NOMBRE DEL CENTRO
Consentimiento Nº:…………………………..
Localidad, ……… de....................................... de 20….
CONSENTIMIENTO INFORMADO: DONACIÓN DE SEMEN
Este consentimiento informado corresponde a:……………………………………………………. (Historia Clínica Nº………………………………)
1) INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE LA TÉCNICA DE DONACIÓN DE SEMEN
Concepto
La donación de semen es un acto por el cual una persona denominada “donante” posibilita aumentar la probabilidad de lograr un embarazo en parejas o personas por indicación médica.
Gameto/s: léase semen, es decir, aquella/s célula/s masculinas denominadas en adelante espermatozoide responsables de la reproducción.
Objetivos
El objetivo de esta técnica es la obtención de muestras de semen para ser criopreservadas y posteriormente donadas, para ser utilizadas en tratamientos de reproducción humana asistida.
Etapas del procedimiento
Para poder ingresar al programa se requiere: tener entre 18-40 años y la realización de los siguientes estudios: psicológicos, infectológicos (VIH, Hepatitis B, C e investigación de chlamydia, micoplasma y gonorrea), evaluación genética, grupo sanguíneo y factor RH. (Ver anexo: consentimiento VIH).
El procedimiento consiste en obtener la recepción de una muestra de semen que se obtiene mediante la masturbación en el Centro médico, que se almacena en un frasco estéril, la cual es entregada y evaluada en el laboratorio en el término de una hora de producida la obtención de dicha muestra.
Información obtenida
• He tenido oportunidad de consultar al equipo profesional interviniente y aclarar las dudas con relación al tratamiento, sus riesgos, beneficios y eventuales complicaciones en relación al procedimiento al que accedo.
• He leído y he comprendido la información brindada precedentemente en relación al procedimiento al que me someto.
• He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje adecuado, claro y sencillo.
• He sido informada/o que todos los datos médicos relativos a este procedimiento son confidenciales, incluyendo los vertidos en la historia clínica, como así los estudios complementarios y/o imágenes, conforme lo establecido en el artículo 2 inc. d) de la Ley N° 26.529 sobre Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, modificada por la Ley N° 26.742, Dto. Reglamentario N° 1089/2012 y en los artículos 8 y 10 de la Ley N° 25.326 sobre Protección de Datos Personales.
• He sido informada/o que puedo obtener, en cualquier momento, copia de mi historia clínica, de conformidad con lo previsto en la Ley N° 26.529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud (arts. 12 y conc.) modificada por la Ley N° 26.742, Dto. Reglamentario N° 1089/2012 y la Ley N° 25.326 de Protección de Datos Personales.
• He sido informada/o y consiento que los datos no identificatorios sobre los resultados del presente tratamiento sean reportados a diferentes registros nacionales e internacionales con fines estadísticos y/o científicos, de conformidad con las leyes que así lo dispongan.
2) ASPECTOS LEGALES
Objeto de la donación: Se me ha informado debidamente y he comprendido que de ser idónea la muestra obtenida, será donada a personas y/o parejas receptoras para ser utilizada en procedimientos de reproducción humana asistida, con el propósito de lograr un embarazo.
Obligación de informar: Se me ha informado debidamente y he comprendido que una vez obtenida la muestra y realizados los estudios correspondientes se evaluará su idoneidad, pudiendo ser descartada.
Se me ha informado debidamente y he comprendido que resulta relevante para este procedimiento que informe sobre todos mis antecedentes médicos, tanto personales como familiares, ya que ello tiene una influencia directa en el aumento de riesgo genético o malformaciones en los nacidos por estas técnicas.
Se me ha informado debidamente y comprendido que debo informar si he donado previamente en otra institución, señalar dónde y cuándo.
Limite al número de donaciones: Se me ha informado debidamente y he comprendido que de mis espermatozoides donados, en esta u otra oportunidad, la cantidad de niños nacidos será como máximo de 25 por cada 800.000 habitantes.
Compensación: Se me ha informado debidamente y he comprendido que el monto económico recibido por la presente donación es al solo efecto de compensar las molestias físicas ocasionadas, gastos de desplazamiento y laborales que pudieran derivar de la donación; y no supone incentivo económico para ésta.
Revocación del consentimiento: Se me ha informado debidamente y he comprendido que puedo revocar mi consentimiento siempre que los espermatozoides se encuentren disponibles, conforme lo establece el artículo 7 de la Ley N° 26.862 de Acceso Integral a los Procedimientos y Técnicas Médico Asistenciales de Reproducción Medicamente Asistida y su Dto. Reglamentario N° 956/2013 (art. 7) y el artículo 561 del Código Civil y Comercial de la Nación.
Carácter de la donación: Se me ha informado debidamente y he comprendido que la donación es (marque la que corresponde):
Anónima
No anónima
A persona determinada:……………………………………………………………………………….
Para el caso de que sea una donación anónima, entiendo que mi identidad no será revelada a la persona que nace ni a la persona/pareja receptora, como así también desconozco la identidad del/los receptor/es. No obstante, comprendo que en circunstancias de estar en riesgo la salud de la persona nacida por medio de ésta técnica con utilización de los espermatozoides donados, podrían darse a conocer mis datos médicos, no así mis datos identificatorios, excepto previa autorización judicial conforme lo previsto en el artículo 564 del Código Civil y Comercial de la Nación.
Se me ha informado debidamente y he comprendido que no existirá vínculo filial alguno entre mi persona y la nacida por la utilización de los espermatozoides que aquí consiento donar, excepto a los fines de los impedimentos matrimoniales conforme lo dispuesto en el artículo 575 del Código Civil y Comercial de la Nación.
Se me ha informado debidamente y he comprendido que no es admisible el reconocimiento ni el ejercicio de acción de filiación o de reclamo jurídico alguno entre mi persona y el niño nacido, en virtud de lo establecido en el artículo 577 del Código Civil y Comercial de la Nación.
En este marco, habiéndoseme brindado la información del tratamiento, los riesgos, beneficios y eventuales complicaciones, y comprendiendo los términos del presente, solicito, autorizo y consiento que …….. (Nombre del Centro de Salud) y a través de sus profesionales designados, me efectúen un procedimiento de reproducción humana asistida de donación de semen.
3) DATOS DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO
Paciente:
Apellido:
Nombre:
D.N.I:
Edad:
Domicilio:
Teléfono de contacto:
Correo electrónico:
Médico:
Apellido:
Nombre:
D.N.I:
Matrícula:
En este acto se firman 3 (TRES) copias del presente consentimiento, de las cuales una de ellas es entregada al/la paciente firmante.
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Firma del paciente Firma del médico y/o responsable del centro de salud |
