Valoración de un paciente con anemia




descargar 34.08 Kb.
títuloValoración de un paciente con anemia
fecha de publicación31.01.2016
tamaño34.08 Kb.
tipoDocumentos
b.se-todo.com > Historia > Documentos
Valoración de un paciente con anemia
Dr. Luis F. Vásquez

Objetivo general
El estudiante al evaluar un paciente debe interpretar cuando el enfermo tiene anemia y elaborar un análisis que le permita identificar la causa de la misma.
Objetivos secundarios


  1. Explicar la importancia de la historia clínica y el hemograma en el manejo de un paciente con anemia.

  2. Enumerar los principales grupos de causas de anemia y los mecanismos por lo que se producen.

  3. Diferenciar entre las anemias hemolíticas, las por falta de producción y por sangrado, utilizando la clínica y el laboratorio.

  4. Identificar la gravedad de un enfermo que tiene anemia.

  5. Distinguir las anemias según el volumen y el color y establecer un diagnóstico diferencial de las principales causas en cada caso usando la clínica, el laboratorio, los reticulocitos y los índices férricos.

  6. Describir el cuadro clínico de un paciente con anemia aguda y crónica.

  7. Diseñar una conducta terapéutica basada en evidencia para el manejo clínico del paciente con anemia.


Introducción

La anemia es un problema clínico frecuente, que se origina por una disminución de la masa eritrocítica, esta disminución puede ocurrir por varios mecanismos; la sintomatología que provoca depende de la velocidad de instauración. Es importante destacar que es un síndrome, provocado por muchas causas. Para su diagnóstico nos basamos en las determinaciones de la hemoglobina y el hematocrito, y para diagnosticar su causa podemos recurrir a alteraciones fisiopatológicas de su producción, del catabolismo de la hemoglobina y alteraciones de las formas de los eritrocitos. Para el estudio de este problema es indispensable la historia clínica y el hemograma, como herramientas básicas para su análisis.

Causas de la anemia

Los principales mecanismos de producción de la anemia son: la pérdida aguda de sangre, la disminución de la vida de los eritrocitos (anemia hemolítica) y la falta de producción. Los dos primeros grupos tienen en común que la médula ósea no tiene ningún impedimento para aumentar la producción de eritrocitos y tratar de solucionar el problema, hecho que si ocurre en el tercero; en el caso de la falta de producción, esta puede ser originada por varios mecanismos, entre otros: la falta de síntesis de hemoglobina (carencia de hierro), los trastornos en la síntesis del DNA (anemias megaloblásticas), la disminución de las células madres (anemia aplástica) y los tumores malignos (síndromes mielodisplásicos, leucemias agudas). Algunos autores llaman anemias arregenerativas a las que se deben a falta de producción y regenerativas a las hemolíticas.

La historia clínica y el hemograma, permiten una diferenciación de estos grupos fácilmente. La anemia aguda se identifica por la hipovolemia, el sangrado es usualmente copioso y obvio o al menos si es en cavidades cerradas, hay una historia de trauma previo.

Las anemias hemolíticas se caracterizan por la presencia de ictericia y palidez, el hemograma presenta el hallazgo de basofilia difusa en la morfología de los eritrocitos y un aumento de los reticulocitos, hechos ausentes en los casos de anemias arregenerativas. Además en los pacientes con cuadros de hemólisis, y como producto del aumento del catabolismo de la hemoglobina hay una disminución de las proteínas trasportadoras de la misma como es el caso de la haptoglobina y se aumentan la deshidrogenasa láctica y la bilirrubina indirecta.

Sintomatología

Las molestias que un paciente con anemia presenta varían de acuerdo a la velocidad de instauración de la misma y de los mecanismos compensadores que el organismo ponga en acción.

El cuadro clínico de la hemorragia aguda (anemia aguda), es el propio de la hipovolemia, hecho que también se presenta ocasionalmente, en las hemólisis intravasculares intensos. En las hemorragias se puede tardar horas en ver la disminución de la hemoglobina, hecho que se da por la migración de líquidos del espacio intersticial al intravascular, a pesar de que la cantidad de eritrocitos perdidos pueda ser grande; claro que esta caída puede ser más rápida cuando el volumen se reemplaza por cristaloides o coloides por vía intravenosa.

En las anemias crónicas la masa eritrocítica se va disminuyendo paulatinamente, por lo que los mecanismos compensadores que el organismo ejecuta, le permiten tolerar la situación más fácilmente, hasta que se hace evidente la hipoxia tisular; entre los mecanismos empleados para tolerar la disminución del transporte de oxígeno tenemos: la producción y estabilización del complejo proteico HIF-1, relacionado con la eritropoyetina, la disminución del consumo de oxígeno por redistribución del flujo, la disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno a nivel tisular aumentando la producción del 2,3,DPG; el incremento de la perfusión tisular mediante la activación de genes con actividad vasomotora y de angiogénesis, el incremento en el gasto cardiaco y el aumento de la volemia y si la causa lo permite, incremento en la producción medular.

La anemia crónica se puede manifestar por datos de hipoxia tisular: ángor péctoris, insuficiencia cardiaca, calambres musculares nocturnos, cefalea, debilidad, confusión mental entre otros.

El enfermo puede manifestar otros síntomas que son causadas por la enfermedad que produce y no por la anemia, por ejemplo, una carencia de hierro en una mujer con metrorragias y una mujer con cáncer gástrico, tendrán en común los síntomas de anemia, pero otros dependerán de la patología que provoque la pérdida de hierro.

Diagnóstico de la anemia

La anemia se define como una disminución de los valores de la hemoglobina o del hematocrito, por debajo del promedio de los mismos, menos dos desviaciones; el valor normal de la mencionadas mediciones varía según la edad y el sexo. Se debe considerar, que los estados hipervolémicos como el embarazo, pueden disminuir los valores de hemoglobina, sin que haya una disminución de la masa eritrocítica, el caso contrario, la deshidratación puede provocar el fenómeno contrario. Un paciente anémico con hipervolemia, desde el punto de vista de la determinación de hemoglobina, tiene una condición de mayor gravedad de lo que realmente es y lo contrario si esta deshidratado.

Importancia de la historia clínica en el manejo del paciente anémico

Los instrumentos más importantes para determinar la causa de la anemia son: la historia clínica y el hemograma. Como en cualquier problema médico la historia debe ser bien hecha y completa, pero a continuación discutiremos algunos apartados de la misma que pueden revestir especial importancia.

En la anamnesis y el examen físico se debe hacer énfasis en algunos puntos como los siguientes:

  1. Si hay presencia de signos neurológicos o cardiacos, condicionados por la hipoxia tisular, hecho que puede determinar la necesidad de la administración de eritrocitos empacados.

  2. El tiempo de aparición de la anemia, si esta es de larga data, sugerirá más la posibilidad de una anemia heredada.

  3. La historia de sangrados, digestivos alto, hemorroides, etc. pero en especial la historia del sangrado menstrual; la carencia de hierro es la causa más frecuente de anemia y la regla su origen.

  4. Es importante describir la dieta, no desde el punto de vista económico o cantidad, sino de calidad, si la persona es vegetariana estricta que pueda condicionar carencia de vitamina B12, o por ausencia de ingesta de vegetales y otras fuentes de folatos.

  5. Historia de ingesta de medicamentos, esto es de especial importancia, dado que las drogas pueden dar cualquier tipo de alteración hematológica no solo de anemia citaremos algunos ejemplos: la difenilhidantoína se asocia con anemia megaloblástica, la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos con carencia de hierro por sangrado, la alfa metildopa anemia hemolítica autoinmune, el clopidogrel púrpura trombótica trombocitopénica, los antimaláricos crisis hemolíticas en los deficientes de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, las sales de oro anemia aplástica, lo mismo que la cloromicetina, las drogas de quimioterapia e inmunosupresoras como la azatioprina provocan pancitopenia, los antituberculosos anemia sideroblástica.

  6. La presencia de pica, gusto por comer cosas inusuales: tierra, hielo, arroz crudo, madera, canfín, tiza, etc. es un signo de carencia de hierro

  7. Historia de cirugía previa, la ausencia del estómago, la resección del íleon terminal, así como la formación de asas ciegas provocan la carencia de vitamina B12.

  8. Tratamientos previos para la anemia, especialmente dados a ciegas pueden interferir con la búsqueda de la causa de la anemia, pues pueden altear algunas determinaciones de laboratorio como el hierro sérico y las determinaciones de vitamina B12 y folatos.

  9. Presencia de infecciones y sangrados asociados sugieren la posibilidad de un daño medular, en los que la anemia es un hallazgo más de la enfermedad

  10. Historia de padecimientos que cursen con anemia como es el caso del hipotiroidismo, la hepatopatía, la insuficiencia renal, la artritis reumatoide y el cáncer.

  11. La historia de ictericia discreta de larga data, sin otros datos de hepatopatía puede sugerir anemia hemolítica, lo mismo que la historia de colelitiasis en personas jóvenes.

  12. Una anemia que se corrige y recidiva, debe valorarse por un factor o enfermedad que la provoca y no se ha corregido.

  13. En el examen físico los siguientes datos son de interés: la palidez de mucosas, la presencia de ictericia y esplenomegalia, que juntas sugieren anemia hemolítica, la presencia de lengua lisa que orienta para una anemia megaloblástica, la presencia de sangrados o infecciones y hallazgos que sugieran otras enfermedades.

El hemograma

El hemograma es un instrumento complementario a la historia clínica y debe de interpretarse sobre la base de la misma, el examen nos ayuda en el caso del enfermo anémico a:

  1. Confirmar el diagnóstico.

  2. Medir el promedio del volumen y la hemoglobina corpuscular de los eritrocitos, valores que nos permitirán clasificar las anemias como normocrómicas normocíticas, microcíticas hipocrómicas y macrocíticas y con ello hacer diagnósticos diferenciales.

  3. Identificar formas anormales de los eritrocitos con la cuales de pueda hacer diagnósticos, por ejemplo los eliptocitos y los drepanocitos.

  4. Detectar anormalidades en las otras series medulares leucocitos y plaquetas , o células anormales circulantes que nos permitan determinar la presencia de neoplasias hematológicas, o daño medular

  5. Evaluar la producción de eritrocitos mediante el cómputo de reticulocitos y saber si la anemia es regenerativa o no.

Análisis de la causa de la anemia en un enfermo

Las siguientes son recomendaciones generales no exhaustivas, prácticas y basadas en mi experiencia personal y lo escrito sobre el tema, para determinar las causas más frecuentes de la anemia de los pacientes.

Lo primero que considero son cuatro grupos de causas

  1. Anemias nutricionales: carencia de hierro y deficiencia de folatos y o vitamina B12.

  2. Anemias asociadas a otras patologías no hematológicas: insuficiencia renal, hepatopatía, hipotiroidismo, anemia de los procesos crónicos, etc.

  3. Anemias hemolíticas

  4. Anemias secundarias a trastornos de la médula ósea.

  5. Otros. Este grupo es el más complejo y de causas menos frecuentes, requiere sentarse a analizar el caso y estudiar.

Para ubicar los cuadros en esos grupos utilizo:

  1. Conocimientos y experiencia

Hay datos que nos pueden dar la etiología de la anemia, por ejemplo la pica sobre todo asociada a reglas fuertes es característica de la carencia de hierro; la palidez asociada a ictérica y la lengua lisa son muy propias de la anemia megaloblástica; la palidez, ictericia, esplenomegalia, sin datos de hepatopatía sugieren la posibilidad de hemólisis y sobre todo si se asocia a formas anormales de los eritrocitos.

Este punto irá mejorando con el tiempo y experiencia de cada uno, si prestan atención en su práctica a la evolución de los padecimientos, dedica el tiempo adecuado para hacer la historia clínica, revisar el pasado médico del enfermo, si lo escuchan con atención y si se perseveran en el hábito del estudio.

  1. Clasificación según el tamaño y color de los eritrocitos

La clasificación de las anemias mediante el VCM y el HCM permite plantear una serie de alternativas, que nos llevaran junto con los datos de la historia y el hemograma a detectar las causas más frecuentes de la anemia en cada tipo. Este punto lo discutiremos en un apartado especial. El hemograma será analizado en un capítulo aparte.

  1. Determinación de si la anemia es hemolítica o no

Si con los puntos anteriores no hemos logrado avanzar, debemos determinar si el cuadro es hemolítico o no. La sospechamos si en la descripción del frotis de sangre periférica hay basofilia difusa, lo mismo que alguna forma especial de eritrocito descrita con cuadros hemolíticos como los drepanocitos; el cómputo elevado de reticulocitos es fundamental para plantear la existencia del fenómeno hemolítico. La ictericia y la esplenomegalia son hallazgos clínicos que apoyan la sospecha. Las determinaciones de bilirrubina indirecta y la deshidrogenasa láctica elevadas asociadas a las haptoglobinas bajas son propias de la anemia de este tipo. Algunos cuadros de hemólisis intravascular pueden presentar coluria por la presencia de hemoglobinuria, lo mismo que la presencia de hemosiderina en la orina.

  1. Otros hallazgos además de la anemia

Referente a las enfermedades medulares, las alteraciones cuantitativas y cualitativas de los leucocitos y plaquetas que se asocien a la anemia, sin causas que lo expliquen o la presencia de células anormales, sugieren la posibilidad de aplasia o neoplasias hematológicas según sea el caso como mielodisplasia, leucemias y síndromes mieloproliferativos crónicos entre otros.

  1. Clínica

Enfermedades como la hepatopatías, la insuficiencia renal y el hipotiroidismo, son un indicio que la enfermedad pueda explicar el cuadro de anemia.

Utilidad del VCM y el HCM en la valoración de un paciente con anemia

Las anemias se pueden clasificar tomando en cuenta las determinaciones del VCM y el HCM en microcíticas hipocrómicas, normocíticas normocrómicas y macrocíticas, si las determinaciones mencionadas anteriormente están disminuidas, normales o aumentadas respectivamente. En la morfología de los eritrocitos se puede observar el fenómeno. En cada grupo de las mismas hay causas que tienen mecanismos de producción de anemia muy diversos, por ejemplo en las microcíticas hipocrómicas hay provocadas por falta de producción, hemolíticas y por displasia.

Anemias normocrómicas normocíticas

Son aquellas anemias que desde el punto de vista de laboratorio tienen un VCM y un HCM normal, incluye un grupo heterogéneo de causas, desde el punto de vista práctico con el computo de reticulocitos y de los índices férricos (hierro sérico, capacidad total de fijación de hierro y el porcentaje de saturación de la transferrina), podemos diagnosticar las causas más frecuentes.

Un el valor de reticulocitos aumentados nos indica la posibilidad de una anemia hemolítica y se deben considerar entre otras causas de hemólisis la anemia hemolítica autoinmune, la hemoglobinuria paroxismal nocturna y ayudarnos con alguna forma anormal de los eritrocitos o con un estudio metódico de hemólisis; si el cómputo de reticulocitos es normal o bajo, se consideraran causas arregenerativas y es ahí donde son útiles los índices férricos.

Una determinación baja del hierro en la sangre identificar la anemia de los procesos crónicos y la carencia temprana de hierro. Estas dos entidades en el inicio pueden manifestarse por este tipo de anemia y a medida que el fenómeno se acentúa se convierten en microcíticas hipocrómicas. La diferenciación entre ambas, sean normocrómicas normocíticas o con hipocromía y microcitosis se hace con la CTFFe (capacidad total de fijación de hierro), que es normal o baja en la anemia de los procesos crónicos y elevada en la carencia de hierro; ambas entidades tienen el porcentaje de saturación de la transferrina bajo, hecho más acentuado en la carencia de hierro.

Las anemias normocrómicas normocíticas con hierro sérico normal y reticulocitos normales pueden deberse a insuficiencia renal, endocrinopatías y otras, este grupo puede ser difícil de determinarle la causa.

Anemias microcíticas hipocrómicas

Las anemias microcíticas hipocrómicas son aquellas en las que el valor del VCM y el HCM están por debajo de los valores normales. La hipocromía indica un menor contenido de hierro en el eritrocito, esto se puede producir, por falta del metal, disminución de la síntesis de cadenas de la hemoglobina, por secuestro en los sitios de depósito y un trastorno del metabolismo del hierro.

Las causas más importantes de este tipo de anemia son la carencia de hierro, la anemia de los procesos crónicos, las talasemias y las anemias sideroblásticas. La historia de la carencia de hierro indica una fuente de sangrado crónico, siendo la más frecuente la regla, la anemia de los procesos crónicos se asocia a enfermedades infecciosas, inflamatorias o malignas, lo cual es una clave para su diagnóstico; las talasemias tienen una historia familiar del problema y usualmente una historia larga de anemia considerada como carencia de hierro que no responde al tratamiento. Desde el punto de vista del laboratorio la diferenciación es simple, la única que cursa con reticulocitos altos es la talasemia, que puede presentar además punteado basófilo y codocitos la anemia sideroblástica puede tener en el frotis de sangre periférica la presencia de hipocromía, microcitosis y macrocitosis.

La manera más simple de diferenciar entre estas entidades, es con el hierro sérico, como mencionamos en el apartado anterior, la carencia de hierro y la anemia de los procesos crónicos tienen el hierro sérico bajo, difiriendo en la CTFFe, alta en el primer caso y normal o baja en el segundo. La talasemia tienen todos esos parámetros normales y la anemia sideroblástica tiene el hierro sérico elevado, la capacidad de fijación normal y el porcentaje de saturación de la transferrina elevado.

Anemias macrocíticas

Se denominan así, aquellas que tienen el VCM elevado; este fenómeno se ve en una serie de padecimientos muy diversos en donde la clínica es muy importante para el diagnóstico. Las principales causas son: la anemia megaloblástica, la ingesta excesiva de alcohol, la enfermedad hepática, el hipotiroidismo, la mielodisplasia incluyendo la anemia sideroblástica, la anemia aplástica y aplasia de la serie roja, el aumento de reticulocitos, la hipoxia, el mieloma múltiple y las paraproteinemias, el uso de drogas citotóxicas y el embarazo.

La anemia megaloblástica puede presentar pancitopenia y son muy característicos los segmentados polilobulados.

Manejo general del paciente con anemia

Cuando se diagnóstica la anemia, lo más importante es determinar su causa, para prescribir el tratamiento específico, pero en ocasiones es necesario corregir el déficit de transporte de oxígeno, para evitarle al paciente la muerte. Hay dos circunstancias es que es necesario transfundir al enfermo, con indicaciones muy diferentes:

La anemia aguda (hemorragia aguda)

El tratamiento fundamental en estos casos, es la administración de volumen, sea cristaloides o coloides y por supuesto yugular el sitio de sangrado. Dependiendo de la intensidad y la persistencia de la hemorragia, se debe transfundir eritrocitos empacados. Si el individuo requiere más de un volumen sanguíneo en menos de 24 horas, se está en presencia de lo que se denomina en medicina transfusional una transfusión masiva, que genera una serie de problemas adicionales.

La anemia crónica

La anemia crónica, dado los mecanismos de compensación se tolera bien especialmente en reposo, aunque el valor de la hemoglobina sea muy baja. Cuando un enfermo se presenta en la clínica con una hemoglobina baja, generalmente bajo 6 g x dl, lo que decide la transfusión es la presencia de síntomas propios de la hipoxia tisular: ángor péctoris, insuficiencia cardiaca, hipoxia cerebral (confusión mental, déficit neurológicos no existentes de previo). Hay pacientes con cuadros hemolíticas crónicos que toleran bien la anemia y no necesitan transfundirse aunque su hemoglobina sea baja, otros en los cuales como es el caso de la anemia hemolítica autoinmune la transfusión es peligrosa para el enfermo y debe meditarse el riesgo beneficio. El monto a trasfundir es el necesario para corregir los síntomas de hipoxia tisular, hecho logrado usualmente con 2 unidades de eritrocitos empacados, no es necesario, ni prudente normalizar los valores de hemoglobina.

En ambos casos, ya sea que no hubo necesidad de la administración de eritrocitos empacados o no se debe determinar la causa del síndrome anémico y darle el tratamiento correspondiente. Si la causa de la anemia no se puede corregir como sería el caso de una anemia aplástica, el enfermo se pondrá en un programa de transfusión crónica.



similar:

Valoración de un paciente con anemia iconFrote de sangre en un paciente con anemia por deficiencia de

Valoración de un paciente con anemia iconResumen se describe el caso de un paciente de 50 años, masculino,...

Valoración de un paciente con anemia iconEste trabajo está desarrollado partiendo de la paciente que ingresó...

Valoración de un paciente con anemia iconDiagnostico molecular en el paciente con cromosomopatias

Valoración de un paciente con anemia iconResumen: Se presenta un paciente de 41 años, masculino, blanco, fumador,...

Valoración de un paciente con anemia iconHoja de consentimiento informado para el uso de excedentes de tejido...

Valoración de un paciente con anemia iconCon el término «acto humano» se quiere designar el obrar propio del...

Valoración de un paciente con anemia iconLa paciente es una niña de 12 años con un abdomen muy aumentado de...

Valoración de un paciente con anemia iconSe trata de paciente femenino de 58 años de edad que cuenta con los...

Valoración de un paciente con anemia iconDolor es una experiencia desagradable tanto es así q uno de los parámetros...




Todos los derechos reservados. Copyright © 2019
contactos
b.se-todo.com