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Prevención de recaídas Marlatt y Gordon (1985) desarrollaron un modelo cognitivo conductual de recaídas en el cual la auto-eficacia desempeña un rol crítico en la misma. Según este modelo, los individuos en la fase de mantenimiento se enfrentan muchas veces con situaciones de alto riesgo para la recaída (Bandura, 1998). En este proceso juegan un papel importante los estados emocionales negativos, conflictos interpersonales o presiones sociales para consumir la sustancia. Ante estas situaciones el individuo puede iniciar el uso de sustancia si su auto-eficacia es baja para el manejo de situaciones de alto riesgo y sus expectativas respecto al consumo de la sustancia es positivo (eliminación del dolor o preocupación que enfrenta). Las recaídas son comunes en el estadio de mantenimiento del cambio de hábito. En individuos con baja auto-eficacia, ésto puede debilitar la eficacia para el mantenimiento a largo plazo, provocando la recaída o el abandono definitivo del cambio que ha iniciado. Esta reacción debilitadora es conocida como la violación del efecto de abstinencia. Se ha señalado que los individuos que presentan esta reacción atribuyen sus lapsos a los factores internos, estables e incontrolables, como por ejemplo, falta de voluntad o enfermedades que están fuera del propio control. Es necesario ayudarles a entender que la recaída es parte normal de este proceso de cambio de hábito y no debe ser interpretado como señal de fracaso personal. Los métodos de prevención de recaída incluyen procedimientos dirigidos a fomentar la eficacia de recuperación, ayudándolos a entender que estos errores son comunes en el proceso de cambio (Marlatt, 1999). El programa de prevención de recaídas diseñado por Alan Marlatt va dirigido a fortalecer al paciente en la etapa de mantenimiento en el proceso de cambio de una conducta específica. Tiene como objetivo principal enseñar al paciente cómo anticipar y enfrentar el problema de la recaída. Para los teóricos de este modelo la conducta adictiva es el resultado final de un complejo proceso de aprendizaje. Es por ello que la conducta adictiva representa un patrón de hábitos sobre aprendidos que busca la gratificación inmediata y que a largo plazo conllevan consecuencias negativas. La auto-eficacia para la acción dirigida a la reducción o eliminación de una conducta adictiva, comienza con el compromiso de actuar (selección de fecha para dejar el hábito). En este proceso es esencial la eficacia de manejo que provee la confianza en las propias habilidades para resistir a la recaída, como la eficacia de recuperación que implica la confianza en la propia habilidad para recuperarse de la recaída. De acuerdo a Marlatt y colaboradores, una vez el individuo haya superado la fase de acción del cambio personal, deberá enfrentar el desafío del mantenimiento a largo plazo. Otros aspectos a considerar en la prevención de la recaída Estudios llevados a cabo por los doctores Christine Franey y George Christo del Centro de Investigación de Drogas y Conductas de Salud de Londres, Inglaterra, sobre los sueños de los adictos, han correlacionado las recaídas con la frecuencia de los sueños relacionados a la adicción. El 85% de los sujetos evaluados (abstenido durante los últimos seis meses), informaron haber tenido sueños relacionados con las drogas (2.4 sueños al mes). Luego de un seguimiento de seis meses, aquellos que habían tenido más sueños relacionados al uso de drogas reportaron haber experimentado mayor deseo de usar drogas, “craving”. Concluyen los investigadores que los sueños relacionados con las drogas pueden servir como aviso de la predisposición a la recaída, por lo que este conocimiento servirá tanto al adicto como a los médicos para prevenir las recaídas (Psychology Today, 1998). Estos hallazgos nos sugieren que en los programas de prevención de recaídas debe incorporarse también la evaluación y exploración de los sueños del paciente, como un factor de riesgo. Consciente de ésto el paciente puede estar alerta a sus deseos inconscientes y utilizar las estrategias cognitivas para evitar la recaída. El Dr. David Wexler (2000), en “Los principios de la prevención de la recaída para la práctica criminal (Relapse Prevention Planning Principles For Criminal Law Practice) cita los trabajos de James McGuire’s, “What Works: Reducing Reoffending” donde se evalúan los programas de tratamiento que han demostrado tener mayor éxito en la rehabilitación de los adictos a drogas. Se señala que son aquellos dirigidos a la resolución de problemas utilizando técnicas para desarrollar destrezas cognitivas y de razonamiento. Estos programas parten de la premisa de que para muchos ofensores, su problema central relacionado con su comportamiento, es la carencia o el fracaso en aplicar destrezas en la solución de problemas. Estas destrezas incluyen la habilidad de identificar cuando tienen un problema, pensar en alternativas de acción, planificar los pasos hacia la solución del problema, anticipar consecuencias y considerar el efecto de sus acciones sobre otros. Para aumentar el auto control del ofensor y reducir su impulsividad, los programas exitosos en la prevención de recaídas buscan desarrollar un sistema interno de auto control diseñado para interrumpir la cadena de eventos que lleva a reincidir. Se le enseña a observar sus propios pensamientos, a reconocer las consecuencias de éstos y aplicar destrezas específicas para controlarlos. (Stolle, Wexler, Winick, 2000). Sugiere el Dr. Wexler que se incorpore este conocimiento en el proceso legal para facilitar la rehabilitación del ofensor desarrollando su razonamiento para que gane destrezas en la solución de problemas. Hallazgos A continuación los hallazgos más significativos de la investigación El conocimiento especializado sobre la conducta adictiva es un requisito para el adecuado desempeño del rol del juez(a) en la corte de drogas. En el estudio nos planteamos constatar los conocimientos de los jueces(as) sobre la adiccion, su visión del modelo jurídico terapéutico y la aplicación de los procedimientos para lograr la rehabilitación de los participantes. El perfil de los jueces(as) encuestados se recoge a continuación: 67% Masculino 44% Entre la edad de 46 a 50 años 44% Experiencia profesional entre 21 a 25 años 44% Tiempo en la corte de drogas 1 a 3 años 44% Fueron designados a esta corte 56% No recibió adiestramiento previo sobre tema de la adicción 33% Recibió adiestramiento sobre el enfoque jurídico terapéutico Los datos arrojaron que el 56% de los jueces(as) asignados a esta corte no habían recibido adiestramiento formal sobre el tema de la adicción. Las respuestas ofrecidas por los jueces(as) a las preguntas relacionadas con el conocimiento sobre la adicción, reflejan la necesidad de proveer mayor información sobre este tema. El 33% no estaba conciente de que la recaída es un proceso normal en el tratamiento y no un fracaso del participante. El 100% evidencio desconocer información sobre hallazgos científicos más recientes sobre la predisposición genética en las adicciones. Respecto a la frecuencia en que los jueces(as) aplican los principios del modelo jurídico terapéutico, todos opinaron que las Salas Especializadas de Drogas constituyen un cambio en la manera de aplicar la justicia y el rol que desempeña el juez(a). Sin embargo sólo el 67% mencionó que siempre se convertía en un facilitador del proceso. Al auto evaluarse en su rol de ayuda para que el participante se mantuviera fuera del uso de drogas, el 70% de los jueces(as) consideró su funcion de ayuda. Por las respuestas ofrecidas concluimos que la mayoría de los jueces (as) no posee un conocimiento formal del modelo conceptual Jurídico Terapéutico en el que se enmarcan las cortes de drogas. Su intervención esta dirigida más por sus atributos personales de sensibilidad, que por un conocimiento formal del modelo que le ayude a entender su rol terapéutico en estos nuevos procesos judiciales. La discusión de casos en reuniones de equipo, es una de las manifestaciones distintivas de la naturaleza interdisciplinaria e interagencial de las cortes de drogas. Mediante éstas el juez(a) ejerce el liderazgo judicial y se informa sobre los detalles de cada caso para poder establecer la relación terapéutica con el participante. Los resultados del estudio evidenciaron que solo el 33% de los jueces(as) utiliza esta estrategia con frecuencia, mientras que un 56% la utiliza sólo en ocasiones. Entre las características más significativas de los participantes se destaca que: eran varones (86%), entre las edades de 18 a 27 años (59%), con una escolaridad elemental o intermedia (40%), utilizó más de dos sustancias durante su adicción (89%) y se inició con el uso de la marihuana (65%). Estudios previos realizados en los Estados Unidos con esta población han encontrado similares características. De acuerdo con una encuesta nacional llevada a cabo por “the American University Drug Court Clearinghouse and Technical Assistance Project” los participantes de la corte de drogas son predominantemente varones, desempleados, con pobres logros educativos, historial criminal extenso y con abandonos previos de tratamiento (Belenko, 2001: 18). Este último aspecto difiere de nuestros hallazgos en los que el 72% de los participantes no había recibido servicios previos a su admisión a la corte de drogas, lo que podría estar relacionado con la limitación de recursos de tratamiento disponibles en Puerto Rico. La evaluación de los participantes sobre los servicios y la función del juez(a), evidenció en general satisfacción con los servicios recibidos. El 96% describió al juez(a) como justo e interesado en su rehabilitación y 83% evaluaron los servicios entre bueno y excelente. Otros indicadores del grado de satisfacción con los servicios fueron: 94% consideró que fue una buena decisión participar en la corte de drogas, el 93% recomendarían el programa a un amigo y el 91% respondió que los servicios le habían ayudado mucho a manejar sus problemas. Al evaluar los procedimientos de la corte de drogas y el impacto en la rehabilitación de los participantes de los actos llevados a cabo por el juez(a) para demostrar aceptación y aprobación, encontramos que el 87.2% mencionó como primer prioridad las palabras de aliento y el reconocimiento de logros. El 38% mencionó los aplausos y sólo el 25.5% dio importancia a la disminución del término de la medida impuesta. Esto confirma la importancia de los actos que fomentan la confianza y auto estima de los participantes. Dentro de las actividades que se dan en el proceso que han contribuido a la abstención del uso de drogas se mencionó en el 53.2% la frecuencia de las pruebas de drogas. Fue significativo que el 93.6% de los participantes respondió afirmativamente que escuchar los relatos de otros participantes le ha ayudado en su tratamiento. Dato que confirma que en estos procesos se da el aprendizaje vicario cuando se permite a los participantes escuchar las experiencias de otros y las acciones que se toman con éstos. Por las respuestas de los participantes de este estudio se puede concluir que en su mayoría muestran aceptación al proceso y a los servicios que se ofrecen como parte de la corte de drogas. En las 109 observaciones realizadas en las nueve Salas, encontramos como dato significativo que en el 41.3% no hubo comunicación del participante con el juez(a) y sólo un 33% acudió acompañado de un familiar a la vista de seguimiento. Observamos que la intervención de los jueces(as) no era igual en todos los casos. Se encontró que generalmente cuando había logros significativos o en los actos de graduación del probando, el juez (a) hacia mayor exposición y propiciaba el diálogo con el participante. En las revisiones de seguimiento, la interacción con el participante generalmente fue breve y no se estimulaba la comunicación. En los casos en que demostraba estar fallando en el cumplimiento del Programa, la comunicación se dio del juez(a) hacia el participante en forma de amonestación. Entre las observaciones que recogen la actitud del juez(a) hacia el participante que consideramos más significativas fueron: en el 71% de los casos se utilizó palabras de estímulo, mientras que en un 48.6% se ofreció comentarios positivos. Sólo en un 47% se reconoció logros de los participantes, mientras que en el 20% de los casos no se utilizó ninguna estrategia para demostrar satisfacción por sus logros. Encontramos que en un mínimo de los casos (8.3%) se discutieron situaciones de riesgo de forma preventiva para el participante. ![]() Como dato significativo observamos que en el 27.5% de los casos se dio una comunicación abierta entre el juez(a) y el participante aún cuando en el 45% de los casos el juez(a) hizo preguntas directas. Sin embargo, en el 34 % se percibió que el juez(a) se dirigió en forma cálida y propició el diálogo. Como parte de este estudio se hizo una revisión de Currículos de las Universidades de Derecho acreditadas, entre los años 1999 al 2004, para evaluar cuántos de los cursos ofrecidos propenden el cambio en el modo de aplicar la justicia. Los hallazgos nos llevan a concluir que la mayoría de los ofrecimientos de cursos requisitos para obtener el grado de Juris Doctor en las Universidades de Derecho en Puerto Rico están basados en el Derecho Sustantivo, el cual fomentan el método tradicional adversativo en la aplicación de la justicia. En los cursos electivos tanto la Universidad de Puerto Rico como la Interamericana tienen en sus ofrecimientos una gama extensa de cursos. Sólo una ínfima parte de éstos (10 cursos) discuten aspectos de índole social y métodos alternos que propician, a juicio de la autora la participación del abogado(a) en métodos no adversativos que pueden contribuir al cambio en la manera de pensar y de enfocar la aplicación de la justicia desde una perspectiva terapéutica. Por su parte, al examinar el currículo de la Pontificia Universidad Católica se observó que los cursos que ofrece casi en su totalidad son de Derecho Sustantivo. Como se ha señalado, es desde el enfoque terapéutico que el abogado(a) puede ayudar a su cliente a tomar mejores decisiones, a reducir el conflicto y a mejorar las oportunidades de vida del cliente. ![]() Recomendaciones
5. Coordinar con las agencias de la Rama Ejecutiva relacionadas con el tratamiento y servicios (ASSMCA, Oficina para el Control de Drogas) el desarrollo de servicios basados en un modelo de tratamiento dirigido a aumentar la experiencia de dominio de los participantes. Éste debe propiciar el desarrollo de destrezas para el manejo de la recaída, en el que se incluyan las técnicas de solución de problemas, identificación y control de pensamiento y manejo de situaciones de alto riesgo. 6. El modelo de prevención de recaída debe ser incorporado como parte del proceso de tratamiento en la corte de drogas, para ayudar a los participantes a mantenerse en el programa. El juez(a) que domina este conocimiento puede incorporar estrategias que sirvan para prevenir la recaída del participante. El creador del modelo jurídico terapéutico ha sugerido como estrategia efectiva establecer como parte del tratamiento un contrato firmado con el participante, donde analice los riesgos de recaída personal y establezca un plan para prevenir las situaciones de alto riesgo que puedan ayudarle a recuperarse rápidamente. 7. Se recomienda que el juez/(a) y su equipo tengan dominio del concepto teórico del efecto del castigo y el refuerzo negativo como parte de las sanciones progresivas que se ofrecen al participante. La sanción, para que sea efectiva y tenga efectos terapéuticos, debe tomar en consideración aspectos como: historial personal, implicación de la adaptación, aplicación inmediata luego de ocurrir la recaída o infracción y, sobre todo, debe ser predecible y controlable. Se ha señalado que la sanción será efectiva sólo si el individuo tiene la habilidad y la oportunidad de responder como es deseado. La imposición de sanciones progresivas ayuda a que el participante gane confianza en sí mismo y logre manejar la recaída en forma positiva y no como una derrota o fracaso personal. Se ha evidenciado que para que estos individuos se mantengan en tratamiento y logren reestablecer el control tras la recaída es necesario ayudarles a entender que la recaída es parte normal en el proceso del cambio de hábito y no un fracaso personal. 8. Establecer unos estándares básicos de tratamiento que sirvan al juez(a) para evaluar los servicios de tratamiento que reciben los participantes, de manera que se brinde a éstos un tratamiento con base teórica y científica, que sea efectiva para la atención de la conducta adictiva. Esta función de asesorar a los jueces(as) sobre el cumplimiento de los estándares de tratamiento debe recaer en los coordinadores de la corte de drogas. Los estudios han demostrado que estar en un tratamiento efectivo reduce la recaída en un 40% a 60% en los próximos doce meses. 9. Utilizar más efectivamente el (la) Coordinador(a) de la Corte de Drogas en proceso de evaluar los servicios, tratamiento y asesoramiento a jueces(as) para una intervención individualizada a los casos. 10. Los hallazgos de estudios llevados a cabo en Cortes de Drogas evidencian que los comentarios de apoyo de los jueces(as) a los participantes tienen un impacto significativo en la modificación de su conducta. Es por ello que el equipo interdisciplinario y el juez(a) deben estar conscientes de la importancia de estos comentarios, para que en el proceso de vista de seguimiento se provea a todos los casos esta retroalimentación, para propiciar la auto eficacia y sentido de dominio en los participantes. 11. En este estudio se encontró que sólo el 33% de los jueces(as) celebran discusión de casos regularmente previo a las vistas de seguimiento. Para que sea efectiva la participaron del juez(a) y su equipo en el proceso de evaluar el progreso de los participantes y los servicios que reciben, es esencial que lleven acabo estas discusiones como parte del proceso en todos los casos. 12. Se recomienda a la Directoria de Programas Judiciales que tiene la responsabilidad administrativa de dar dirección y apoyo a las Cortes de Drogas, que incorpore procedimientos uniformes para monitorear el funcionamiento y calidad de la intervención que se ofrece a los participantes. Además, que se diseñe un programa de adiestramiento en coordinación con la Academia Judicial, para jueces(as) y personal del equipo interdisciplinario con el objetivo de garantizar la mayor uniformidad en la aplicación de los procedimientos del modelo jurídico terapéutico. 13. Para lograr la transformación del Sistema de Justicia del modelo tradicional adversativo a la visión de enfoque terapéutico dirigido a la solución de problemas, debe promoverse el cambio desde las instituciones académicas que forman estos profesionales. Es necesario que las Escuelas de Derecho incorporen dentro de sus currículos cursos (requisitos y electivos) que incluya el análisis de las ciencias sociales, la psicología, conocimientos teóricos de las ciencias de la conducta y métodos no adversativos que contribuyan a repensar la aplicación de la justicia desde una perspectiva terapéutica. El Colegio de Abogados debe también, incluir dentro de sus ofrecimientos de educación continua cursos que promuevan esta intervención de enfoque terapéutico. 14. Se sugiere desarrollar estudios similares dirigidos a evaluar tanto los logros del programa, como el funcionamiento de los jueces(as) en su rol de incentivar la modificación de la conducta de los participantes. Este es figura clave en el proceso de rehabilitación del participante al incentivarle, servir como modelo y utilizar estrategias variadas para promover el cambio, por lo que debe estar consciente de ello. Conclusión Los resultados de nuestro estudio evidencian que aún cuando se han establecido cortes de drogas o Salas Especializadas para adictos a drogas, en Puerto Rico todavía no ha habido un cambio institucional verdadero que promueva o fomente el modelo terapéutico en el ámbito de política pública. Al momento de realizar el estudio el Gobierno continúa enfatizando en el modelo prohibicionista, invirtiendo mayores recursos económicos en la persecución y el procesamiento del adicto(a), que en tratamiento e investigación. Se han limitado los recursos de tratamiento que provee el Gobierno a través de la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción, ya que se han cerrado centros de tratamiento y se han privatizado los servicios de salud. Esto ha limitado la efectividad de las cortes de drogas, cuyo éxito depende de contar con recursos de tratamiento, vivienda, salud, educación y otros servicios para que se propicie la rehabilitación del participante. El modelo desarrollado por la autora que se expone a continuación ilustra como los jueces(as) pueden propiciar o inducir en forma sistemática el cambio en los participantes infundiendo auto-eficacia. En este modelo el juez(a) seleccionado para la corte de drogas debe poseer destrezas, actitud y conocimientos que le faciliten el uso de diversas estrategias para fomentar en los participantes su auto confianza. Con conocimiento en el modelo Jurídico Terapéutico, que guía la intervención en estas cortes especializadas, y sobre la conducta adictiva y tratamientos efectivos, estará mejor capacitado para ejercer su nuevo rol con conocimiento pleno. Aclaramos que el modelo Jurídico Terapéutico no propone que los jueces se conviertan en terapistas o trabajadores sociales, sino que estén conscientes de los problemas sociales existentes y puedan considerar los efectos que éstos tienen en las personas que vienen a su atención. De manera que pueda abordarlos con conocimiento para maximizar los resultados terapéuticos. El modelo presentado por la autora reconoce la importancia del juez(a) como clave para el éxito de la rehabilitación de los (las) participantes. Este propone el uso de las teorías de Albert Bandura, Aprendizaje Social y la auto-eficacia como clave para desarrollar y fomentar la eficacia de los participantes usuarios de drogas, así como la teoría de Martín Seligman de la Indefensión y el modelo de Prevención de Recaídas de Allan Marlatt. La grafica presenta como el juez(a) y su equipo pueden influir en las creencias de los individuos o participantes durante las vistas de seguimiento a través del aprendizaje vicario, fortaleciendo la experiencia de dominio promoviendo el diálogo, persuadiéndoles verbalmente a través de palabras de aliento y estímulo y propiciando la participación en actividades que propendan el estado físico y mental. Además se sugiere que el juez(a) propicie que el (la) participante acuda a las vistas de seguimiento con familiares que representen figuras de apoyo y que puedan dar su opinión sobre los logros del probando. Debe proveerse los recursos de tratamiento individualizados que requiere para su rehabilitación, incluyendo la propia evaluación del participante sobre las situaciones que le ponen en riesgo de recaer, de manera que se pueda elaborar un plan preventivo de recaída. Se ha señalado como predictores significativos en la superación los siguientes factores: percepción de auto eficacia para enfrentar el uso de drogas, factores protectivos de apoyo y el involucramiento en actividades ocupacionales y sociales (Gossop, 1990). Es por ello que se sugiere que todo participante que esté en tratamiento ambulatorio debe trabajar o estudiar, o realizar una actividad que propenda su eficacia. El plan para la rehabilitación de todo(a) probando debe promover su participación en actividades diversas que propendan su estado físico, emocional y espiritual. Todo ello ayudará a fomentar la auto eficacia de los participantes para la reducción de la recaída y eventualmente adquirirá la auto eficacia necesaria con las herramientas cognitivas y de auto control para enfrentarse solo a las situaciones del diario vivir. Como propone el modelo Jurídico Terapéutico los jueces(as) son agentes importantes de cambio y sus palabras, acciones y gestos tienen un impacto en las personas que vienen a su atención. Es por ello que la aplicación del modelo que proponemos, servirá al juez(a) que preside la corte de drogas y a su equipo para mejorar su intervención como agente terapéutico en los procesos que se dan en estas Salas Especializadas. . ![]() BIBLIOGRAFÍA Administración de Corrección. (1998). Perfil de los miembros de la población correccional sentenciada al 30 de junio de 1998. San Juan, Puerto Rico: Oficina de Planes Programáticos y Estadísticas. Administración de Instituciones Juveniles, Departamento de Corrección y Rehabilitación, Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Perfil de Menores con Custodia Entregada a la Administración de Instituciones Juveniles 2002. San Juan Puerto Rico: Departamento de Corrección. Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción. 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