Reglamento técnico para el abordaje
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En algunas ocasiones las equimosis originadas por instrumentos en forma de barra como bolillos, bates, tacos de billar, barras de hierro, se caracterizan por presentar dos equimosis lineales paralelas la una a la otra con el centro libre, a manera de vía de tranvía7; las cachetadas pueden producir un patrón similar. La presión del objeto en el centro protege a los capilares de la ruptura, ocurriendo lo contrario en la periferia donde el aumento de la presión por el impacto genera la ruptura del capilar. Las equimosis palpebrales se pueden presentar por acción directa en el lugar del trauma como puños, patadas, etc. o por acción indirecta. Tal es el caso del “Signo de Mapache” (equimosis periorbitaria bilateral), que se produce por escurrimiento de la sangre desde las meninges a través de una fractura por contragolpe de la fosa anterior de la base del cráneo (techo orbitario o lámina cribiforme).8,9 Algunas veces las equimosis pueden no ser evidentes en la piel de manera inmediata, por lo cual en ciertos casos, dependiendo del relato de los hechos y el contexto del caso específico, puede ser conveniente examinar nuevamente al paciente unos días después para buscar y documentar otras lesiones que hayan podido emerger 10,11. Por otra parte, en ciertos tipos de piel la hiperpigmentación puede durar incluso varios años12.
Son pequeñas hemorragias puntiformes. Pueden ser causadas directamente por traumas o indirectamente por asfixia (por ejemplo, petequias en conjuntiva ocular en intento de estrangulación). Se debe hacer diagnóstico diferencial con las causadas por alteraciones hematológicas (diátesis hemorrágica, púrpura, coagulopatías). A veces se pueden encontrar pequeñas zonas de hemorragias petequiales confluentes debidas a extravasación de la sangre por succión bucal (con o sin huellas de mordedura), en el cuello, los brazos y los senos. Este tipo lesión puede tener especial importancia en la investigación de delitos sexuales asociados, siendo fundamental tomar muestras para análisis de saliva y células epiteliales de la boca del agresor con fines de identificación (DNA). 13 Cabe mencionar, igualmente, que la presión del miembro viril contra el interior de la boca puede producir petequias en el paladar blando.
Un hematoma es una colección focal de sangre, de consistencia renitente, con aumento de la presión en los tejidos, producida por la ruptura de vasos sanguíneos de mayor calibre. Pueden no ser evidentes al examen externo y se deben sospechar en traumas mayores (epidural, visceral, entre otros). Ocasionalmente son confundidos con las equimosis.14. El “Signo de Mapache” ya mencionado, también se puede presentar por hematoma periorbitario bilateral debido a trauma indirecto con fractura por contragolpe de la fosa anterior de la base del cráneo (techo orbitario o lámina cribiforme), o por traumas en la región frontal o frontofacial en los que la sangre por gravedad se desliza bajo el cuero cabelludo y/o la piel, hasta sobrepasar el arco superciliar y alcanzar los párpados.15,16
Son lesiones de la piel en las cuales hay remoción de la epidermis por fricción contra una superficie rugosa fija o en movimiento con el consiguiente raspado de su capa superficial. También se puede presentar por compresión, caso en el cual puede comprometer las capas superficiales de la piel (epidermis, dermis)17. Puede estar cubierta por costra serosa, serohemática y hemática de acuerdo a la profundidad.18 Pueden ser:
-En placa: Se aprecia un área de excoriación continua, constituyendo una placa irregular; causada por superficies irregulares o por gran presión, situación dónde las excoriaciones de la placa se aprecian más profundas. Los nudos y ligaduras pueden causar excoriaciones en forma de surco horizontal21,22.
El tiempo de evolución de las abrasiones dependerá de la profundidad, la vascularización y velocidad de renovación epitelial de la zona afectada.
Pérdida de continuidad de los tejidos que se produce cuando un agente contundente ejerce fuerza o presión sobre la epidermis, esta contra la dermis y tejidos subyacentes y estos contra el hueso haciendo que las fibras se rompan. Se caracterizan por tener bordes irregulares, excoriados, fondo sucio e irregular con presencia de puentes dérmicos, equimosis y edema perilesional. Si el agente actúa de manera lenta y continua, con deslizamiento (tracción), se producirán varias hendiduras irregulares hasta interesar todo el espesor. Cuando se producen en órganos internos se denominan laceraciones.
Es una lesión músculo esquelética en la cual se produce una elongación anormal de los ligamentos de una articulación que puede llegar hasta la ruptura parcial o completa de los mismos.
Consiste en un desplazamiento, usualmente traumático, de los componentes de una articulación, con perdida del contacto entre las superficies articulares. 26,27,28 Puede estar acompañada de fracturas.
Pérdida de la continuidad ósea debido a una sobrecarga única o múltiple a nivel del hueso, lo cual resulta en una movilidad patológica y pérdida de la función de soporte del hueso29. Se acompaña de un daño variable de los tejidos blandos 30,31,32. En todos los casos se deben registrar y considerar las características particulares de las fracturas pues influyen en su evolución y pronóstico. Clasificación de las fracturas: Desde el punto de vista forense el objetivo de clasificar las fracturas es dar una incapacidad sustentada en trabajos que demuestren el tiempo real de recuperación de las lesiones; debemos tener en cuenta que el proceso de cicatrización de cualquier lesión esta influenciado por múltiples factores intrínsecos al paciente (presanidad) y del medio. Para efectos de las lesiones óseas se habla de reparación cuando se presenta la formación de callo duro a nivel de la fractura. Se denomina remodelación a la reabsorción del callo duro y recanalización del canal medular, lo cual se documenta radiológicamente. Para efectos prácticos debemos clasificar las fracturas de tres formas fundamentalmente:
- Fractura cerrada: es aquella que no presenta comunicación del foco de fractura con el exterior. - Fractura abierta: el término indica que hay una comunicación entre el foco de la fractura y el medio externo, e inevitablemente una lesión de los tejidos blandos y la piel alrededor de la fractura. Tiende a ser causada por traumas de mayor severidad que la fractura cerrada y tiene mayor incidencia de infección durante su tratamiento.33 Su evolución y pronóstico dependen del grado de compromiso. Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo a la intensidad del daño tisular y el grado de contaminación observado en la evaluación inicial. La clasificación de Gustilo y Anderson es útil como pauta para tratamiento y pronóstico.
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