¿Cuándo y por qué se debe utilizar el ultrasonido en el embarazo?




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fecha de publicación25.02.2016
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Área 5. Radiología
Capítulo 5-7. Ultrasonido ginecoobstétrico (ultrasonido de abdomen)






Capítulo 5-7. Ultrasonido

ginecoobstétrico

(ultrasonido de abdomen)

Araceli Cué Castro
Introducción

Desde su introducción a finales de la década de 1950, el ultrasonido ha pasado a formar parte muy importante de las herramientas en el diagnóstico prenatal. Actualmente los equipos utilizados son llamados “de tiempo real” porque permiten la visualización continua del producto en el vientre materno. Se utilizan ondas de muy alta frecuencia (entre 3.5 Mhz y 7 Mhz) para este propósito. Estas ondas son emitidas por un transductor que se coloca en contacto con el abdomen materno y permite la identificación y caracterización del contenido del útero. Múltiples emisiones de ondas de ultrasonido rastrean al feto en cortes delgados que son reflejados hacia el mismo transductor. Esta información compone una imagen que se proyecta en la pantalla del equipo. Los movimientos fetales, la actividad cardiaca y las malformaciones fetales pueden ser detectados. También se pueden realizar medidas precisas sobre las imágenes mostradas en la pantalla. Tales medidas son la base para establecer la edad gestacional, el tamaño y el crecimiento del feto.

¿Cuándo y por qué se debe utilizar el ultrasonido en el embarazo?


El rastreo ultrasonográfico en la actualidad se considera seguro, no invasivo y con gran ventaja costo-beneficio. Progresivamente se ha convertido en una herramienta obstétrica indispensable que juega un papel importante en el cuidado de toda mujer embarazada. El uso principal del ultrasonido obstétrico se da en las siguientes áreas:

  1. Evaluación del embarazo temprano.

  2. Sangrado transvaginal anormal.

  3. Determinación de la edad gestacional y valoración del crecimiento fetal.

  4. Diagnóstico de malformaciones fetales.

  5. Localización y diagnóstico de las características de la placentación.

  6. Diagnóstico y evaluación de las gestaciones múltiples.

  7. Diagnóstico y evaluación de la cantidad de líquido amniótico.

  8. Diagnóstico de alteraciones uterinas o anexiales concurrentes con el embarazo.

Exploración transvaginal versus exploración pélvica transabdominal

Para realizar la exploración pélvica trans-abdominal es necesario que la vejiga de la paciente este a repleción (técnica de Donald), lo cual muchas de las veces es incómodo y en casos de urgencia retrasa el diagnóstico oportuno. El rastreo transvaginal no necesita preparación previa y facilita la exploración en el embarazo temprano ya que permite la visualización de imágenes de mayor calidad y definición y por tanto un mejor diagnóstico. El rastreo transvaginal también es indispensable para el diagnóstico temprano del embarazo ectópico.

Ultrasonido Doppler

El principio Doppler se ha utilizado desde hace mucho tiempo en los detectores de frecuencia cardiaca fetal. En años recientes el desarrollo de mejor tecnología ha permitido la expansión de esta aplicación a la obstetricia, particularmente para establecer y monitorear el bienestar del feto, valorar la gravedad de la restricción del crecimiento y el diagnóstico de malformaciones fetales. La utilización del Doppler color es indispensable para establecer anormalidades del flujo y establecer las respuestas hemodinámicas del producto ante la hipoxia y la anemia.

Ultrasonido 3D y 4D

El desarrollo de la tecnología nos permite obtener imágenes en tercera dimensión (3D). La computadora del equipo obtiene una serie de datos que se reconstruyen para poder brindarnos la imagen en tercera dimensión. Las reconstrucciones volumétricas pueden dar más certeza de la presencia de malformaciones. Los nuevos equipos que ofrecen imágenes 4D (3D dinámico) permiten ver la cara y los movimientos del producto en tiempo real. Es importante aclarar que no substituye a la exploración 2D.

¿Qué hay de la seguridad?

Hace más de 40 años que se utilizó por primera vez el ultrasonido en una mujer embarazada.1 A diferencia de los rayos X, no hay presencia de radiación ionizante y no hay efecto embriotóxico relevante asociado al uso de éste. La utilización de ultrasonido de alta intensidad se ha asociado a efectos de cavitación y calentamiento que pueden presentarse en casos de insonación prolongada en situaciones controladas en el laboratorio. Aunque se han observado algunos efectos dañinos en especímenes de laboratorio, no se han demostrado defectos en productos de animales o seres humanos en el entorno clínico.2 La relación entre el uso del ultrasonido y bajo peso al nacer, problemas de habla y audición, daño cerebral y ser zurdo no se ha confirmado en estudios de poblaciones grandes.3,4 Se recomienda vigilancia y moderación en la utilización de Doppler en el primer trimestre.


Los mayores riesgos posibles del ultrasonido son el sobre y subdiagnóstico, que puede acontecer cuando el personal no está adecuadamente entrenado y cuando se utiliza equipo de baja resolución. Las exploraciones con ultrasonido deben de realizarse cuando haya indicaciones claras para hacerlo. Cuando las hay, la seguridad no debe ser un problema para evitar su uso prudente.

Exploración del primer trimestre

El objetivo principal de la exploración del primer trimestre se basa en la posibilidad de establecer la presencia de un embarazo y las condiciones del mismo cuando existen situaciones que lo ponen en riesgo. En este estudio se debe documentar la presencia y localización del saco gestacional y sus características. También establecer la presencia de las estructuras embrionarias tempranas como son el saco vitelino y la placa embrionaria, así como la actividad cardiaca. La exploración temprana también permite establecer el número de productos y su placentación. No es recomendable para establecer malformaciones, ya que en personal inexperto los cambios embriológicos normales pueden ser mal diagnosticados.

A continuación se mencionan las características que deberán ser evaluadas durante el estudio. Los datos referidos se basan en exploraciones transvaginales (cuadro 5-7-1), ya que son más precisas.5,6

Saco gestacional

Antes de la aparición del saco gestacional se pueden observar cambios en el endometrio que se conoce como “signo de la doble decidua” y que se basa en la demostración de 3 capas de diferente ecogenicidad:

• Decidua parietalis (hiperecoica).

• Fluido en la cavidad uterina (hipoecoico).

• Decidua capsularis (hiperecoica).

El saco gestacional se puede visualizar vía transvaginal tan temprano como la semana 4 de gestación (figura 5-7-1) Éste se debe localizar en la porción alta de la cavidad endometrial, con una forma redonda y presentar una adecuada reacción decidual. Cuando el saco alcanza los 8 mm (5.4 SDG) se debe observar el saco vitelino, que también debe ser redondo, de pared delgada e interior anecoico y no debe medir más de 4 mm de diámetro. A esto se le conoce como el signo de la doble burbuja, que se basa en la presencia del amnios y el saco vitelino a las 5 a 6 semanas (figura 5-7-2).7,8

El saco vitelino provee los nutrientes para el embrión hasta que la circulación placentaria se establece, su pared es el sitio de la angiogénesis y hematopoyesis y la porción dorsal se incorpora posteriormente al intestino primitivo y permanece conectada a través de ducto onfalomesentérico (vitelino).

Cuando el saco gestacional alcanza + 16 mm (6 SDG) debe ser posible la visualización de una placa embrionaria (figura 5-7-3). Ésta debe exhibir actividad cardiaca cuando la longitud craneocaudal (LCC) es mayor de 5 mm o el diámetro mayor del saco gestacional es de 16 mm. La ausencia de actividad cardiaca en estos productos es indicativa de pérdida embrionaria. En la amenaza de aborto la demostración del latido cardiaco es el dato más importante por ultrasonido (figura 5-7-4).9,10

En el primer trimestre se debe medir el diámetro mayor del saco gestacional (DS) que es útil hasta la semana 10 aproximadamente (figura 5-7-5). Cuando es posible observar el polo embrionario se debe realizar la medición de la longitud craneocaudal (LCC), que es útil hasta la semana 13 (figuras 5-7-6 a 5-7-8).11 Antes de la semana 10 las dos medidas se promedian para obtener una media.

Evaluación de la gestación múltiple

El establecimiento temprano del número de productos es importante para considerar los riesgos que pueden estar presentes a lo largo del embarazo. Existen dos tipos de gemelos: primero, los monocigóticos, derivados de la alteración de la división de un solo huevo fecundado y cuya subclasificación estará dada por el momento en que suceda la división (cuadro 5-7-2). Este tipo de gemelo tiene mayor riesgo de complicación y mayor morbimortalidad. Los gemelos dicigóticos tienen su origen en dos huevos fecundados (figura 5-7-9). Cada uno tendrá sus propias estructuras. Si la división ocurre entre los días 4 y 9 los productos serán monocoriónicos diamnióticos. Cuando la división ocurre después del 9° día los productos serán monocoriónicos monoamnióticos, lo cual es muy raro (sólo 1 a 2% de los embarazos gemelares). Si la división ocurre después del día 12 el resultado serán hermanos siameses, lo cual es aún menos frecuente. Los signos de diferenciación placentaria son evidentes en el primer trimestre y la confiabilidad disminuye en el 2º trimestre.12

En el síndrome de transfusión gemelo-gemelo, éstos comparten una placenta y su aporte vascular, por lo tanto están en riesgo de que uno de ellos reciba más sangre y presente sobrecarga, causando alteraciones cardiacas. El otro gemelo tendrá poco aporte sanguíneo y su crecimiento se verá restringido (10 a 15% de los embarazos monocoriónicos).13

Los gemelos que tienen placentas separadas tienen también su propio amnios y corion. Las membranas entre ellos tendrán 4 capas gruesas que son fáciles de ver. Cuando las placentas están adyacentes se pueden diferenciar cuando se observa una imagen triangular donde las membranas se unen a las placentas, lo que se conoce como el signo lambda (λ) (figura 5-7-10). Cuando los gemelos comparten una placenta y sólo hay un amnios entre ellos, la membrana es delgada y se ve como una T, donde se une a la placenta.

Evaluación del sangrado del primer trimestre

La meta principal del ultrasonido ante el sangrado transvaginal durante el primer trimestre es establecer la viabilidad del producto o, en su defecto, poder establecer un diagnóstico temprano de pérdida para poder realizar un tratamiento oportuno.

El sangrado transvaginal se puede presentar en las siguientes situaciones:

  1. Embarazo intrauterino normal (p. ej., sangrado cervical).

  2. Aborto: en evolución, inevitable, incompleto, huevo muerto y retenido.

  3. Hemorragia subcoriónica.

  4. Embarazo ectópico.

  5. Enfermedad trofoblástica.

Cuando se presenta sangrado transvaginal pero es posible establecer la presencia de actividad cardiaca las posibilidades de supervivencia del producto son de aproximadamente 95%. En el aborto inevitable se observa un saco gestacional deforme, irregular, con escasa o nula reacción decidual, ausencia de estructuras embrionarias o actividad cardiaca. Se sugiere ser cauteloso al diagnosticar un aborto y de haber duda se deberá realizar una nueva exploración 7 días después.14

Ante la presencia de sangrado transvaginal y embarazo temprano se debe:

  1. Verificar la implantación del saco gestacional.

  2. Verificar la viabilidad del embrión.

  3. Verificar el orificio cervical interno (OCI), canal cervical y orificio cervical externo (OCE).

  4. Determinar el sitio de sangrado y extensión.

Hemorragia subcoriónica

El sangrado subcoriónico es la anomalía sonografica mas frecuente encontrada en los embarazos del primer trimestre con productos vivos. El sangrado transvaginal afecta a 25% de las mujeres embarazadas.15 Es la presencia de sangrado entre la pared uterina y las membranas coriónicas. La demostración de una hemorragia subcoriónica es importante en la presencia de síntomas, ya que el pronostico es menos alentador que en el de una paciente sin hematoma. Los hematomas pequeños y asintomáticos no tienen influencia en el pronóstico del embarazo. En pacientes con hematoma demostrado por ultrasonido la evolución del embarazo dependerá del tamaño del hematoma, la edad materna y la edad gestacional. En general, los hematomas menores de 30% involucionan adecuadamente.16

La apariencia sonografica del hematoma variará según el tiempo de evolución. Los hematomas hiperagudos pueden ser isoecoicos en relación a la reacción decidual o la placenta (figura 5-7-11). Los hematomas agudos son hiperecoicos con respecto a la reacción decidual o placenta. Los subagudos muestran un patrón heterogéneo. Los hematomas crónicos son hipoecoicos y han disminuido de tamaño (figura 5-7-12). En general los hematomas involucionan entre 1 y 2 semanas. Se considera un gran hematoma si es mayor de 50% del tamaño del saco gestacional, medio si es entre 20 y 50%, y pequeño si es menor de 20%.17

Embarazo ectópico

El embarazo ectópico es un problema de salud en las mujeres en edad reproductiva. Una alteración en la fisiología de la implantación resulta en que la misma se realice fuera de la cavidad endometrial. Esto conlleva un alto riesgo para la mujer y de ahí la importancia del diagnóstico y tratamiento temprano. Las causas más frecuentes relacionadas con la presencia de esta alteración contemplan:

  1. Enfermedad pélvica inflamatoria.

  2. Antecedente de embarazo ectópico previo.

  3. Historia de recanalización tubaria.

  4. Uso de tecnología para la reproducción o concepción asistida.

  5. Utilización de dispositivo intrauterino.

  6. Edad materna avanzada.

  7. Tabaquismo.

El sitio más frecuente de implantación es la porción ampular de la tuba (80%). Los sitios que le siguen en frecuencia son la porción ístmica (12%), la porción de las fimbrias (5%) y la región cornual o intersticial (2%). Los sitios no tubarios son infrecuentes (abdominal 1.4%, ovárico y cervical 0.2% cada uno).18

El rastreo transvaginal es el más preciso para realizar el diagnóstico. La presencia de un embarazo intrauterino prácticamente descarta la presencia de un embarazo ectópico (embarazos heterotópicos 1:4 000 a 30 000).19 Cuando existe incertidumbre de la fecha de última menstruación o la imagen no es concluyente deberá de acompañarse de una determinación de hormona gonadotropina coriónica fracción beta (B-HGC). En la exploración se puede encontrar colección de líquido en la cavidad endometrial, lo que se conoce como pseudosaco así como la presencia de líquido libre en el fondo de saco posterior y en el espacio hepato-renal. En algunos casos es posible la identificación de estructuras embrionarias (figuras 5-7-13 a 5-7-15) y hasta establecer la presencia de actividad cardiaca (figura 5-7-16).

Enfermedad trofoblástica

Representa una variedad de patologías premalignas y malignas que ocurren después de una fertilización anormal. Incluye la mola hidatiforme completa, la mola hidatiforme parcial, la mola invasiva y el coriocarcinoma.

La mola completa tiene un cariotipo diploide derivado de la fertilización paterna de un ovulo sin núcleo. Usualmente se desarrolla sin la formación de tejido embrionario. La patología muestra la presencia de vellosidades coriónicas hidrópicas con la apariencia de racimo de uvas y tejido trofoblástico hiperplásico.

La mola incompleta tiene un cariotipo triploide o mayor, resultado de la fertilización de un ovulo normal por dos o más espermatozoides. Hay tejido embrionario pero no un producto viable por restricción del crecimiento o múltiples anormalidades. La patología muestra vellosidades coriónicas y tejido trofoblástico no relevante.

La exploración sonográfica deberá estar respaldada por la determinación de B-HGC. Se deberá de utilizar para establecer el diagnóstico, seguir la evolución post tratamiento y la posibilidad de recurrencia o invasión.20

La apariencia sonográfica de la mola completa en el primer trimestre es inespecífica como una masa en la cavidad endometrial hiperecoica y homogénea. La distinción en el primer trimestre con la mola parcial es difícil y normalmente se establece por patología.21 En el segundo y tercer trimestre se establece el diagnostico por la presencia de una cavidad endometrial aumentada de tamaño por la presencia de múltiples lesiones redondas y anecoicas entre 1 y 30 mm (figuras 5-7-17 y 5-7-18). Los quistes tecaluteínicos están presentes en un 50% y es resultado de la hiperestimulación por la B-HGC.22

Ultrasonido del segundo y tercer trimestres

La exploración del segundo trimestre (entre la semana 14 y 27) tiene como objetivo:

  1. Determinar el número de productos y la viabilidad, si es que no se realizó diagnóstico del primer trimestre.

  2. Calcular la edad gestacional y evaluar su crecimiento.

  3. Valorar la madurez placentaria y su localización.

  4. Estimar la cantidad de líquido amniótico.

  5. Realizar la valoración anatómica del producto.

La determinación del número de productos se realiza de forma sencilla, sin embargo, la clasificación del tipo de embarazo múltiple es más difícil pues el crecimiento del producto y la fusión de membranas limita la certidumbre del mismo. La exploración comparativa de los productos permite evaluar algún problema relacionado con la circulación materna-fetal o feto-fetal. La exploración del tercer trimestre (entre la semana 27 y 40) tiene como objetivos:

  1. Calcular la edad gestacional y monitorear el crecimiento fetal.

  2. Valorar la madurez placentaria.

  3. Estimar la cantidad de líquido amniótico.

  4. Valorar el bienestar fetal.

Representan una urgencia las siguientes situaciones:

  1. Sangrado transvaginal.

  2. Dolor abdominopélvico.

  3. Disminución del movimiento fetal.

  4. Salida de líquido transvaginal.

Cálculo de la edad gestacional

La importancia de establecer la edad gestacional se basa en la correcta diferenciación entre un parto prematuro y el retraso en el crecimiento intrauterino. También permite establecer la edad de los embarazos postérmino, que se han reducido de forma importante con la adecuada medición.23

El cálculo de la edad gestacional en el segundo trimestre se basará en la toma de varias mediciones que incluyen el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia cefálica (CC), la circunferencia abdominal (CA) y la longitud femoral24 (LF). Existen varios autores que han realizado tablas de referencia y las más conocidas son las de Hadlock.25,26

- Diámetro biparietal (BPD). Para realizar una medición adecuada de la cabeza fetal se debe obtener una imagen de calidad que permita observar los tálamos, la línea media y el septum cavum pellucidum como referencias anatómicas. Ésta es la región más ancha del cráneo y se deberá trazar una línea perpendicular desde la tabla externa del parietal más cercano al transductor hasta la tabla interna del parietal contralateral.27,28

- La circunferencia cefálica se utiliza como parte de la valoración del crecimiento fetal y se incluye en muchas fórmulas para estimar el peso fetal. Se debe medir directamente sobre la imagen obtenida para el DBP, o bien con un cálculo del DBP y el diámetro occipitofrontal (figuras 5-7-19 y 5-7-20). 29,30

- El cálculo del diámetro abdominal es muy importante para estimar el peso, por lo que debe realizarse adecuadamente, tomando en cuenta los marcadores anatómicos siguientes (figuras 5-7-21 y 5-7-22):31

1. El abdomen está lo más redondo posible en un corte transversal.

2. La vena umbilical se observa pasando a través del hígado.

3. Se observa adecuadamente la columna vertebral.

4. La posición de las costillas es simétrica.

  • Para obtener la longitud femoral se debe obtener un corte transverso a través de la porción inferior del abdomen fetal y movilizar el transductor hasta obtener una imagen adecuada del fémur (figuras 5-7-23 y 5-7-24). Si no se hace esto, se puede acabar midiendo el húmero.32 Esta medición es la más confiable, pues el fémur no sufre modificaciones estructurales como puede ocurrir con el cráneo o el abdomen.33



Valoración de la placenta

La valoración de la placenta ha sido relacionada con la madurez fetal, de ahí la importancia de la clasificación durante la exploración sonografica. En el cuadro 5-7-3 se describe la clasificación según Grannum.34

Una placenta sin cambios de maduración se asocia a diabetes mellitus y a isoinmunización materno-fetal. Por el contrario, una placenta con calcificaciones prematuras se asocia a hipertensión, retraso del crecimiento intrauterino y tabaquismo.35

La localización de la placenta es muy importante, así como el tipo de inserción que tiene. El grosor varía de 2 a 4 cm. Una placenta gruesa se asocia a varias condiciones que incluyen: diabetes materna, isoinmunización materno-fetal, hidrops no inmune. Una placenta delgada se asocia a polihidramnios, insuficiencia placentaria y retraso del crecimiento intrauterino.36

Las principales causas de sangrado del segundo trimestre se atribuyen a alteraciones de la localización e inserción de la placenta:

  1. Placenta previa.

  2. Alteraciones de la implantación placentaria.

  3. Abruptio placentae.

La placenta se puede localizar en la región fúndica y/o corporal; puede ser anterior, posterior, derecha o izquierda. Cuando la placenta se acerca al orificio cervical interno (OCI) se habla de inserción baja, al estar al borde del OCI se le conoce como marginal. Cuando cubre al OCI se le conoce como previa y, dependiendo de la porción localizada sobre el OCI, puede ser parcial o total.

Cuando se sospecha de inserción anómala, la valoración de la placenta se debe realizar con la vejiga distendida para mejor referencia del OCI.37

Otra alteración que debe ser diagnosticada oportunamente es la alteración de la inserción placentaria que ocurre cuando la decidua basal no separa al miometrio del trofoblasto y como consecuencia se presentan las siguientes situaciones:

  1. Acreta: la placenta se adhiere al miometrio.

  2. Increta: crece hacia el miometrio.

  3. Percreta: crece en todo el espesor del miometrio.

Dentro de los datos sonográficos se observa la pérdida de la interfase entre placenta y miometrio (semanas 15 a 37) y la presencia de senos vasculares irregulares con bajo flujo (figuras 5-7-29 y 5-7-30).38

Abruptio placentae (desprendimiento de placenta)

Es una condición de urgencia que pone en riesgo al producto (figuras 5-7-31). Los datos sonográficos son:

  1. Masa retroplacentaria.

  2. Masa intraplacentaria.

  3. Engrosamiento difuso de la placenta.

  4. Borde redondo de la placenta.

  5. Separación del borde placentario.

  6. Hemorragia intraamniótica.

  7. Masa preplacentaria o subamniótica.

  8. Sangre en el estómago fetal.

Valoración del líquido amniótico

El líquido amniótico provee un ambiente protector y de apoyo para el desarrollo del producto durante el embarazo. En el embarazo temprano el líquido amniótico se deriva del plasma materno. Después de la semana 20 a 22 la mayoría del líquido se deriva de la orina fetal y del líquido pulmonar. Éste se reabsorbe por las membranas y el cordón umbilical y rápidamente se depura en un par de horas. Esto hace que la cantidad de líquido varíe de un día a otro y hasta de una hora a otra. Una disminución en la cantidad de líquido amniótico (oligohidramnios) puede ocurrir por anormalidades fetales, restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia, ruptura prematura de membranas (RPM) o embarazo postérmino.

El índice de líquido amniótico (ILA) se puede utilizar para determinar el bienestar fetal y es parte del diagnóstico del perfil biofísico completo cuando un producto está en riesgo. El ILA normal promedio es de 12, con un rango de 8 a 18 (< 5 a 6, oligohidramnios; > 18 a 22, polihidramnios).39

El líquido se debe medir en las bolsas que se forman en las porciones declives del útero en los cuatro cuadrantes del mismo. Debe excluirse el cuadrante cuando existen partes fetales o está presente la placenta. Si no se cuenta con cuatro cuadrantes útiles se puede realizar la medición de un solo bolsillo, que debe ser mayor de 3 cm. Cuando se realiza la medición como parte del perfil biofísico se mide la bolsa de líquido existente en la línea media; ésta debe ser mayor a 1 cm.

Conclusión

El ultrasonido obstétrico es una herramienta muy útil para el seguimiento obstétrico y debe ser utilizada de forma moderada y realizada por personal experto en el área. El sobrediagnóstico y el subdiagnóstico puede tener graves consecuencias. La valoración sonográfica del producto de la concepción debe ser integral en todas sus etapas.

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