Historia Clínica Antecedentes personales Del paciente
Nombre: Edad:
Quién acompaña al niño:
Previsión:
Dirección: Urbano/Rural:
Servicios Básicos: Tipo Calefacción:
Con quién vive: Principal Cuidador
Nº de hermanos: Lugar entre los hermanos:
Tiene Mascotas: Dentro o fuera de la casa:
Asiste a Sala Cuna, Colegio... Desde cuándo
Asiste a actividades extraprogramáticas
Tiempo de sedentarismo
Embarazo
Antecedentes perinatales y evolución del embarazo:
Alteraciones en el desarrollo (oligohidroamnios, etc)
Adherencia al control del embarazo
Antecedentes mórbidos de la madre
Hábitos maternos durante el embarazo: OH, tabaco,
Ingesta de medicamentos
Parto
Edad Gestacional Lugar donde ocurrió
Tipo de Parto (Justificación de la decisión) Complicaciones (ruptura de membranas)
Antecedentes del recién nacido:
Peso de Nacimiento Talla de Nacimiento
Circunferencia de Cráneo Apgar
Vacuna BCG
Alimentación
Lactancia
Lactancia Materna Exclusiva Cuánto tiempo
Frecuencia (Horario) Cantidad en cada ocasión
Utiliza Fórmula ¿Cuál? ¿Por qué? ¿Desde cuándo?
Frecuencia (Horario) Cantidad en cada ocasión
Toma Suplementos
Alimentación
Desde cuando empezó a incluir otro tipo de comida ¿qué comida?
¿Cuándo empezó a ingerir sólidos?
¿Cuándo empezó a comer igual que los adultos de su hogar?
Rutina diaria de alimentación
Inmunizaciones
PNI (dudas ver anexo) Extra PNI ¿Cuáles?
Antecedentes Mórbidos del niño
Antecedentes Traumatológicos, ¿Qué estaba haciendo?
Antecedentes Quirúrgicos, ¿Dónde? ¿Por qué?
Hospitalizaciones
Patologías frecuentes, Otras enfermedades
Medicamentos
¿Cuál(es)? En qué circunstancias
Alergias
Hábitos
de aseo: de sueño:
Intestinales: Miccionales:
Uso de chupete
Conducta
en el hogar: en el colegio:
Desarrollo Psicomotriz
Ver tablas
Antecedentes Familiares
De los Padres
Estado civil de los padres:
Nombre Mamá: Edad Mamá:
F.O. Nivel Educacional:
Ocupación Actual: Ocupación Pasada:
Tiempo fuera de la casa
Peso y Talla Mamá: IMC Mamá:
Antecedentes Mórbidos (¿Cuáles?, ¿Desde cuándo?, Cumple tto)
Hábitos (tabaco ¿frente al niño?, OH, medicamentos, Drogas)
Nombre Papá:
Edad Papá: Nivel Educacional:
Ocupación Actual: Ocupación Pasada:
Tiempo fuera de la casa
Peso y Talla Papá: IMC Papá:
Antecedentes Mórbidos (¿Cuáles?, ¿Desde cuándo?, Cumple tto)
Hábitos (tabaco ¿frente al niño?, OH, medicamentos, Drogas)
Del Cuidador (si no es alguno de los padres)
Si existe otra persona a cargo del niño, indicar:
Edad: Nivel educacional.
Si tiene hijos
De la familia:
Antecedentes mórbidos de abuelos y tíos (causas de muertes)
Enfermedades Hereditarias
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