, enfermedad regional en el caso de que el tumor haya invadido el tejido adyacente o los nódulos linfáticos; o como enfermedad distante en caso de que haya presencia de metástasis [4].
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PREVALENCIA FRECUENCIA:
El cáncer de mama constituye la decima parte de todas las neoplasias y es el tumor más frecuente en mujeres en todo el mundo [5,6]. Es mucho más frecuente en países desarrollados, donde su incidencia es hasta seis veces más alta que en los países en vías de desarrollo [5,7,8].
Aunque es una neoplasia casi exclusiva de las mujeres, los hombres pueden estar afectados en hasta el 1% de los casos [9].
La incidencia es relativamente igual en todos los países hasta los 30 años, pero varía de acuerdo al país hasta los 60 a 70 años, con un 75% de los casos en mayores de 55 años [5,8,10,11]
Actualmente, en Colombia es el segundo cáncer más frecuente en mujeres siendo precedido por el cáncer de cuello uterino [12]. En Bogotá y en los departamentos de Antioquia, Atlántico, Valle del Cauca y Santander, se concentran hasta la mitad de todos los casos nuevos de cáncer del país y las tasas de incidencia por cáncer de seno son superiores a la tasa nacional [13]. Es así como en Colombi,a partir de la Ley 100 de 1993, el cáncer de seno se cataloga como enfermedad de interés en salud pública [14].
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ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:
La carcinogénesis de este tumor es el producto de múltiples factores ambientales y hereditarios entre los que se pueden encontrar algunos de los siguientes [15,16]: mutaciones genéticas sobre el DNA dados por exposición prolongada a estrógeno, falla en el sistema inmunitario en la apoptosis, factores de crecimiento aberrantes en celular epiteliales y estromales o defectos hereditarios en genes de reparación genética (BRCA1 y BRCA2).
Solo un 10% de los casos de carcinoma del seno no son esporádicos y se asocia a una predisposición genética, generalmente se transmite de manera autosómica dominante con limitada penetrancia, lo cual implica que se puede presentar en cualquier sexo y algunos familiares pueden ser portadores [8].
FACTORES DE RIESGO:
La serie de factores de riesgo con importancia oncológica para este tumor se resumen en la siguiente tabla [17].
Factor de Riesgo
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Riesgo Relativo
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Sexo femenino
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150
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Edad avanzada
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10 – 17
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Tejido mamario denso en mamografía
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5 – 6
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Hiperplasia atípica
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4 – 5
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Antecedente personal de cáncer de seno
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>4
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Pariente primer grado con cáncer de seno
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2 - 3.6
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Primer hijo luego de 40 años
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1.9 – 3.5
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Menarquía <11 años
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1.5 – 3
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Ooforectomía antes de los 35 años
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3.0
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Menopausia plena >54 años
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2.0
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Dietilbestrol durante embarazo
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2.0
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Grupos socioeconómicos altos y bajos
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2.0
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IMC post-menopáusico elevado
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1.6 – 2
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Anticonceptivos orales
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1 – 2
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Pariente segundo grado con cáncer de seno
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1.5
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Terapia de reemplazo hormonal
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1 – 1.4
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Menos de 16 meses de lactancia materna
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1.37
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Consumo de alcohol
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1.07
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IMC pre-menopáusico elevado
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0.7
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Algunos patrones familiares aumentan la probabilidad de tener mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, tales situaciones deben consultarse según lo recomendad por el U.S. Preventive Services Task Force [18].
La historia clínica debe ir dirigida a indagar sobre estos posibles factores de riesgo, sin embargo los que mayor frecuencia tienen son: antecedente personal de cáncer o patología benigna de seno, antecedente quirúrgico o biopsia de seno, edad de menarquía y de menopausia, paridad, edad de primer embarazo, tiempo de lactancia, uso de anticonceptivos y terapia de reemplazo hormonal, historia familiar de cáncer de seno en primer grado, historia familiar de cáncer de colon, ovario, endometrio o próstata en primer grado y antecedente de irradiación torácica durante la infancia.
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CUADRO CLÍNICO
El examen clínico de la mama (ECM) busca detectar anomalías en el seno a través de la inspección y palpación. Vale la pena practicar el ECM no solo porque hasta una décima parte de los casos son detectados inicialmente por un medico durante un ECM, sino porque permite un espacio para que el personal de salud concientice a las pacientes sobre la importancia del cáncer de seno, sus síntomas, factores de riesgo y métodos de detección temprana [19]. Además de discutir los beneficios y limitaciones del auto-examen, permite demostrar la técnica adecuada a aquellas mujeres que eligen practicarlo [20]. Los siguientes son los hallazgos más importantes que se deben evaluar:
Masa: Es el hallazgo clínico más frecuentemente asociado a carcinoma. Se deberá interrogar sobre el tiempo de evolución, velocidad de crecimiento, cambio en tamaño con el ciclo menstrual y si se asocia a otros síntomas. Durante el examen físico se debe especificar localización exacta según cuadrante y distancia del complejo areola pezón, tamaño, consistencia, adherencia a tejidos profundos o piel, cambios en piel y el estado del pezón.
Mastalgia: como manifestación única de cáncer es un síntoma poco frecuente. La paciente deberá referir las siguientes características: relación con ciclo menstrual, localización y antecedente de trauma. En el examen físico se deberá indagar si se exacerba con la palpación y donde se localiza exactamente.
Telorrea: Se debe precisar la lateralidad y el tipo de secreción (hemática, serosa, leche, café/gris/verde) así como también si es espontánea o no. Durante el examen físico no hay necesidad de inducirla, más bien se deberá evaluar si proviene de uno o varios ductos. La única telorragia que ha demostrado tener correlación con carcinoma es la hemática espontánea.
Cambios en piel: Ocasionalmente tumores en estadios localmente avanzados pueden presentarse con cambios de eritema, edema y piel de naranja. En otras oportunidades se presentan cambios en el pezón, en los cuales puede tratarse de enfermedad de Paget.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNOSTICO: El diagnóstico de carcinoma de mama únicamente se puede establecer mediante estudio histopatólgico de la lesión. La biopsia se puede realizar mediante citología por aspiración con aguja fina (ACAF) o con biopsia con aguja gruesa (Tru-Cut). En la primera solo se puede reportar la presencia o ausencia de malignidad, más no el nivel de invasión (in situ o infiltrante). La biopsia con aguja Tru-Cut precisa con mayor detalle el nivel de invasión y el origen del tumor, permitiéndole hacer a la muestra estudios histopatológicos así como receptores hormonales.
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CRITERIOS DE SEVERIDAD
SIGNOS DE ALARMA AQUELLOS QUE NOS INDICAN LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD: Los signos clínicos relacionados con enfermedad localmente avanzada y carcinoma inflamatorio, incluyen: tumores mayores de 5cm, adenopatías axilares adheridas, adenopatías supra o infraclaviculares, cambios en piel como eritema o piel de naranja, retracción importante del pezón o edema de todo el seno. Es importante no confundir el cuadro clínico anteriormente mencionado con infecciones de tejidos blandos ya que esto podría retrasar el diagnostico e inicio de manejo.
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COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL
El pronóstico inicial esta dado principalmente por el estadio clínico en el que se diagnostica, el cual se determina con el tamaño del tumor, la presencia y características de las adenopatías y metástasis. El atraso en inicio del manejo se correlaciona con una peor sobrevida.
En el HUSI, la distribución por estadio clínico agrupado al momento del diagnostico esÑ 6.7% tumores in situ, 43.5% carcinomas tempranos, 42.3% tumores localmente avanzados y 7.3% carcinomas metastásicos.
A cinco años, las tasas de sobrevida son de la siguiente distribución: enfermedad local 98%, enfermedad regional 84% y enfermedad a distancia 23% [21].
Las posibles complicaciones secundarias a la cirugía oncológica de seno se resumen en la siguiente tabla [17].
Complicación
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Frecuencia (%)
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Infección del sitio operatorio por Staphylococcus
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1 – 20
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Seroma
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22
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Hematoma
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2 – 10
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Dolor crónico
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20 – 30
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Necrosis cutánea
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1 – 6
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Linfedema miembro superior
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7- 30
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Sintomatología en miembro superior (plexopatia braquial)
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73
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
En los casos en que hay presencia de masa se deberá descartar mastitis granulomatosa, lesiones benignas como tumor phylodes, quistes complicados o complejos. En el caso de lesiones no palpables se deberá descartar atipia, metaplasia e hiperplasias.
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EXAMENES PARACLÍNICOS
La recomendación actual es que las lesiones en seno se deben estudiar mediante el triple test, en el que se reúne el examen físico, imágenes diagnosticas y estudio de histopatología [22].
El uso de la mamografía como herramienta de tamizaje ha logrado que en los países desarrollados la detección del cáncer de seno haya aumentado en las últimas décadas [3]. Como consecuencia el número de tumores ductales in situ ha aumentado drásticamente, especialmente en el grupo de mujeres en los cuales se ha aplicado el tamizaje (mayores de 50 años) [23]. En países desarrollados hasta el 50% de los casos de cáncer de seno son detectados por medio de la mamografía de tamizaje [24] diferente de la situación en nuestro medio: en el HUSI corresponde a un 25% de los casos.
EXAMENES AUXILIARES: La edad juega un papel muy importante en el momento de escoger la imagen diagnostica, puesto que la densidad del tejido mamario varia con los influjos hormonales (3,7):
Imagenologia
Ultrasonografía de la mama: Es la herramienta ideal para estudiar lesiones en senos densos (mujeres jóvenes generalmente menores de 40 años o aquellas que han usado terapia de reemplazo hormonal) o para diferenciar lesiones quísticas de las solidas, así como guía para procedimientos diagnósticos [25,26].
Mamografía diagnóstica: En toda mujer mayor de 40 años que consulta por síntomas mamarios se deberá iniciar el estudio con esta técnica radiológica. Otra aplicación es como guía para biopsia por estereotaxia. En caso de no poder caracterizar muy bien una zona sospechosa se deben incluir proyecciones adicionales y conos de compresión.
Resonancia nuclear magnética con gadolinio: Tiene aplicaciones estrictas como método de tamizaje en pacientes con alto riesgo para cáncer de seno (mutación BRCA1/2), metástasis axilares sin neoplasia primaria evidente, masas de difícil seguimiento, pacientes con prótesis mamarias o en caso de sospechar carcinoma sincrónico bilateral o multicentricidad [17].
Tomografía por emisión de positrones: Se está evaluando como método de tamización, pero actualmente parece tener beneficio en pacientes sin tumor primario evidente o sospecha de recurrencia [25].
Biopsias
De acuerdo con la guía de biopsias mamarias del Departamento de Cirugía [27], se incluirá la confirmación histológica del diagnóstico clínico mediante biopsia con aguja en todos los pacientes con sospecha de lesión en el seno. Las biopsias se pueden tomar en el consultorio si la masa es palpable y fácil de ubicar con ACAF o Tru-Cut. Cuando la masa no se palpa (generalmente aquellas menores a 1 cm), se debe realizar la biopsia bajo guía imagenológica o la biopsia quirúrgica como alternativa[28].
Cuando las lesiones definitivamente no son palpables (microcalcificaciones o distorsión de arquitectura) y no se pueden localizar bajo guía ultrasonografica se deberán emplear las biopsias por estereotaxia (mamografía, TAC o RMN) en la que se usan coordenadas para ubicar la lesión. Al ser biopsiadas, aquellas lesiones altamente sospechosas en estudios imagenológicos pueden ser negativos para malignidad por lo que habría indicación de biopsia abierta o resección quirúrgica de la lesión.
En casos de sospecha clínica de benignidad, es suficiente la aspiración con aguja fina ACAF, siempre y cuando cumpla los estándares de diagnóstico adecuado [27,29].
En el momento de confirmar el diagnostico de carcinoma de seno por estudio histopatologico, se deben realizar estudios adicionales para evaluar la extensión de la enfermedad y determinar la presencia de metástasis a distancia, siendo los sitios más frecuentes: cerebro, hígado y hueso. Usualmente se realiza el estudio de extensión con gammagrafía ósea corporal total, radiografía simple de tórax en dos proyecciones y ultrasonido hepatobiliar.
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PLAN DE MANEJO
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Hoy en día el cáncer de seno se considera una enfermedad sistémica que requiere manejo multidisciplinario y no únicamente quirúrgico [17,30]. Lo que implica un enfoque multidisciplinario que compromete al cirujano general, al radioterapeuta, al oncólogo y al cirujano plástico [33].
El manejo multidisciplinario se basa en la estadificación inicial que se le da a la paciente, a diferencia de la estadificación patológica que indica el pronóstico. Una vez hecho el diagnostico histopatológico se deberá proceder a clasificar la lesión tumoral y las adenopatías, así como la presencia o no de metástasis. La estadificación clínica se basa para el T y el N en el examen físico, mientras que la M se deberá hacer con estudios paraclínicos que se mencionan en la sección de Exámenes Paraclínicos.
TNM Clínico del Cáncer de Seno [30].
T (Tumor Primario)
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TX
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El tumor primario no puede ser evaluado
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T0
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No evidencia de tumor primario
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T1
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Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor
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T2
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Tumor de más de 2 cm pero no más de 5 cm en su dimensión mayor
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T3
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Tumor de más de 5 cm en su dimensión mayor
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T4
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Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a:
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T4a
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Extensión a la pared torácica, sin incluir el musculo pectoral mayor
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T4b
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Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceración de la piel del seno o nódulos satélites cutáneos confinados al mismo seno.
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T4c
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T4a y T4b
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T4d
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Carcinoma Inflamatorio
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N (Nódulos Linfáticos Regionales)
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NX
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No se pueden evaluar
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N0
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Sin metástasis a nódulos linfáticos regionales
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N1
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Metástasis móviles a nódulos linfáticos axilares ipsilaterales
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N2
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Metástasis fijas a nódulos linfáticos axilares ipsilaterales o a nódulos de la cadena mamaria interna en ausencia de compromiso axilar
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N3
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Metástasis a nódulos linfáticos axilares infraclaviculares con o sin compromiso nódulos linfáticos axilares y/o mamarios internos, o mamarios internos y axilares clínicamente evidentes
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M (Metástasis a Distancia)
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MX
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No se puede evaluar metástasis a distancia
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M0
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Sin metástasis a distancia
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M1
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Metástasis a distancia
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El manejo quirúrgico hoy en día tiende a ser más conservador. La cirugía de elección para lesiones pequeñas (hasta de 3 centímetros), con buena relación tumor/seno, en sitios con acceso a radioterapia y sin la presencia de multicentricidad (lesiones en más de un cuadrante), es la cirugía conservadora, seguido de 5 a 7 semanas de radioterapia postoperatoria [31,32]. Este tipo de manejo comprende la lumpectomia, la resección local amplia y la cuadrantectomía. La resección local amplia incluye la extirpación total del tumor con un reborde de tejido mamario macroscópicamente sano. La cuadrantectomía implica resecar el cuadrante comprometido dejando márgenes libres de más de un centímetro [33].
En nuestra experiencia, la distribucion por casos en el HUSI es de la siguiente manera: 46% de cirugía conservadora y 56% mastectomia.
El manejo de los ganglios axilares en cáncer de seno se puede realizar mediante dos formas: vaciamiento axilar o biopsia de ganglio centinela. La estadificación nodal es el predictor de sobrevida más importante en carcinoma de mama invasivo [33]. En las últimas dos décadas se ha revolucionado el manejo de las adenopatías patológicas axilares, haciendo que cada vez más se abandone el vaciamiento axila, el cual implica al menos una tasa del 70% de comorbilidades en la extremidad ipsilateral [34,35].
Luego de validar la curva de aprendizaje con una tasa de identificación de 100% y tasa de falsos negativos 3.3% en una serie inicial de 30 casos, establecidos para esa época, se ofrece desde 1998 en el Hospital Universitario San Ignacio la técnica de ganglio centinela. Con la inyección subdérmica y subareolar de azul de metileno y Tecnecio 99m se puede localizar el primer ganglio al que drena el sistema linfático del seno, llamado ganglio centinela, el cual representa con una alta seguridad el estado de los ganglios en niveles más altos [36,37]. Durante la cirugía se ubica el ganglio por medio de una sonda (gama probe) y por la captación del colorante, posteriormente se procede a disecar el ganglio y se envía a patología. Actualmente reservamos esta técnica para pacientes con tumores T1 y T2, ocasionalmente para T3, con axilas clínicamente negativas. Con la técnica combinad, se ha logrado una tasa de identificación del ganglio centinela de 99.1%. El uso de azul de metileno no ha producido casos de anafilaxis, escasamente hemos evidenciado orina verde en el postoperatorio inmediato, tatuaje azul del seno y necrosis grasa en el sitio de inyección.
El vaciamiento axilar de nivel I y II se limita entonces para pacientes con nódulos axilares clínicamente palpables o en pacientes cuyo reporte definitivo de patología del ganglio centinela es positivo para metástasis.
En caso de enfermedad localmente avanzada o carcinoma inflamatorio el manejo se iniciara con quimioterapia neoadyuvante para lograr disminuir el estadio, es decir disminución del tamaño del tumor; no obstante el manejo será el de realizar mastectomía radical modificada en la mayor parte de los casos.
Los pacientes con metástasis aun requieren de manejo quirúrgico, el cual está basado generalmente en principios de limpieza para tumores ulcerados.
La radioterapia se usa para destruir las células neoplásicas que quedaron en el seno, pared torácica o axila luego de la cirugía, o como parte de neoadyuvancia para reducir el tamaño del tumor [38]. En nuestro medio se cuenta con radiación externa en donde se enfoca la irradiación hacia el área afectada por el tumor. Generalmente se involucra todo el seno, la pared torácica y la axila. Según los flujogramas se puede ver que se recomienda como parte complementaria a la cirugía conservadora de seno y en ocasiones luego de mastectomía.
Los beneficios de la quimioterapia dependen de múltiples factores como son el tamaño del tumor primario, el número de ganglios linfáticos con metástasis, el estado de los receptores hormonales y el porcentaje de células positivos para HER2 [3]. Actualmente se recomienda la combinación de medicamentos en quimioterapia ya que esto tiene mayor efectividad que la utilización de monoterapia [39] Los esquemas de quimioterapia se dan en el Centro Javeriano de Oncología, previa valoración por parte del grupo de oncología clínica. Según la combinación de medicamentos estos se aplican durante 3 a 6 meses, logrando su máxima efectividad cuando se completa toda la dosis y todos los ciclos en el tiempo establecido [3].
El estrógeno es capaz de promover el crecimiento del cáncer de seno cuando este posee receptores hormonales, lo cual es cierto entre el 38 y 85% de las pacientes [40]. En este caso se benefician de medicamentos capaces de bloquear el efecto del estrogeno. La recomendación actual es hacerlo con medicamentos como los bloqueadores selectivos de receptores de estrogeno o los inhibidores de la aromatasa. La eleccion, asi como el maneo del paciente, se hara por parte de Cirugia de Seno y Tejidos Blandos u Oncología Clínica de acuerdo con la recomendación vigente del National Comprehensive Cancer Network (NCCN).
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COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN
LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN: El abordaje inicial de estas pacientes es ambulatorio, algunos casos (carcinoma inflamatorio o masas ulceradas y sobre infectadas) consultan al servicio de urgencias. No solo deberán ser evaluadas por Cirugía General sino que deberán ser remitidos para la evaluación especializada en consulta externa por la Clínica de Seno y Tejidos Blandos.
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CRITERIOS DE EGRESO
CRITERIOS DE ALTA Una vez establecido el diagnóstico, se define un plan de manejo, el cual se puede o no basar en algunos de los siguientes manejos: neoadyuvancia con quimio, radio u hormonoterapia y cirugía. La terapia física y apoyo por parte de psiquiatría serán importantes para el manejo de la extremidad en caso de vaciamiento axilar y la adaptación a la enfermedad. Al final de esta fase se establecerá un diagnóstico definitivo que permitirá ubicar a la paciente en un estadio patológico. Con base en los hallazgos en el estudio de patología, estudios de extensión, preferencia por parte de la paciente, comorbildades, se evaluara la necesidad de adyuvancia con quimio, radio y/u hormonoterapia. La viabilidad de la reconstrucción se evaluará en el momento del diagnostico inicial, y en caso de ser factible y aceptada por la paciente, se requerirá evaluación por cirugía plástica para ser realizada de forma inmediata en algunos casos seleccionados o de forma diferido en el caso contrario.
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PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN
De acuerdo a la estadificación inicial de la lesión y las comorbilidades se definirá el pronóstico del paciente. Cuando se ha descartado la presencia de malignidad o atipias el pronóstico es favorable sin recidiva de la enfermedad.
Se han calculado las tasa de sobrevida a 5 años, en la siguiente distribución: estadio I 100%, estadio IIA 92%, estadio IIB 81%, estadio IIIA 67%, estadio IIIB 54% y estadio IV 20% [25]
Las recurrencias en cáncer de seno generalmente se dan en los primeros 5 años posteriores al manejo quirúrgico, estos se manifiestan como síntomas inespecíficos [17]. Ante cualquier manifestación clínica que refiera la paciente o que se detecte al examen físico, la paciente se deberá remitir a consulta por el grupo de Cirugía de Seno y Tejidos Blandos.
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REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Las pacientes con masa, telorrea, asimetría, cambios en piel o cualquier anomalía en seno, cambios clínicos o imagenológicos que sugieran malignidad, riesgo elevado para cáncer de mama, historia personal o familiar de cáncer o para un chequeo e inicio de un tamizaje formal con mamografía, requieren una evaluación especializada en la consulta de Clínica de Seno y Tejidos Blandos.
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FLUJOGRAMA
Anexo
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ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO
(Debe incluir fecha de la presentación, asistentes y firmas)
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