Reglamento técnico para el abordaje
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Es importante anotar que cuando los trazos de fractura son más transversales y con mayor número de fragmentos generalmente es mayor la energía que las produce y por tanto aumenta el trauma en los tejidos blandos, la dificultad técnica a la hora del tratamiento y la posibilidad de infección y /o secuelas (acortamiento, pseudoartrosis, etc.). Fracturas en niños: Cuando se producen fracturas en los niños, estas consolidan más rápidamente. Además, dependiendo de la edad, la dirección de la deformidad puede remodelar con corrección de algunas angulaciones. Como característica importante del esqueleto inmaduro tenemos la presencia de las placas de crecimiento o físis. El compromiso de la placa de crecimiento o físis determina el tratamiento y el pronóstico; solo en algunos casos se requiere tratamiento quirúrgico. Las fracturas en los niños al igual que en los adultos deben ser clasificadas tendiendo en cuenta sus características. Podemos dividirlas en:
 Fuente???
- Fractura completa: ruptura completa de la diáfisis del hueso con desplazamiento de los fragmentos.
Lesiones a nivel de la capa cartilaginosa articular. El cartílago articular no se regenera, se repara formando fibrocartílago; este tejido está compuesto por elementos del tejido cartilaginoso y del tejido fibroso pero no posee las mismas propiedades biomecánicas del cartílago articular.35
Pueden ser funcionales o anatómicas; su clasificación, evolución y pronóstico depende del grado de compromiso. Seddon las clasifica en:
La neurona tiende a reparar el daño, regenerar su proceso y restaurar su función mediante una serie de eventos metabólicos y funcionales conocidos como reacción axónica. Este proceso ocurrirá siempre y cuando lo extremos del axón lesionado estén próximos el uno con el otro37. Aquí se incluye este dibujo de la reacción axónica de la página Odontología Universidad de Chile. Es de un texto en inglés y se está ubicando la fuente para poderla citar.  Entre más próxima sea la lesión al núcleo neuronal tarda más tiempo en regenerarse y se produce un daño en la placa neuromuscular lo que conlleva a una recuperación pobre de la función. El pronóstico es mejor entre más distal sea la lesión, por estar más cerca a la placa mioneural.38
Tras la lesión la función nerviosa degenera de forma secuencial: motora, sensibilidad propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simpático. La recuperación nerviosa se refleja en sentido inverso.
Aquel que lesiona por presión y deslizamiento de una arista cortante, sobre los tejidos. Determina herida superficial sobre los tejidos en los que se aplica la fuerza necesaria para generar la solución de continuidad.40 Produce heridas incisas (perdida de continuidad que compromete al menos todas las capas de la piel y que puede extenderse a los tejidos y órganos subyacentes41). Estas heridas se caracterizan por sus bordes nítidos, regulares, limpios, bien definidos, con mínima desvitalización y buena irrigación de los tejidos. Son de mayor longitud que profundidad, es decir que la longitud del corte en superficie supera la profundidad de su penetración. Es característica la ausencia de puentes dérmicos en el fondo de la lesión. 42, 43 Dentro de estas existen algunas variedades: - Lineales, cuando el instrumento penetra perpendicularmente y la herida tiende a abrirse en forma de óvalo alargado (ojal) con bordes regulares y limpios. La separación de los bordes será mayor, cuanto más perpendicular sea el corte a las líneas de menor tensión de la piel o líneas de Langer44, a lo largo de las cuales la movilidad de la piel sobre los planos profundos es menor. Con frecuencia dejan cola de entrada y de salida (esta última es más larga), que corresponden a los extremos de la lesión, siendo generalmente más superficiales que el resto de la herida y que expresan los puntos donde se inicia y se acaba (de ataque y terminal). 45, 46, 47 - En colgajo, cuando el instrumento cortante penetra oblicuamente (tangencial), dando lugar a la formación de un colgajo de forma triangular, localizándose el vértice en el punto de contacto inicial del arma con el cuerpo. El tamaño del colgajo dependerá de la longitud del arma, la oblicuidad y profundidad del corte.48,49 También se deben tener en cuenta algunas lesiones de patrón específico que orientan respecto a la manera como ocurrieron los hechos: - Heridas de vacilación, son heridas superficiales, pequeñas, paralelas, múltiples, sobre el cuello o pliegues de flexión (muñeca, codo) de los antebrazos, causadas por deslizamiento de un borde cortante. Son frecuentes en los suicidas que titubean (intento de suicidio o suicidio consumado), pero deben evaluarse cuidadosamente para diferenciarlas de heridas muy similares ocasionadas por un tercero (especialmente cuando son en el cuello).50,51. - Heridas de defensa, son heridas incisas, generalmente localizadas en los antebrazos (cara posterior y cubital), los muslos o más frecuentemente en las manos (cara palmar) y especialmente hacia el pliegue interdigital entre el primero y segundo dedos. Revelan lucha en la cual el agredido se defiende cogiendo el arma.52,53
Aquel que se produce al ejercer fuerza con la punta de un objeto sobre los tejidos, atravesándolos por separación de los mismos (puede llegar hasta una cavidad corporal). Genera heridas de mayor profundidad que extensión que pueden dibujar la forma del elemento. Sus dimensiones dependen de la inclinación del elemento al efectuar la agresión; con frecuencia son puntiformes o redondeadas. La fuerza empleada puede producir equimosis y edema perilesional, que a veces se confunden con orificios de entrada por proyectil de arma de fuego. Generalmente producen poco sangrado al exterior, generando en algunas ocasiones hemorragias internas, inmediatas o tardías (por la formación de coágulos que se desprenden posteriormente por algún esfuerzo).
Generado por objetos cortopunzantes, cuando se usan combinando el filo y la punta para vulnerar los tejidos. Produce heridas de mediana extensión; la profundidad está relacionada con la longitud del elemento. Estas heridas clásicamente pueden tener forma de pececito o de ojal, según se trate de un objeto con un solo borde con filo (monocortante) o con dos (bicortante), respectivamente. En el primer caso, el ángulo romo de la herida es producido por el extremo no cortante (lomo) del objeto, y el ángulo agudo, la cola, por el borde cortante del objeto. En el segundo caso, la herida suele caracterizarse por tener ángulos agudos en ambos extremos. Sin embargo, esta morfología puede variar o ser atípica, dependiendo de factores como el grado de inclinación de la hoja, o los movimientos de rotación al penetrar los tejidos, entre otros)54,55.
Es aquel en el cual se combina la acción de filo, fuerza y masa, causando pérdida de continuidad de los tejidos, con bordes escoriados, edema, equimosis y/o hematoma perilesional, aunque estos suelen ser menos acentuados que en las lesiones ocasionadas por mecanismo contundente56. Las heridas que causa son más profundas que las producidas por el mecanismo cortante y pueden seccionar no solo las partes blandas sino también los huesos. Pueden producir colgajos gruesos, sobre todo cuando son oblicuas.
Un arma de fuego es aquella capaz de lanzar un proyectil a distancia, el cual es impulsado a través de un tubo (cañón) por la fuerza generada por la acción expansiva de los gases producidos por la combustión de una sustancia química (generalmente pólvora). Puede ser de carga única (un proyectil) o de carga múltiple (varios proyectiles simultáneamente)57,58. Todo proyectil disparado por un arma de fuego tiene una energía cinética o de movimiento, existiendo una relación directa entre la energía perdida y la gravedad de la lesión: en la medida en que el proyectil pierde energía dentro de un cuerpo u órgano en esa medida produce lesión. La energía cinética de los proyectiles depende de dos variables fundamentales: la masa del proyectil y su velocidad, se puede variar la energía cinética aumentando la masa o aumentando la velocidad como mecanismo de aumentar la energía del proyectil59. También hay otros factores concomitantes, que influyen en la capacidad de lesionar del proyectil, tales como:
Estos tres factores van a determinar junto con algunas características inherentes a la configuración del proyectil, la presencia de una mayor o menor cavidad temporal o permanente al paso de los proyectiles por un tejido y el grado de fragmentación que el proyectil tenga dentro del blanco60. Generalmente, el orificio de entrada es redondeado u oval. Las dimensiones son variables dependiendo de la forma del proyectil, de la distancia a la que se hace el disparo y de la energía cinética que aún acompaña al proyectil al entrar a la piel. La importancia de su descripción radica en que las características del orificio de entrada contribuyen a establecer la distancia del disparo61,62 Clásicamente se describe el orificio de entrada con una excoriación periorificial de unos 2 a 3 mm llamada bandeleta o anillo de contusión. Puede ser concéntrica cuando el ángulo de incidencia es perpendicular a la piel o distribuida en los diferentes cuadrantes de acuerdo al ángulo de esta incidencia. También presenta un anillo de enjugamiento o de limpieza correspondiente a las impurezas que recoge el proyectil a su paso por el cañón (aceite, hollín) ubicado en el borde del orificio ya sea en las prendas de vestir o en la piel; su presencia es independiente de la distancia de disparo63. Si el disparo se produce a contacto firme, es decir el cañón del arma apoyado firmemente sobre la piel, suele ocasionar heridas irregulares de bordes desgarrados con residuos de humo y pólvora dentro del orificio y puede ocasionalmente dibujarse la boca del arma de fuego sobre la piel. Si el apoyo no es firme (contacto blando) aparece hollín periorificial cuya distribución concéntrica o excéntrica depende del ángulo de inclinación de la boca del arma. Cuando la distancia entre la boca del arma y la piel es muy pequeña (entre 1 a 15 cm o semicontacto) el orificio de entrada suele acompañarse de hollín o depósito de humo producto de residuos de pólvora sin combustionar (ahumamiento); puede encontrarse a una distancia máxima de disparo de 30 a 40 cm superponiéndose al tatuaje. Si la distancia del disparo ocurre entre 20 y 105 cm (distancia intermedia) quedan en la piel periorificial marcas características a manera de abrasiones de color rojo (tatuaje) ocasionadas por restos de pólvora parcialmente quemada. A distancias de disparo mayores de 105 cm (larga distancia) hay ausencia de residuos de disparo64. Si la herida se encuentra en sitios provistos de prendas, el análisis de éstas debe realizarse por un balístico forense el que mediante pruebas químicas podrá calcular la distancia de disparo. El orificio de salida es inconstante, no existiendo cuando el proyectil permanece en los tejidos. Su tamaño y forma es variable. Si el proyectil no se deforma durante su trayectoria el orificio de salida puede ser circular u oval, de tamaño análogo o ligeramente superior al de entrada, con bordes usualmente evertidos. Normalmente no muestra residuos de disparo ni anillo de contusión pero sí es usual encontrar equimosis periorificial. En algunas circunstancias especiales, puede ser atípico, por ejemplo, cuando al salir la piel se encuentra apoyada contra una superficie firme, como el suelo o una prenda apretada, puede mostrar anillo de contusión o si el proyectil se deforma durante su trayectoria, es mas grande e irregular que el de entrada. 65
Una explosión es la liberación súbita de un gas contenido en un recipiente incapaz de contenerlo a la presión atmosférica y que puede ocurrir sin descomposición química de las sustancias que lo conforman (sobrecalentamiento de un líquido contenido en un recipiente cerrado) o como resultado de una reacción química entre las sustancias llamadas explosivos. De ahí que podamos definir un explosivo como una sustancia o mezcla de sustancias capaz de experimentar explosión por roce, choque o elevación de la temperatura66,.67 De interés médico legal podemos enunciar cuatro variedades de explosiones: accidentales, criminales, suicidas y bélicas. Las accidentales se producen con todos los agentes explosivos. Como ejemplo de explosiones criminales podemos mencionar los atentados políticos o terroristas en los que el explosivo puede colocarse de formas diversas (bicicleta- bomba, carta-bomba, carro-bomba). La determinación de las lesiones del sujeto puede brindar información sobre la naturaleza del explosivo, su cantidad y la posición de éste respecto al sitio de la explosión. Las lesiones traumáticas que se encuentran en el examinado varían de acuerdo a si su origen procede de la misma estructura mecánica o carcasa del artefacto explosivo o de la metralla que lo acompaña con el fin de multiplicar los daños o víctimas como tornillos, vidrios, etc, llamados proyectiles primarios o a si su origen es debido al derrumbamiento de habitaciones o edificios (proyectiles secundarios) o por la propia onda explosiva dando lugar al blast trauma o síndrome de explosión68, 69, 70 De ahí que podamos agrupar las lesiones en mecánicas, térmicas y químicas Entre las lesiones mecánicas encontramos desde simples contusiones superficiales hasta heridas profundas, fracturas, mutilaciones diversas producidas por el efecto propulsivo de la explosión que lanza múltiples objetos procedentes del explosivo como metralla, paredes de los recipientes o del medio ambiente, pero que también puede proyectar a la víctima contra planos resistentes (muros, árboles) o aplastamientos por derrumbamiento de edificaciones. Cuando el explosivo se presenta a manera de carta bomba o de cualquier elemento explosivo que pueda ser pisado son frecuentes las mutilaciones, lesiones en cara, estallidos de globo ocular, amputación traumática de las manos o los pies. Las lesiones térmicas pueden manifestarse como quemaduras que ocurren a consecuencia de la llama (fogonazo) originada de la explosión, o el calentamiento de los gases, o el incendio que pueda presentarse en el lugar del accidente. Las sustancias químicas que puedan producirse como consecuencia de la explosión pueden dar lugar a irritación por contacto y/o a intoxicación con algunos gases tales como monóxido de carbono, desprendidos por la misma explosión o de la combustión de elementos presentes en la escena71,72. El denominado síndrome de explosión o blast trauma se presenta por acción de la onda explosiva afectando órganos que contienen aire, en especial los pulmones, el tímpano y tracto gastrointestinal. En el pulmón se encuentra contusiones pulmonares, desgarros del parénquima y enfisema subcutáneo. En el oído rupturas de membrana timpánica y en el tracto gastrointestinal rupturas de vísceras huecas.73
En estos casos la fuerza o combinación de fuerzas, puede actuar de diversas maneras:
Cabe mencionar de manera particular el trauma cráneo encefálico, en el cual la lesión traumática está determinada por el agotamiento brusco de la energía cinética, bien de un agente externo que choca violentamente contra el cráneo como sucede cuando éste es golpeado o bien del propio cráneo que choca contra otra estructura –interna o externa-, dependiendo de fuerzas externas de mayor o menor grado. Debido a la complejidad estructural del cráneo y el sistema nervioso central, los mecanismos involucrados en el trauma craneoencefálico suelen ser variados y complejos, y en la mayoría de los casos comprenden simultáneamente varios factores biomecánicos, entre ellos: - Golpe-contragolpe: la segunda ley de Newton plantea que si una fuerza es aplicada a un cuerpo rígido le transmite aceleración; esto es lo que ocurre en el cráneo que al recibir un impacto directo, se acelera en forma lineal, angular o rotatoria. Cuando esta fuerza de aceleración cesa, sobre todo en forma brusca, se genera entonces la desaceleración o contragolpe que provoca lesiones a distancia del sitio donde ocurrió el impacto primario directo74. Es decir, en el trauma craneoencefálico se pueden producir lesiones por golpe en el punto del impacto (coup) y por contragolpe (contre-coup) en el lado opuesto del cerebro. Cuando la cabeza está fija, un impacto contundente produce una lesión por golpe sin efecto de contragolpe; si la cabeza puede moverse libremente, el mismo impacto producirá efecto de contragolpe y escaso efecto de golpe.75 - Vibración: la cual será de distinta frecuencia, debido a las diferentes composiciones y pesos específicos sobre los cuales actúa la energía liberada por el trauma (hueso, duramadre, LCR, sustancia gris, sustancia blanca, ventrículos, núcleos basales, talo encefálico, etc). El cerebro también oscila en forma circular después de cualquier golpe enérgico, lo que produce un patrón simétrico radial de lesiones hemorrágicas localizadas cerca de la línea media. - Cavitación: al ser desplazado el tejido nerviosos por la fuerza de la aceleración y desaceleración, se generan zonas o espacios de presión negativa, por lo general a distancia, con destrucción neuronal y extravasación sanguínea (Gross, 1958)76. - Cizallamiento: dada la consistencia blanda del SNC y la presencia de estructuras semirígidas (hoz del cerebro, tienda del cerebelo) y rígidas (como las anfractuosidades de la base del cráneo, especialmente en las alas del esfenoides) el SNC sufre el mecanismo de cizallamiento al chocar con estas estructuras. Generalmente son lesiones muy graves, laceraciones, contusiones hemorrágicas, etc. ; este mecanismo explica la preferencia lesional de la punta del lóbulo temporal y de la base del lóbulo frontal.
Se menciona la asfixia, entendida desde el contexto de lesiones personales como una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos exceptuando los procesos patológicos de origen natural. Es mecánica porque hace referencia al impedimento mecánico de la penetración de aire en los pulmones77. Entre las asfixias mecánicas sobresalen, por su importancia médico legal las que resultan de la compresión extrínseca del cuello: la ahorcadura y la estrangulación; además, la sumersión y la sofocación en las que se incluye: la oclusión de los orificios respiratorios; la oclusión intrínseca de las vías respiratorias; la compresión toraco abdominal y la carencia de aire respirable. En cualquier tipo de asfixia mecánica cuando la exposición a la carencia de oxígeno ha sido prolongada, aunque no lo suficiente para ocasionar la muerte, el lesionado puede relatar sentimientos de angustia, desvanecimiento y como hallazgos a la exploración física se pueden observar petequias o hemorragias subconjuntivales o conjuntivales; petequias en cara y cuello e incluso en paladar78,79 Cuando se comprimen firmemente las estructuras cervicales de la víctima, se pueden encontrar múltiples excoriaciones y equimosis en cuello cuya distribución varía de acuerdo al elemento empleado para su compresión: desde equimosis leves, puntiformes y difusas, hasta equimosis semiovales que dibujan los pulpejos del presunto agresor. Deben buscarse petequias en saco conjuntival, en conjuntiva, faciales, en cuello y paladar.80,81,82 No es usual, en personas vivas la utilización de ahorcamiento ya que se requiere diferencia entre el tamaño de la víctima y el agresor para poderla realizar. Una forma de asfixia mecánica de uso frecuente en tortura es la sofocación mediante la colocación de bolsa plástica cubriendo la cabeza. En este caso, el relato orienta la búsqueda de petequias o hemorragias subconjuntivales y conjuntivales. También la sofocación puede ser empleada por la oclusión de la boca y la nariz con la mano o con algún elemento blando en cuyo caso el relato orienta la búsqueda de hallazgos. Protocolo de Estambul En las asfixias por sumersión hay introducción de un líquido, habitualmente agua, en las vías respiratorias la cual se puede presentar en casos de tortura (submarino húmedo) o de maltrato infantil en los que la cabeza de la víctima es sumergida. En tortura también puede producirse sumersión de la cabeza con aspiración de sustancias que ocupan la vía respiratoria (pimienta, etc) a lo que se denomina submarino seco. En estos casos el relato es de suma importancia para orientar la búsqueda de los signos de hipoxia consignados anteriormente. La hipoxia, de ser prolongada, puede desencadenar episodios de convulsiones que pueden requerir manejo hospitalario83. |
