Med-Cure Internal Medicine, plc




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títuloMed-Cure Internal Medicine, plc
fecha de publicación09.02.2016
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Med-Cure Internal Medicine, PLC
Fecha___________________
Nombre__________________________ Edad ____ Fecha de Nacimiento ____________
Telefono Preferido ___________________________________________________
Como se entero de nosotros? _______________________________________________
Favor de hacer una lista de todos los medicos que esten involucrados en su cuidado (médico de atención primaria anterior)

DIRECTIVAS ANTICIPADOS
Tiene usted un testamento en vida? Si______ No_____

Si no, te gustaria una? Si______ No_____
HISTORIA SOCIAL
Uso de tabaco Si______ No_____ En caso afirmativo, cuantas al día? _______

Duracion____________________________

Consumo de alcohol Si______ No_____
Uso de drogas ilicitas Si______ No_____
Estado civil y la arreglos de vivienda_______________________________________
Ocupacion______________________________________________________________
ALERGIAS
Lista de todas las alergias a los medicamentos y todas las alergias que no sea medicacion.

VACUNAS
Pulmonia___________________ Hepatitis_____________________

Gripe______________________ HPV________________________

Tetano_____________________ Herpes_______________________

Otro _______________________
HISTORIA FAMILIAR

Por favor circule la enfermedad en su primer grado o parientes de segundo grado.
Cancer de colon Cancer de prostata Cancer de mama Cancer de ovario

Diabetes Hipertension Colesterol alto Ataque fulminante
Enfermedad del Corazon
Otro______________________________________________

HISTORIA MEDICO
Diabetes Hipertension Colesterol Alto Ataque Fulminante
Enfermedad de la tiroides La enfermedad de otra hormona

Enfermedad arterial coronaria Insuficiencia cardíaca congestiva Arritmias cardíacas
Asma EPOC / enfisema / bronquitis crónica Pulmonia
Osteoartritis Osteoporosis / Osteopenia Fibromialgia
La artritis reumatoide
Cáncer de colon El cáncer de próstata El cáncer de mama El cáncer de pulmón
Melanoma Otro cáncer
VIH Fiebre del Valle Sífilis Fiebre reumática
Herpes Otras infecciones
Depresión / Ansiedad Demencia Convulsiones Migraña
Los cálculos renales Enfermedad de los riñones Problemas de próstata
Ulcera péptica Hernia de hiato Hepatitis Reflejo acido
Sangrado gastrointestinal

Otro
______________________________________________________________________________
REVISION DE LA SALUD
Ultima colonoscopia ________________ Resultados: Normal / Pólipos / Otros

Ultima mamografía ________________ Resultados: Normal / anormal

Ultima prueba de Papanicolaou __________ Resultados: Normal / anormal
HISTORIAL DE CIRUGIAS PREVIAS
Tonsilectomia Apendicectomía Colecistectomía Hernia cirugía
La histerectomía C. Sección La ligadura de trompas Cirugía de tiroides
Cirugía del corazón (cirugía de revascularización coronaria / cirugía de la válvula / marcapasos AICD)
Cirugías ortopédicas __________________________________________
Otro______________________________________________________
MEDICAMENTOS

Anote todos los medicamentos recetados y de venta libre que está tomando actualmente, incluyendo la dosis y la frecuencia.
NOMBRE DOSIS FRECUENCIA

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