Membranas Corioamnionitis Abruptio placenta: desprendimiento de la placenta no mayor al 30% Muerte fetal Sospecha distress fetal R




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títuloMembranas Corioamnionitis Abruptio placenta: desprendimiento de la placenta no mayor al 30% Muerte fetal Sospecha distress fetal R
fecha de publicación07.03.2016
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Inducción y Conducción del Parto – Dr. Hooker




Inducción

Cuando el embarazo está de término o no y el médico quiere interrumpir el embarazo porque la madre o el feto pueden presentar una condición adversa en done alguno de los 2 puede morir. También en condiciones en donde el feto murió y no se ha iniciado la labor de parto.

No se ha iniciado la labor de parto cuando el cuello no tiene borramiento ni hay dilatación. Para que la labor de parto se inicie el cuello debe estar borrado hasta en un 70% y la dilatación debe ser de 3 a 4 cm. Estos 2 factores conforman la parte latente de la labor de parto. Puede ser que haya dilatación pero que no es capaz de desencadenar la labor de parto por sí sola.

Inicio de contracciones uterinas antes de la instauración de la labor espontánea por medios médicos o quirúrgicos con el propósito del parto. Es si no se ha iniciado la labor de parto.

Conducción

Es cuando ya la labor de parto se ha iniciado pero hay condiciones maternas que no le permiten al parto avanzar. Se inició la labor de parto pero luego como que se “estancó”. En este caso se debe reforzar la contractilidad uterina. Reforzamiento de la dinámica uterina ya establecida. Es si ya se inició la labor de parto.

Indicaciones


  • Preeclampsia / eclampsia

  • Ruptura Prematura de Membranas

  • Corioamnionitis

  • Abruptio placenta: desprendimiento de la placenta no mayor al 30%

  • Muerte fetal

  • Sospecha distress fetal

  • Retardo en el Crecimiento Intra Uterino

  • Embarazo prolongado

  • Diabetes mellitus

  • HTA crónica

  • Enfermedad renal

  • Isoinmunización



Contraindicaciones

En general, cualquier contraindicación para una labor espontánea y un parto vaginal debe ser contraindicación para una labor inducida. Por ejemplo, si un feto está pélvico o transverso no se debe inducir el parto. Las condiciones que son cesáreas son contraindicaciones para la inducción.

  • Feto con doble circular del cordón porque se corre el riesgo de que haya crecimiento fetal

  • Pelvis estrecha

  • Incisión uterina previa, secundaria a metroplastía o cesárea

  • Miomectomía extensa

  • Desproporción CefaloPélvica resultante de huesos pélvicos o malpresentación del feto

  • Cáncer de cérvix invasivo

  • Placenta previa o vasa previa

  • Infección genital por herpes activa o por condilomatosis. El problema es que una mujer que tiene herpes o condilomatosis activa el feto va a estar en contacto y puede tener neumonía viral, encefalitis e incluso puede fallecer.

Contraindicaciones relativas



  • Embarazo múltiple: porque si los 2 fetos están de cabeza se puede inducir el parto si no hubiera ninguna contraindicación. Más de 3 sí podría representar un problema. Pueden ser embarazos gemelares que estén en bolsas separadas porque si están en la misma bolsa que son los monoamnióticos, monocoriales no se permite que se induzca la labor de parto



  • Polihidramnios

  • Cardiopatía materna

  • Frecuencia Cardiaca Fetal anormal no requiriendo parto de emergencia

  • Gran multiparidad: porque los partos pueden ser precipitados y esto puede generar complicaciones

  • Hipertensión severa

  • Presentación pélvica: OJO AHORA ES ABSOLUTA! Se les queda la cabeza para el final y tal vez sale rápido pero puede ser que se asfixie y se ahogue.

Requisitos

  • Edad gestacional real bien definida: saber hacer una buena anamnesis, preguntarle a la señora si le viene la regla puntual, si sabe cuando fue el coito fecundante.

    • Datos de FUR confiables

    • US temprano en la gestación: primeros 3 meses. Entre más temprano el US menor riesgo de error en la fecha estimad de parto. idealmente el US se debe hacer en las primeras 12 semanas. Toda mujer que se embaraza debe hacerse el US para ver si son 1, 2 ó 3 fetos, si está dentro del útero o en la trompa y si el desarrollo es acorde a la edad gestacional. Si el embarazo es de, por ejemplo, 5 semanas y el saco mide menos de 10 mm, no se ve vesícula vitelina ni embrión se piensa en que la paciente tiene menos edad gestacional tal vez porque los ritmos son irregulares, porque tiene ovario poliquístico, porque se inyectaba, etc. Y esto hace que todo cambie. Lo que se hace es mandarle un control en 1 semana en la cual ya va a haber vesícula vitelina. Para que haya actividad cardiaca el embrión debe medir 5 mm y el saco debe medir 20 mm. Si se tuviera un saco de 20 mm sin embrión y sin vesícula vitelina se podría pensar en un embarazo anembriónico.

    • Amniocentesis

  • Examen pélvico y cervical: para ver si es adecuado para la inducción

  • Estimación del peso y bienestar fetal: por ejemplo el peso que tiene un feto macrosómico no va a ser apto para la inducción. Si el bienestar fetal está conservado, si se tiene una placenta grado 3 con un oligohidramnios y no hay condiciones cervicales tampoco se puede inducir el parto.

Índice de Bishop

Este es el screening que nos va a decir si nosotros vamos o no a tener éxito en la inducción de la labor de parto. Este índice lo que mide es la dilatación, estación, consistencia, el borramiento y la posición del cérvix. Con esto se va a saber realmente si la paciente está en condiciones o no de tener una inducción.

Entre menos score del índice de Bishop tenga, menos probabilidades de éxito se van a tener para la inducción.

bishophttp://3.bp.blogspot.com/-2c1mfublari/uj1uvpnjq1i/aaaaaaaaaoc/ulkstaqxljg/s1600/trabajo+de+parto+%28planos+de+hodge%29.jpg

La estación es de acuerdo a los planos de Hodge: término obstétrico usado para dividir la pelvis desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior, incluyendo la excavación pélvica con el fin de ubicar la posición de la presentación fetal en su paso por el canal del parto, teniendo como referencia el ecuador de la cabeza fetal. En total son en número de cuatro planos numerados desde arriba hasta abajo. De -3 a -1 es cuando se da el encajamiento y de 0 en adelante es cuando v saliendo. 1 es a nivel de las espinas iliacas, 2 es por debajo de las espinas iliacas.

En cuanto a la posición del cérvix, el cuello cuando no está en labor de parto está posterior y a medida que va empezando se va poniendo anterior

  • Score de 9 puntos ó > condiciones adecuadas para inducción exitosa.

  • Score de 9 puntos ó < no va a ser una inducción para terminar el embarazo sino para madurar el cérvix y que tenga las condiciones adecuadas. Se le dice a la señora que se le va a empezar la maduración cervical y se le inicia el suero con oxitocina, luminaria, Dinoprostone, para que el cuello empiece a tener las condiciones adecuadas.

  • Contracciones de prelabor han contribuido a formación de segmento uterino inferior.

  • El Cérvix debe estar:

    • suave en consistencia

    • 50% de borramiento

    • dilatado 1-2 cm o más

    • anterior en posición y

    • vértice encajado en la pelvis: si el feto está encajado en la pelvis. Esto es importante. Todo feto después de la semana 38 tiene que estar encajado en la pelvis. Si no está encajado significa que está teniendo problemas para acomodarse al estrecho superior de la pelvis (conformado por ambas crestas iliacas, borde superior del pubis y porción anterior del sacro).

Métodos Quirúrgicos

Intervenir el cuello cuando hay problemas serios.

Separación de membranas

Significa que el doctor con su dedo índice o medio agarra el cuello y separa el amnios que está pegado a la pared uterina. Es un poco molesto porque el cuello está cerrado y el doctor debe meter el dedo

  • Liberación prostaglandinas: por parte de la decidua en el momento en que el dr mete el dedo y separa el amnios. Al liberar PG se inicia la labor de parto.

  • Riesgos: introducción de infección uterina, sangrado por placenta previa no sospechada y RPM accidental.

Amniotomía o amniorrexis

Consiste en meter un aparato al que le llaman “viuda” correctamente llamado amniótomo. Es un instrumento metálico largo con una punta filosa que se mete dentro del cérvix para romper las membranas, ahora existen plásticos también. Se ha tenido iatrogenia con esta práctica porque se podría punzar la cabeza del bebé y en el menor de los casos cortar el cuero cabelludo pero se podría hasta perforar la fontanela anterior, por eso se empezó a usar de plástico. Se pueden usar hisopos de los largos y romper, para evitar jalarse una torta. 

También es útil para ver las condiciones del líquido amniótico: si está claro o si está meconizado o sanguinolento, para tomar precauciones.

  • En pacientes con índice de Bishop alto se reporta un 88% de éxito en inducción de labor

  • Ventajas: mayor tasa de éxito, observación del aspecto del LA y fácil acceso para catéteres uterinos y fetales

  • Riesgos: prolapso de cordón umbilical (si se tiene un polihidramnios, se rompe la bolsa y se hace que el líquido salga lentamente. No es sólo el cordón sino otras partes fetales como brazo o pie. Lo que se hace en polihidramnios es romper la bolsa y dejar la mano ahí para que no arrastre las partes fetales), cambios adversos en la posición fetal, ruptura prolongada de membranas y riesgo aumentado de infección ascendente, lesión fetal y ruptura de vasa previa.

  • Si se viera que la paciente tiene prolapso uterino el médico se queda con la mano dentro para sostener la placenta hacia arriba y que no presione el cordón y se va con ella hasta sala de operaciones.

Métodos Médicos

Oxitocina

Se produce fisiológicamente en la mujer y se libera con la contractilidad uterina, con la estimulación del pezón. Uno de los efectos de amamantar es la producción de oxitocina para que el útero se contraiga e involucione de manera adecuada. Esto es producción de oxitocina endógena a lo que se le llama Breast Stimulation Test, se le dice a la paciente que se estimule el pezón 100 veces de cada lado, luego se le pone el monitor y se ve donde empiezan las contracciones. Muchos años atrás cuando se tenía a una paciente en labor de parto que no evolucionaba bien y no había oxitocina se le decía a la señora que se apretara el pezón para desencadenar las contracciones.

  • Estimula contracciones miometriales

  • Variabilidad en la sensibilidad y en la respuesta a la oxitocina

  • Dilución 10 Uds de Pitocin (también hay Syntocinon es lo mismo) en 1 litro de SG 5% para obtener 10 mU/mL. Se empieza a pasar a 24 cc/hora y de acuerdo a la dinámica se sube la conducción. Hay gente que empieza por lo mínimo, primero hidratando al paciente y después pasándole 12 cc/hora (esto es lo más lento posible). Las diluciones que vienen adelante no las leyó.

  • Se inicia a 0.5-2 mU/min, con aumentos de 1-2 mU/min cada 30-60 minutos

  • Dilución de 2,5 UI de oxitocina en 500 ml de SG 5% 1ml= 5 mU de oxitocina, así 4 gtt= 1 mU

  • Se inicia a 2 mU/min (8gtt/min)

  • Producción de contracciones cada 2 a 3 minutos, durando de 60 a 90 segundos con una presión intrauterina de 50 a 60 mmHg y con un tono uterino de reposo de 10 a 15 mmHg. Esto sirve primero para evaluar que el tono de reposo tenga una presión que permita una correcta oxigenación del bebé y que no haga sufrimiento fetal, para saber que efectivamente se está en labor de parto y para poder ver si existe un hipertono. Si hay un hipertono hay riesgo de desprendimiento de placenta. Por esto es tan importante monitorizar a la paciente luego de ponerle oxitocina. Hace muchos años cuando no había monitor se le ponía la mano en la panza a la señora, si se podía hacer presión hacia abajo se decía que el tono estaba normal pero si no se podía presionar se decía que había un hipertono. Si hay hipertono se bajan los niveles de oxitocina, se pone a la paciente en decúbito lateral izquierdo (para evitar que la vena cava se comprima y mejorar el retorno venoso, aunque algunos libros modernos dicen que no importa el lado mientras sea decúbito lateral, pero mejor el izquierdo) para que la reserva de oxígeno del feto no sufra.

  • Paréntesis  para auscultar el corazón del bebé se usaba un fetoscopio, un aparato de madera parecido a una campanita, un lado se ponía sobre la pancita de la mamá y el otro se ponía en la oreja del médico o del estudiante. Ya después eran más modernos y eran de aluminio. Más adelante se hizo el fetoscopio de Pinard que es el mismo aparato con un par de tubos de caucho, como los estetoscopios de ahora, entonces se podía escuchar de largo. Eso servía para escuchar el corazón en la labor de parto (porque le pusieron un sostenedor de cabeza –entonces 1 se veía como un unicornio-). Se les ponía a escuchar la FC cardiaca fetal antes, durante y después de la contracción y así se podía determinar las desaceleraciones tempranas, tardías y asociadas a las contracciones. Después, en los años 70s salió el monitor fetal. http://www.quickmedical.com/images/sku/tnails_250/13504.jpg

  • Complicaciones

    • Hipercontractilidad con distress fetal, abruptio placenta o ruptura uterina

    • Intoxicación acuosa, por semejanza estructura con HAD. Se puede llegar a edema pulmonar.

    • Hipertensión

    • Ruptura uterina: > riesgo en gran multiparidad, cirugía uterina previa, malpresentaciones fetales y útero muy sobredistendido.

    • Embolia líquido amniótico: el diagnóstico se hace por exclusión porque no se sabe cómo hacerlo. Entre más pronto se haga el diagnóstico más probabilidad de sobrevivir hay.

Maduración Cervical

  • Laminarias: es un alga marina que se deshidrata, se esteriliza y se mete dentro del canal endocervical). La venden en forma de lámina o como un tubito. Se mete dentro del cuello y se deja ahí 12-24 horas mientras se va hidratando. Esa hidratación va a producir la estimulación del cuello y estimula las PGs. Entonces hace un mecanismo indirecto similar a la separación de membranas que se hace digital.

  • Prostaglandinas (PROSTIN E, PROPESS, CYTOTEC). El Prostin E es dinoprostona que viene en presentación de gel. Este gel se pone en el cuello. Propess es otro gel que también se pone dentro del cuello y va liberando PG de acuerdo con el calor de la madre. En las siguientes 12 horas la paciente inicia labor de parto. Cytotec es el misoprostol, funciona excelente pero se “prostituyó” y se usa de manera inadecuada para otros propósitos (abortos). Con ¼ de Cytotec en el cuello empezaban las contracciones de lo más bien pero ahora está prohibido.

  • Oxitocina (sesiones de inducción).

Este es el resultado final  https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:and9gcsdacidocdklhoi96wpalhh4bzmoclrhou92pfsefyfo0-emm3l4g Gaby


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