Coqueluche
DEFINICIÓN
Enfermedad infectocontagiosa de etiología bacteriana, que afecta vía aérea alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos característica.
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AGENTE ETIOLOGICO: Bordetella pertusis
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CUADRO CLINICO
Anamnesis: Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxística, emetizante, de gran intensidad, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con «gallito» inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses.
En menores de 3 meses la apnea puede ser la única manifestación inicial.
Examen Físico: Congestión facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal.
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LABORATORIO
■ Hemograma durante la 2ª semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos.
■ Inmunofluorescencia directa para Bordetella, si se dispone.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sindrome coqueluchoideo: entidad de características clínicas similares
pero de evolución más benigna y menos prolongada, producida por otros agentes etiológicos: Virus respiratorios, Chlamydias, Mycoplasma pneumoniae.
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TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR AL MENOR DE 3 MESES (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio).
Medidas Generales:
■ Reposo
■ Alimentación fraccionada e ingesta adecuada de líquidos.
Medicamentos: Eritromicina: 50 mg/kg/día por 14 días. Si hay mala tolerancia oral, puede elegirse un macrólido de acción prolongada.
Instrucciones a la madre:
■ Volver a control en caso de: aumento de intensidad de los síntomas o crisis de apnea.
■ El niño puede retornar a Jardín Infantil o colegio al 5º día de tratamiento con Eritromicina, si su estado lo permite,
Contactos:
■ Observar constantemente los síntomas respiratorios de todos los expuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 días después que se haya interrumpido el contacto, dado que ése es el máximo de período de incubación
■ Los contactos menores de 7 años, con vacunas al día, deben recibir profilaxis con Eritromicina: 40-50 mg/kg/día, vía oral por 14 días.
■ Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido menos de 4 dosis de DPT, deben iniciar o continuar la inmunización según el calendario nacional.
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PROFILAXIS
■ Vacunación según esquema nacional.
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COMPLICACIONES
■ Daño pulmonar difuso, con bronquiectasia
■ Hiperreactividad bronquial.
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Asma
DEFINICIÓN
1. Obstrucción reversible de las vías aéreas (no total en algunos pacientes), ya sea en forma espontánea o con el tratamiento.
2. Inflamación crónica de las vías aéreas que conduce a remodelación de ellas.
3. Su principal característica es la respuesta aumentada de las vías aéreas a diversos estímulos (hiperreactividad bronquial) Es importante señalar que el fenómeno de obstrucción bronquial no es exclusivo del asma, por lo cual se debe estar atento a fin de no sobrediagnosticarla.
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DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos para el asma bronquial son de dos tipos: clínicos y funcionales, debiendo ser complementados con otros exámenes de apoyo para el diagnóstico diferencial.
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CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis:
■ Tos, sibilancias, disnea y sensación de pecho apretado de diferente duración, que se presentan como exacerbación aguda y que mejoran espontáneamente o con el tratamiento.Existe niños en los cuales los síntomas de asma se pueden presentar como tos crónica episódica, sin tener claramente historia de sibilancias.
■ Los síntomas poseen ritmo circadiano: en la mayoría de los pacientes se acentúan característicamente en la noche y el amanecer.
■ Las exacerbaciones se pueden relacionar con factores específicos: exposición a alergenos ambientales (pólenes, dermatofagoides, caspas, hongos), infecciones virales, drogas (aspirina) y factores inespecíficos: ejercicio, emociones, irritantes ambientales (tabaco, olores, contaminación por gases o partículas).
■ Historia familiar o personal de enfermedades atópicas, como asma, rinitis, eccema y urticaria.
Examen físico pulmonar:
■ Espiración prolongada, polipnea, retracción, hipersonoridad, ruidos
cardíacos apagados, roncus y sibilancias de intensidad y frecuencia variable.
■ En los períodos intercríticos el examen pulmonar puede ser normal.
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CRITERIOS FUNCIONALES
Flujometría. Medición de la Tasa de Flujo Máximo Espiratorio (PEF). Requiere como instrumento un flujómetro mini-Wright. Todas las evaluaciones que se efectúan mediante flujometría se pueden realizaren Atención Primaria.
■ Severidad de la obstrucción. Se cuantifica mediante el valor del PEF, según los siguientes criterios: Obstrucción leve: valor de PEF sobre el 70% del valor teórico; moderada: PEF entre 60 y 70% del teórico; severa: valor del PEF bajo 60% del teórico
■ Respuesta a broncodilatadores en aerosol. Una vez establecido el PEF basal, la medición se repite 15 minutos después de la inhalación de 200 ug de un beta2 agonista. Se considera significativo (sugerente del diagnóstico de asma), un incremento del PEF igual o superior a un 15%.
■ Prueba de provocación bronquial con ejercicio. Se considera significativa una caída del PEF igual o superior a un 15% respecto del valor basal, tras el ejercicio (carrera libre de 6 minutos de duración).
Espirometría basal y post aerosol broncodilatador. Se efectúa en el nivel secundario. Habitualmente los asmáticos tienen una espirometría de características obstructivas (puede ser normal en períodos intercríticos, sobre todo en asmáticos leves).
Radiografía de tórax. Útil en el diagnóstico diferencial con otras patologías capaces de producir síntomas y signos similares: cuerpo extraño de vía aérea, malformaciones pulmonares, tumores, y complicaciones del asma: atelectasia, neumonía, neumotórax.
Exámenes de apoyo diagnóstico: Se solicitan en el nivel secundario
■ Eosinófilos en sangre periférica. Se consideran significativos valores sobre 450 eosinófilos por mm3.
■ Eosinófilos en expectoración. Valores sobre 10% de eosinófilos son significativos.
■ Pruebas cutáneas de atopia (Prick test). De valor cuando salen positivos a uno o más alergenos comunes (siempre que sea concordante con la historia clínica). La mayoría de los asmáticos escolares tienen prick test positivos.
■ Prueba de histamina o metacolina. Se solicita en el nivel secundario en casos de duda diagnóstica. La mayoría de los asmáticos presentan caída del 20% del VEF1 (PC20) con concentraciones bajo 2 mg/ml.
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CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DEL ASMA
Un resumen de los puntos más importantes para establecer grados de severidad del asma crónica, se presenta en la tabla siguiente.
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TRATAMIENTO:
Asma Leve: Tratamiento indicado y controlado en atención primaria
Durante el episodio Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas hasta que se controlen los síntomas
Asma Moderada: Tratamiento indicado en atención secundaria y controlado en atención primaria
Durante el episodio
■ Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas, o más según necesidad, hasta que se controlen los síntomas
Tratamiento de mantención: según decisión del nivel 2rio, en cada
caso podrá optarse por:
■ Beclometasona en aerosol 250 ug cada 12 horas, ó
■ Budesonida en aerosol 200 ug cada 12 horas, ó
■ Fluticasona en aerosol 125 ug cada 12 horas.
■ Se evalúa a los 4 meses. Si hay respuesta, se continúa igual. Si no la hay, derivar al especialista
Asma Severa: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas terapéuticos a modo de información
Durante el episodio
■ Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 4-6 horas, o más según necesidad, hasta que se controlen los síntomas
■ Puede agregarse Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 horas
Tratamiento de mantención
■ Salmeterol en aerosol 2 puff (50 ug) cada 12 horas
■ Beclometasona en aerosol 250-500 ug cada 12 horas, ó
■ Budesonida en aerosol 200-400 ug cada 12 horas, ó
■ Fluticasona en aerosol 250 ug cada 12 horas
Al alcanzarse dosis de beclometasona iguales o superiores a 1000 ug por día, debe preferirse budesonida o fluticasona
Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarse corticoides orales: prednisona 1-2 mg/kg/día, dosis única matinal, en días alternos, sin sobrepasar 40 mg/día.
Criterios de control y suspensión del tratamiento
Se considera bien controlado al paciente que:
■ no tiene síntomas o tiene síntomas mínimos,
■ no requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones,
■ no requiere o requiere un mínimo de Beta2 agonistas,
■ no tiene limitación de actividad física,
■ no ha faltado al colegio por su enfermedad
■ tiene espirometría normal y la variación de su PEF es menor de 20%
Al paciente que se mantiene asintomático durante 6 a 12 meses (considerando época del año) se le puede suspender el tratamiento.
El paciente con asma severa debe completar al menos un año asintomático. En todo niño en que se suspende el tratamiento y vuelve
a requerir beta2 agonistas de acción corta más de 3 veces por semana, se debe reiniciar la terapia.
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Pautas para la Derivación de Pacientes Asmáticos desde el Nivel Primario a Especialistas del Nivel Secundario
1. Asma moderada o severa según evaluación general
2. Asma de difícil manejo, dada la severidad de la afección o sus complicaciones
■ No se logra controlar con la medicación disponible localmente
■ Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o familiares
■ Reacciones adversas a los medicamentos
3. Simultaneidad con otras enfermedades sistémicas que interfieran con el tratamiento o evolución (cardiopatía congénita, daño neurológico, etc.)
4. Neumonia a repetición
5. Dificultades de diagnóstico diferencial
6. Sospecha de cuerpo extraño en vía aérea
7. Sospecha de obstrucción bronquial de otra etiología: tumores, malformaciones, fibrosis quística, otras.
8. Necesidad de exámenes especializados: espirometría, pruebas de provocación bronquial, pruebas cutáneas de atopia, etc.
En todos los casos será responsabilidad del especialista evaluar y resolver los problemas planteados, debiendo siempre informar en forma oportuna al médico tratante como una forma de capacitar al nivel local, mejorando así su capacidad resolutiva. Esta contrarreferencia deberá efectuarse aún cuando el paciente requiera continuar con su control en el nivel secundario.
El especialista debe ser percibido por el nivel primario como integrado a la atención personalizada de sus pacientes.
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