DATOS DEL CURSO
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Nombre del curso ________________________________________________________________________________________
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Código ___________________________________________
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Fecha ____________________________________________
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Presencial Semipresencial Online
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DATOS DEL ALUMNO
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Nombre ________________________
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Apellidos _____________________________________________________________
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Dirección ___________________________________________________________
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CP _______________________________
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Localidad __________________________________________________________
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Provincia _________________________
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Teléfono ______________________
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E-mail ________________________________________________________________
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Miembro de la AEGH Miembro del COBCM Otros ____________________________________________
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ESTUDIOS
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Titulación _______________________________________________________________________________________________
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Conocimientos previos en Genética ___________________________________________________________________________
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SITUACIÓN LABORAL
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Estudiante Empleado Desempleado
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Centro de trabajo/estudios __________________________________________________________________________________
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Información adicional ______________________________________________________________________________________
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FECHA
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FIRMA DEL ALUMNO
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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
CONFIDENCIALIDAD: Los datos personales proporcionados en este documento serán incorporados a un fichero automatizado, inscrito en el Registro General de Protección de Datos y cuyo único responsable es GENYCA INNOVA Análisis y Diagnóstico Genético S.L. Estos datos serán tratados de manera confidencial y bajo secreto profesional, siempre cumpliendo lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, y siguiendo las directrices marcadas por la Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos de la UNESCO. GENYCA cumple con los requisitos vigentes en materia de protección de datos de carácter personal, guardando las medidas de seguridad adecuadas, tanto técnicas como organizativas. GENYCA no comunicará ni cederá estos datos a ninguna entidad ni empresa, salvo en aquellos casos estipulados por la Ley. El solicitante puede ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición por escrito a GENYCA, C/ Alegría 18, Madrid 28220, España, o a info@genyca.es. Mientras no se comunique lo contrario, se entenderá que los datos recogidos en este formulario no han sido modificados y que el paciente/cliente se compromete a notificar cualquier variación, y que GENYCA tiene el consentimiento para utilizarlos al fin de poder prestar el servicio requerido y poder tramitar su facturación.
Página de  GENYCA INNOVA Análisis y Diagnóstico Genético S.L. / Dom. Soc. Alegría 18, 28220 - Madrid, Spain / Ins. Reg. Mer. de Madrid, Tomo 19.199, Sección 8, Hoja M-336110, Folio 210 / C.I.F.B-83751933 C/ Alegría 18, Majadahonda, Madrid 28220 (Spain) www.genyca.es T: +34 91 634 61 06 |
