Guías para el diagnóstico y manejo de pacientes con enfermedad de la aorta torácica




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Cirugía abierta.
Las patologías de la aorta que requieren de cirugía o procedimientos invasivos se dividen en 3 categorías:

  1. Aneurismas degenerativos.

  2. Disecciones que resultan en nuevos aneurismas o isquemia visceral.

  3. Enfermedad oclusiva de las arterias viscerales.


En pacientes con dolor en la parte baja del pecho o abdominal superior la TAC o la RMN se realiza para determinar si el paciente presenta una ruptura contenida, fuga o compresión de estructuras vecinas que pueden causar dolor. El riesgo perioperatorio de muerte en una cirugía de urgencia es de aproximadamente 80% , pocos pacientes se recuperan sin una complicación mayor que limite la calidad de vida y otros pocos presentarán una supervivencia prolongada debido a comorbilidades. En pacientes que presentan dolor proveniente de compresión de estructuras adyacentes a la aorta la mortalidad quirúrgica es de 10% a 20%. En pacientes que van a cirugía electiva el riesgo de muerte es de 3 a 10% dependiendo de la extensión del reparo.
La extensión del reparo se clasifica por los tipos de Crawford:
Tipo I: se extiende desde la aorta descendente proximal de T6 hasta por encima de las arterias renales.

Tipo II: se extiende desde la aorta descendente proximal de T6 hasta por debajo de las arterias renales.

Tipo III: se extiende desde la aorta descendente distal por debajo de T6 hasta por debajo del diafragma por extensiones variables.

Tipo IV: desde el diafragma y afecta la mayor parte de la aorta abdominal.
Preservación de órganos blanco durante la cirugía abierta.
Los órganos vitales a proteger son el corazón y el cerebro. La perfusión a través de la arterias celíaca y mesentérica superior no parecen necesitar ser protegidas y en muchos pacientes una hipotermia de 30 a 32 grados es utilizada. La protección del pulmón izquierdo durante la toracotomía izquierda es importante para evitar laceraciones y sangrado dentro del parénquima. Sin embargo la disrupción de la pleura visceral puede tener complicaciones inevitables como sangrado o fuga de aire.
Disección aórtica con hipoperfusión.
La hipoperfusión renal, mesentérica, de extremidades inferiores o espinal acompaña más de un tercio de las disecciones de aorta aguda y duplica la mortalidad. Existe controversia sobre reparar primero la disección o resolver la hipoperfusión, pero el consenso general es primero reparar la disección porque ello corregirá la hipoperfusión.
Consideraciones especiales en pacientes embarazadas con patologías de la aorta.

Efectos del embarazo en la aorta.
El embarazo se caracteriza por incremento en la volemia materna, gasto cardiaco, presión arterial, frecuencia cardiaca. Estos efectos combinados llevan a una gran tensión de la pared aórtica. Los cambios se inician temprano pero son mós notables en el tercer trimestre y el periparto. El debilitamiento de la pared de la aorta durante el embarazo es controvertido. La ruptura y disección ocurre con mayor frecuencia en el tercer trimestre (aproximadamente 50%) y periparto (33%).
Epidemiología de las condiciones aórticas crónicas y agudas durante el embarazo.

Recomendaciones para el consejo y el manejo de las patologías crónicas de la aorta durante el embarazo.

Clase I.


  1. Mujeres con Marfan y dilatación de la aorta tanto como pacientes sin Marfan que presentan patología conocida de la aorta deben ser aconsejadas sobre el riesgo de disección aórtica tanto como la naturaleza hereditaria de la enfermedad antes del embarazo. ( C )

  2. Para mujeres embarazadas con dilatación conocida de la aorta torácica o predisposición familiar o genética para disección de aorta el control estricto de la presión arterial en especial para prevenir la HTA II es recomendada. ( C ).

  3. Para todas las mujeres embarazadas con dilatación conocida de la raíz aórtica o de la aorta ascendente mediciones mensuales o bimestrales del diámetro de la aorta se recomiendan para detectar expansión de la aorta hasta el nacimiento.(C)

  4. Para imágenes de la aorta en embarazadas con dilatación de la aorta a nivel de cayado o descendente se recomienda la RMN sin gadolinio para evitar la exposición de la madre y el feto a radiación ionizante. La ETE es una opción para obtener imágenes de la aorta. ( C )

  5. Mujeres embarazadas con aneurismas aórticos deben ser remitidas para el parto donde la cirugía cardiotorácica está disponible. ( C ).


Clase IIa


  1. El parto por cesárea es razonable para pacientes con ensanchamiento significativo de la aorta, disección o regurgitación severa de la válvula aórtica.(C)


Clase IIb


  1. Si la dilatación aórtica progresiva y/o regurgitación valvular aórtica está documentada la cirugía profiláctica puede ser recomendada. ( C ).


El riesgo de complicaciones parece ser menor cuando el diámetro de la aorta es menor a 40 mm. La terapia de prevención óptima en mujeres embarazadas con patología aórtica conocida incluye el uso de beta bloqueantes para controlar el gasto cardiaco y reducir las condiciones de stress sobre la pared de la aorta. Los IECAs y ARA 2 están contraindicados.
Evaluación y manejo de los síndromes aórticos agudos durante el embarazo.
Los cuidados óptimos incluyen la presencia de un equipo involucrado en embarazos de alto riesgo con un equipo especializado en la aorta, capaz de tratamiento médico, percutáneo y quirúrgico.
Ateromas y enfermedad aterosclerótica del cayado y aorta torácica.

Recomendaciones para ateromas y enfermedad aterosclerótica del cayado y aorta torácica.

Clase IIa.


  1. El tratamiento con estatinas es una opción razonable para pacientes con ateroma del cayado aórtico para reducir el riesgo de stroke. ( C ).

Clase II b


  1. La anticoagulación oral con warfarina (INR 2 a 3) debe ser considerada o terapia antiplaquetaria en pacientes con stroke y aterosclerosis del cayado de 4 mm o más para prevenir el stroke recurrente. ( C ).


Descripción clínica.
Placas de 4 mm o mayores proximales al origen de la subclavia izquierda están asociadas con stroke y constituyen un tercio de los pacientes con “stroke inexplicado”. Estos pacientes con terapia antiplaquetaria presentan un riesgo de stroke recurrente de 11% al año y el riesgo de un nuevo evento vascular es de 20%, 36% y 50% a los 1, 2 y 3 años respectivamente. El riesgo relativo de nuevo stroke es de 3,8 y el de nuevos eventos vasculares de 3,5 independientemente de los factores de riesgo. Pacientes con placas no calcificadas poseen un riesgo mayor de eventos cardiovasculares.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de ateromas incluyen edad, sexo, herencia, hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipemia, sedentarismo, tabaquismo y disfunción endotelial. Otros factores incluyen niveles elevados de marcadores inflamatorios. Factores de riesgo para complicaciones embólicas incluyen inflamación, fuerzas de cizallamiento, hipertensión, manipulación iatrogénica. Las placas sin calcificación son más vulnerables a la disrupción y ruptura.

Diagnóstico.
ETE: puede proveer información sobre la placa, su composición, movilidad, ulceración y composición tanto como los detalles anatómicos de su relación con los grandes vasos. Sus limitaciones incluyen la necesidad del uso de sedación consciente, cooperación para engullir el trasductor y riesgo de daño estructural. Una pequeña porción de la aorta ascendente es enmascarada por la columna de aire de la tráquea cerca del origen de la arteria innominada con un estimado de 2% de las placas que se pierden.

ETT: usualmente sirven para identificar la raíz de la aorta y la aorta ascendente proximal pero no puede demostrar adecuadamente la placa del cayado aórtico.

Ultrasonografía epiaórtica: es útil para detectar placas en el cayado aórtico cuando el trasductor se coloca directamente sobre el cayado aórtico.

Aortografía contrastada: los riesgos que implica la hacen menos útil para diagnosticar placas en la aorta en pacientes con stroke.

RMN: posee usos limitados en pacientes obesos, con implantes metálicos o claustrofóbicos. La angiorresonancia con contraste subestima el grosor de la placa pero puede identificar detalles morfológicos.

TAC: puede detectar y medir placas que protruyen en la luz aórtica, es el test de elección para detectar calcificación vascular.
Tratamiento

Anticoagulación vs terapia antiplaquetaria.
Los ateromas móviles de la aorta pueden desaparecer durante el uso de anticoagulación o antiplaquetarios. 3 reportes muestran beneficio potencial de la warfarina en pacientes con ateroma del cayado aórtico sobre el numero de strokes.
Agentes hipolipemiantes.
No existen estudios randomizados que traten de la terapia hipolipermiante en pacientes con stroke causado por ateroembolismo. Parecería que las estatinas reducen el riesgo de stroke en un 59%.
Cirugía e intervencionismo.
La endarterectomía del cayado aórtico aunque exitosa en muchos casos resulta en un relativamente alto riesgo de strokes perioperatorios y mortalidad cuando es realizada para limitar el stroke durante procedimientos de cirugía cardiaca que requieran bypass cardiopulmonar (cirugía de by pass coronario y valvular). Los stents recubiertos previenen futura embolización. No existe evidencia suficiente para recomendar endarterectomía profiláctica o stent del cayado aórtico para propósitos de prevención del stroke.
Aorta en porcelana.
Consiste en la calcificación en cascarón al RX o TAC. Incrementa el riesgo de stroke o embolización distal. En estos pacientes la manipulación directa de la aorta puede resultar en una lesión irreparable o embolización distal.

Tumores de la aorta torácica.
Son usualmente secundarismos de estructuras vecinas o metástasis, particularmente de esófago y pulmón. Las neoplasias primarias son raras. La disección de aorta puede originarse en el área de la neoplasia u oclusión aórtica.
Cuidados perioperatorios para cirugía abierta y reparación endovascular de la aorta torácica.

Recomendaciones para la evaluación preoperatoria.

Clase I


  1. Estudios de imagen adecuados para establecer la extensión de la enfermedad y los límites potenciales del procedimiento son recomendados. ( C ).

  2. Pacientes con patologías de la aorta torácica requieren una cirugía o una intervención basada en catéter que posean síntomas u otros hallazgos de isquemia miocárdica deben ir a estudios adicionales para determinar la presencia de enfermedad coronaria significativa. ( C )

  3. Pacientes con síndromes coronarios inestables y significante enfermedad de arterias coronarias deben ir a revascularización previo o al tiempo de la cirugía de la aorta torácica o intervención endovascular con ICP o cirugía de bypass concomitante ( C ).

Clase IIa


  1. Tests adicionales son razonables para cuantificar los estados de comorbilidad y desarrollar un perfil de riesgo. ( C )

  2. Para pacientes que van a cirugía de la aorta ascendente o del cayado aórtico y que poseen enfermedad arterial coronaria clínicamente estable pero significante, los beneficios de la revascularización coronaria no están bien establecidos. (B)


Asistencia de riesgo perioperatorio.
IAM, bajo gasto cardiaco, falla respiratoria, renal y stroke son las principales causas de mortalidad y morbilidad tras la cirugía en la aorta torácica, la asistencia a estos órganos y sistemas es esencial previamente a la cirugía especialmente en pacientes con historia de IAM, angor, falla cardiaca o mayores de 40 años. Pacientes con enfermedad valvular son evaluados con ecocardiografía y cateterismo. Los beneficios de la revascularización coronaria previa o concomitante son controversiales. El uso de DES puede ser problemático porque requiere el uso de antiplaquetarios que pueden aumentar significativamente el riesgo de sangrado. Una historia de tabaquismo o EPOC es predictora importante para complicaciones respiratorias post operatorias. Los test de función pulmonar y la gasometría arterial ayudan a estratificar a pacientes con EPOC. La disfunción renal preoperatoria es el más importante predictor de la falla renal aguda tras las intervenciones sobre la aorta torácica. La hidratación previa y evitar la hipotensión, bajo gasto cardiaco e hipovolemia puede reducir la prevalencia de esta complicación.
Recomendaciones para elegir técnicas de monitoreo y anestésicas.

Clase I.


  1. La elección de técnicas anestésicas y agentes debe ser ajustada a las necesidades individuales del paciente para facilitar la cirugía, técnicas de perfusión, monitoreo hemodinámico y función del órgano. ( C ).


Clase II a


  1. ETE es razonable en todas las cirugías abiertas de reparación de la aorta torácica a menos que existan contraindicaciones para su uso. Es razonable en procedimientos endovasculares para monitoreo, guiar el procedimiento y detectar fugas de la endoprótesis. (B)

  2. El monitoreo de los potenciales evocados motores o somatosensoriales pueden ser utilizados cuando los datos ayudan a guiar la terapia. (B).

Clase III


  1. Las técnicas de anestesia regionales no son recomendadas en pacientes con riesgo de formación de hematoma neuroaxial debido a tienopiridinas, HBPM o anticoagulación clínicamente significativa. ( C ).

  2. Cambios rutinarios de tubos endotraqueales de doble lumen a aquellos de lumen simple al final de procedimientos complicados con edema significante de las vías aéreas superiores o hemorragia no son recomendadas. ( C ).

Monitoreo de la temperatura.
Se mide en al menos 2 localizaciones y estima la temperatura en el cerebro y vísceras.
Monitoreo hemodinámico.
El monitoreo de la presión arterial invasiva es requerido en uno o más sitios dependiendo del plan quirúrgico de canulación y perfusión, particularmente en reparaciones aórticas toracoabdominales. La canulación de una vena central permite medir las presiones de llenado cardiaco proveyendo una ruta para drogas vasoactivas y administración de fluidos. No se recomienda la cateterización de la vena femoral por el riesgo de infecciones.
Ecocardiografía trans esofágica.
Es segura y utilizada para confirmar diagnósticos preoperatorios y detectar efusiones pleurales o pericárdicas, regurgitación aórtica, extensión de la disección, la localización del daño de la íntima, el tamaño e integridad de los aneurismas y la presencia del flujo apropiado en el verdadero lumen.

Indicaciones de categoría I:


  • Uso preoperatorio en pacientes inestables con sospecha de aneurismas de la aorta torácica, disección o disrupción que necesitan ser evaluados rápidamente.

  • Asistencia intraoperatoria de la función de la válvula aórtica en la reparación de disecciones de aorta con posible afectación valvular.



Indicaciones de categoría II:


  • Asistencia preoperatoria de pacientes con sospecha de disección de aorta torácica, aneurismas o disrupción.

  • Uso intraoperatorio durante el reparo de la disección de aorta torácica sin sospecha de afectación valvular aórtica.


Manejo de las vías aéreas en el reparo de la aorta torácica descendente.
Un tubo endotraqueal de doble lumen o varios tipos de bloqueadores endobronquiales facilitan la exposición quirúrgica. La ventilación pulmonar selectiva reduce la necesidad de retracción pulmonar, puede disminuir la severidad de las contusiones pulmonares iatrogénicas y protege al pulmón de la contaminación con sangre o secreciones. Varios centros optan por sustituir al final de la cirugía un tubo de doble lumen a uno de lumen único.
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