T rastorno por deficit de atención con hiperactividad




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INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
La hiperactividad es un trastorno que no es fácil de medir, ya que la conducta no suele ser extraña o inusual en niños de la misma edad. La edad crítica son los cinco ó seis años. A ésta edad se le exige un comportamiento disciplinado en el colegio y el niño hiperactivo no es siempre capaz de ajustar su conducta a las reglas de la clase, con lo que si a partir de esta edad hay un comportamiento extraño conviene que se le diagnostique cuanto antes.

El diagnóstico del niño hiperactivo obliga a una valoración rigurosa de los distintos contextos (colegio, hogar) y por los diversos responsables (padres, profesores), que conviven con él.
El diagnóstico del niño hiperactivo no cuenta con pruebas o técnicas que confirmen de una manera precisa y evidente el trastorno como cuando, por ejemplo, se hace un análisis de sangre. La presencia o no de la hiperactividad no puede establecerse a través de un test de inteligencia, una cartografía cerebral o una nueve entrevista con los padres. Los instrumentos y las sucesivas fases que se siguen para el diagnóstico serían los siguientes:
Entrevista clínica: Con la entrevista se pretende obtener información a través de los padres sobre el desarrollo y conducta del niño. Para ello, es preciso evaluar los siguientes aspectos: embarazo, parto, desarrollo psicomotriz, enfermedades padecidas, escolaridad y la esfera afectivo-comportamental.
Observación de la conducta del niño: Además de la información que obtenemos de los padres, necesitamos la presencia de un especialista para que observe la conducta del niño. Dicha observación puede hacerse desde el contexto natural (casa, colegio) o en la propia consulta donde se está realizando la evaluación. Para tal observación podemos utilizar el Código de Observación sobre la Interacción Madre-hijo. Se utiliza con niños de 2 y 3 años en una situación de juego y se analiza el estilo de comunicación entre la madre y el hijo: el tono y la adecuación de la directividad de la madre, el tono afectivo en el que se encuentran y el grado de conflicto que hay entre ambos.
Evaluación Individualizada del niño hiperactivo: El último paso del diagnóstico sería obtener información detallada sobre el desarrollo intelectual, estilos cognitivos, presencia o ausencia de síntomas neurológicos menores, impulsividad, desarrollo perceptivo, coordinación motora, capacidad de atención y nivel de actividad motora.
Para medir el desarrollo intelectual del niño se utiliza la "Escala de Inteligencia para niños de Wechsler"(se compone de doce pruebas distribuidas en dos grupos: el verbal y el manipulativo.
Los estilos cognitivos se refieren a las diferentes maneras que tienen los niños con Déficit de Atención de enfrentarse al aprendizaje. Se han estudiado la "reflexión" frente a la "impulsividad", que consiste en elegir entre varias alternativas. El test más utilizado para evaluar este estilo cognitivo es el "Test de Emparejamiento de figuras Familiares", Cains y Cammock. La "dependencia" frente a la "independencia de campo" , se trata de evaluar cómo percibe el niño su medio, es decir, si percibe partes como elementos del contexto (independencia) o el contexto en su globalidad (dependencia) . El instrumento utilizado para ello ha sido el "Test de figuras enmascaradas" Karp y Konstandt.
El último estilo cognitivo es el de la "flexibilidad" frente al de la "reflexión" se trata de ver la capacidad del niño para controlar los estímulos sin importancia y omitir las respuestas incorrectas. EL test que más se utiliza es el "Test de Distracción del color", Santostefano y Paley.
Medir los Signos neurológicos menores es importante, ya que muchos de los niños hiperactivos lo presentan. Para ello utilizamos el Test Discriminativo Neurológico Rápido, de Sterling y Spalding. Cuenta con tareas como: Habilidad manual, Reconocimiento y reproducción de figuras, Movimientos manuales rápidos, reconocimiento de formas en la palma de la mano, hacer círculos con los dedos.
La Exploración Neurofisiológica, reciente en la evaluación del niño hiperactivo, se utiliza la cartografía cerebral, técnica de neuroimagen funcional que permite conocer el grado de activación eléctrica de la corteza cerebral mediante su representación en mapas cromáticos. Déficit de Atención, las pruebas utilizadas para ello son diversas, en función de la capacidad de atención (Tiempo de reacción en las tareas de elección, en las tareas secuenciales, test de ejecución continua y tareas de vigilancia.)
Por último, el Nivel de actividad motora, para ello se utilizan dos instrumentos, el "podómetro"(contabiliza los pasos que el niño da), el "actómetro"(reloj de pulsera que también mide el movimiento) y el "cojín estabilímetro" mide el movimiento del niño mientras que está sentado. (Diaz, J. 2009).
DIAGNÓSTICO

No existe prueba biológica o neuropsicológica que confirme el diagnóstico de TDAH, se trata de un diagnóstico conductual. Los estudios realizados en familias y comunidades, indican que el TDAH representa el extremo final de una distribución continua de conductas similares, no hay un límite preciso entre lo patológico y la normalidad. Además, hay superposición de síntomas entre TDAH y patología coexistente y es difícil separar si se trata de otra patología o parte misma de los síntomas de TDAH. Es un diagnóstico dimensional y no un categórico discreto.
Debido a todas estas limitaciones, se han usado sistemas de clasificación basados en el diagnóstico descriptivo. Los criterios de diagnóstico han cambiado periódicamente y hoy el diagnóstico se hace de acuerdo con los criterios del CIE-10 o de la Asociación Americana de Psiquiatría:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illness- IV Revisados (DSM-IV-R) que son los más ampliamente usados actualmente. Para asegurarse de que se cumplen los criterios de diagnóstico, se requiere una anamnesis amplia y cuidadosa y recabar información de la familia y la escuela. Con esta finalidad se usan diferentes cuestionarios y escalas pormenorizadas que nos informan de la sintomatología exacta y grado de intensidad (Conners, Vandervilt, Achenbach, Narbona/Ferré, etc.) y que están adaptados para padres y profesores.




EL DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE

DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD (SDAHA)


El diagnóstico requiere evidencia de los tres signos fundamentales del síndrome: Déficit de atención, impulsividad e hiperactividad.
DEFICIT DE ATENCION

Seis o más de los siguientes síntomas persistiendo por al menos seis meses a un grado que es mala adaptación e inconsistente con el nivel de desarrollo que debería tener el paciente:
– Fallo para prestar atención profundamente a los detalles

– Dificultad para sostener la atención en las actividades

– No escucha cuando se le habla directamente

– No sigue las instrucciones que se le dan

– Dificultades para seguir conversaciones

– Evita las conversaciones que requieren esfuerzo mental sostenido

– Pierde u olvida cosas necesarias para las actividades

– Se distrae fácilmente por estímulos externos

– Es olvidadizo en las actividades diarias
HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD

Persistencia por al menos seis meses de seis de los siguientes síntomas:

Hiperactividad

• Es intranquilo

• Se levanta del asiento cuando debería permanecer sentado

• Va de un sitio para otro en situaciones en las que debería estar quieto

• Tiene dificultades para jugar sosegadamente

• Actúa como si "estuviera movido por un motor"

• Habla excesivamente

Impulsividad

• Contesta las preguntas antes de serle formuladas

• Tiene dificultades para esperar su turno

• Interrumpe o molesta a los otros niños


(ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA, 1994)






DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El TDAH se diagnostica si los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como por ej. Trastorno del estado de ánimo, especialmente la manía del trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, cambio de personalidad debido a una enfermedad médica o un trastorno por uso de sustancias.
En todos estos trastornos, los síntomas de desatención tienen típicamente un inicio posterior a los 7 años.
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad No se diagnostica si los síntomas se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.


  • En etapas tempranas puede ser difícil distinguir el TDAH de los comportamientos    propios de la edad en niños activos.




  • Niños con CI bajo, colocados en centros inadecuados de aprendizaje, pueden  presentar síntomas de desatención. También niños con elevada inteligencia que son situados en ambientes académicos poco estimulantes.



  • En los niños con retraso mental sólo podrá establecerse un diagnóstico de TDAH si los síntomas de desatención/hiperactividad son excesivos para la edad mental del niño.



  • Los niños con comportamiento negativista desafiante pueden resistirse a realizar tareas escolares que requieren dedicación personal a causa de su rechazo a aceptar las exigencias de otros.




  • La hiperactividad debe distinguirse de la conducta motora repetitiva que caracteriza al trastorno de movimientos estereotipados.



  • El TDAH no se diagnostica si los síntomas de desatención e hiperactividad se producen exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo o un trastorno psicótico.



  • La posibilidad de hipoacusia debe ser tenida en cuenta.



  • También debe tenerse en cuenta la posibilidad de un trastorno del sueño (apneas nocturnas en niños con patología ORL, síndrome de las piernas inquietas…).



  • Es importante descartar la presencia de un comportamiento perturbador reactivo en niños que viven en ambientes perturbados, desorganizados o caóticos, institucionalizados en malas condiciones o sufriendo los efectos de la pobreza o la marginación.



TRASTORNOS COMÓRBIDOS Y ASOCIADOS
Son síntomas que coexisten con el cuadro principal y que se presentan en el mismo período de tiempo, variando en función de la edad y del momento evolutivo. Por tanto, la valoración diagnóstica del TDAH tiene que incluir el diagnóstico de otros trastornos frecuentemente asociados como:


  • Trastorno de aprendizaje (muy frecuente la asociación TDAH-dislexia).

  • Trastorno de lenguaje

  • Trastornos del estado de ánimo(ansiedad-depresión).

  • Trastorno oposicionista

  • Trastorno de conducta

ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS

Grevet, Zeni G, Zeni C. (2008). Como se mencionó anteriormente, el TDAH está asociado a déficits neuropsicológicos que interfieren en el funcionamiento académico, social y profesional de los individuos. Estas alteraciones estarían ligadas, especialmente, a las disfunciones ejecutivas. Aunque hay diversas definiciones de funciones ejecutivas, la mayoría de los investigadores coinciden en que estas comprenden la capacidad de inhibición, flexibilidad cognitiva, planeamiento, organización, uso de la memoria de trabajo, solución de problemas y mantenimiento del foco en los objetivos futuros. Existen otros modelos que proponen problemas conductuales y cognitivos asociados al TDAH, que comprenden disfunciones en la espera, inhibibición y recompensa, y déficits en el lenguaje.

Aunque las alteraciones de la función ejecutiva están comprometidas en el TDAH, es importante resaltar que ellas no son específicas para este trastorno, siendo también comunes a otros trastornos neuropsiquátricos. Los estudios que comparan las alteraciones neuropsicológicas de diversos trastornos psiquiátricos son escasos y no son concluyentes.

Los hallazgos de los estudios de neuroimágenes sugieren que áreas cerebrales específicas estarían involucradas en ciertas funciones ejecutivas,  fortaleciendo la comprensión de los déficits encontrados en los pacientes con TDAH. Estos son:

Hallazgos neurobiológicos en el TDAH Existen tres vías de la atención que están mejor definidas.

• La vía del control ejecutivo parece estar relacionado a la dopamina y tiene su locus neuroanatómico en el gyrus del cíngulo anterior.

• El mecanismo de orientación parece estar relacionado con la acetilcolina y tiene su locus neuroanatómico ligado a los lóbulos parietales posteriores.

• El mecanismo de alerta parece estar relacionado a la norepinefrina y tiene su locus neuroanatómico ligado al lóbulo frontal derecho.

Los estudios de neuroimágenes han dado apoyo a la hipótesis de la participación de estas áreas. Las evidencias más consistentes de alteraciones de estructuras cerebrales en niños con TDAH que se han encontrado han sido volúmenes menores en el neocortex prefrontal dorsolateral y en las regiones que se proyectan a la corteza prefrontal, como el núcleo caudado, el pallidum, el cíngulo anterior y el cerebelo. Estudios efectuados en adultos también encontraron anormalidades de la corteza prefrontal.

Las vías que modulan la atención están organizadas como un asa córtico-estriada, además de comprender múltiples conexiones cerebrales (a través de los efectos de los neurotransmisores del núcleo caudado del striatum, que tienen influencia sobre las actividades del lóbulo frontal). Corroborando esta posibilidad, las lesiones en el lóbulo frontal en animales y humanos frecuentemente se asocian a impulsividad, hiperactividad y distractibilidad.

Los resultados del tratamiento, que se dan principalmente por su acción sobre las vías dopaminérgicas, sugieren que estas áreas y vías estarían involucradas en el TDAH. Los modelos animales también corroboran estos hallazgos.

TDAH y Disfunciones Ejecutivas 

A medida que el TDAH está siendo cada vez más identificado como un trastorno del desarrollo de las vías que se proyectan a la corteza prefrontal, los estudios neuropsicológicos se han enfocado en demostrar disfunciones en esta área y en sus conexiones.

Existen pocos estudios en niños preescolares con TDAH. Estos demuestran que cuando se les compara con niños sin este trastorno, los niños preescolares con TDAH presentan más déficits inhibitorios, son más reacios a esperar; tienen peor rendimiento en las tareas de vigilancia visual o auditiva, control motor, memoria de trabajo y persistencia hacia un objetivo y en las tareas de capacidades preacadémicas, que incluyen pruebas de memoria, raciocinio y desarrollo conceptual.

Existen muchos estudios que evalúan niños con TDAH de 6 a 12 años de edad. Aunque no todos los estudios muestran resultados positivos, considerándolos en conjunto muestran que los niños con TDAH como grupo presentan un desempeño relativamente peor en tareas de vigilancia, aprendizaje verbal, memoria de trabajo, y en funciones ejecutivas como flexibilidad cognitiva, planeamiento y organización, resolución de problemas complejos e inhibición de respuesta.

Estudios de niños y de controles mostraron que ambos grupos presentan mejora en el desempeño durante la adolescencia, mientras que la diferencia entre los grupos permanece significativa. Esto unido a la presencia de anormalidades cerebrales relativamente estabilizadas en niños de 4 a 18 años apoyan la idea de que estás alteraciones estarán presentes en adultos con TDAH.

Las pruebas que más diferenciaron a los adultos con TDAH de los controles fueron: CPT, Stroop, Trilhas, Fluencia Verbal y WAIS. Un metanálisis del rendimiento neuropsicológico de pacientes adultos con TDAH incluyó 24  estudios y categorizó 50 pruebas estandarizadas en 10 dominios con el objetivo de describir las cualidades y la extensión de los déficits cognitivos de los pacientes con TDAH. En ocho de los diez dominios evaluados, los pacientes con TDAH presentaron déficits en el desempeño neuropsicológico cuando se les comparó con los controles. Las deficiencias más marcadas fueron encontradas en la memoria verbal, focalización de la atención, mantenimiento de la atención y en la resolución de problemas abstractos que requieren memoria de trabajo.

Las disfunciones cognitivas, específicamente, también han sido asociadas al TDAH tanto en niños como en adultos. Una amplia revisión de estudios sobre el CI en pacientes con TDAH a diferentes edades, muestra que el CI total estimado es generalmente más bajo en pacientes con TDAH que en los controles, tanto en niños como en adultos.

Puede haber diferencias entre subtipos de TDAH en funcionamiento neuropsicológico. Inicialmente se suponía que solamente los subtipos combinado e hiperactivo presentaban déficits en el funcionamiento ejecutivo. Los resultados son controvertidos porque hay estudios que demuestran que no se encuentran diferencias entre los grupos, mientras que hay otros, en niños y adolescentes, que demuestran peor desempeño neuropsicológico en los subtipos combinado y desatento, cuando se les compara con los controles.

Los adolescentes con TDAH combinado presentaron mayores déficits en la medición de función ejecutiva (Wisconsin Card-Sorting Test) mientras que los desatentos mostraron deficiencia en la medición de la atención selectiva (Test de Strop). Sobre la base del patrón general de los resultados, los autores sugirieron que el tipo combinado presentó un compromiso cognitivo más amplio que los subtipos desatento e hiperactivo.

En adultos, Gansler y otros encontraron que los individuos del subtipo hiperactivo presentaron déficits en el funcionamiento ejecutivo (Wisconsin Card-Sorting Test) mientras que los desatentos mostraron deficiencia en la memoria de trabajo (Auditory Consonant Trigrams). En cuanto al CI estimado, no se encontraron diferencias significativas entre los subgrupos.

Los resultados obtenidos parecen indicar que no hay diferencia en el funcionamiento neuropsicológico entre niños y adultos con TDAH. En general, presentan patrones semejantes al mostrar peor desempeño en funciones ejecutivas y cognitivas.
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