Resumen: La República de Cuba es firmante y estado-parte de la Convención Internacional de los Derechos del Niño, de 1990, instrumento internacional en el que se reconoce como
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| Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento DOCTRINA Y LEGISLACIÓN DE LA PENSIÓN ALIMENTICIA AL CONCEBIDO AUN NO NACIDO. NECESIDAD DE SU TUTELA JURÍDICA EN CUBA Por: Lic. Guillermo Benítez Valdés “….El Señor toma un niño, lo pone en medio de El y los discípulos y dice: "quien acoge a uno de estos niños en mi nombre, a mí me acoge, y quien a mí no me acoge, no me acoge a mí sino al Padre que me ha enviado…" Marcos. 9,36-37. Todos los derechos reservados a favor del autor. 2008. RESUMEN: La República de Cuba es firmante y estado-parte de la Convención Internacional de los Derechos del Niño, de 1990, instrumento internacional en el que se reconoce como niño al concebido aún no nacido, tutelándose además su plena protección en todo alcance; sin embargo, a pesar de existir en Cuba las garantías materiales y sanitarias por parte del estado para asegurar la salud pre y post natal del nacido y de su madre, no existen en el derecho positivo cubano las debidas garantías legales que aseguren el sostenimiento económico del concebido aún no nacido por parte de su padre en caso de separación o abandono a la mujer encinta que lleva en el vientre al primero. La pensión alimenticia al concebido aún no nacido, no puede ser el derecho condicional, en pendencia y relativo que caracteriza el régimen jurídico del nasciturus según la ley civil cubana, la imperatividad de la supervivencia del concebido aún no nacido hace impostergable la tutela legal a la obligación de contribuir a su manutención por parte de su padre. La ley cubana civil y de familia es omisa en definiciones conceptuales en instituciones tales como niño, hijo, familia, atención a la familia, padre, madre, nacido vivo, y otras. A su vez no contempla como sujeto de derecho de pensión alimenticia al concebido aún no nacido y las leyes procesales son limitadas sobre la admisión de los medios para probar la paternidad sobre el concebido. Todo ello adquiere mayor connotación negativa en un entorno social con tendencia creciente a la natalidad, divorcialidad, maternidad adolescente, inactividad laboral, aborto y precarios medios de subsistencia. A ello se unen la novedosa teoría médica de Barker sobre la programación fetal y la incidencia que la nutrición fetal tiene para la futura vida adulta de la persona, que hacen en general de la tutela jurídica al sostenimiento alimenticio del concebido, un asunto de urgente resolución. INTRODUCCIÓN: La mayoría de las personas en Cuba, incluyendo a los juristas, nunca piensan en la posibilidad de asignar una pensión alimenticia para el concebido aún no nacido, aunque es una omisión que trasciende las fronteras geográficas del país. Se ha hecho, quizás, dogma, su supuesta imposibilidad. Al carecer el concebido de personalidad jurídica, no se le considera tampoco persona en sentido técnico jurídico, es imposible determinar el momento exacto de la concepción, su nacimiento es incierto (quizás como todo en la vida humana), entre otros argumentos más o menos conocidos. Es demasiado estricto además, el apego a la regla romana “infans conceptus pro nato habetur, quotiens de eius commodir agitur”, ideada, como se sabe, para posibilitar que el hijo póstumo heredase a su padre premuerto, y que ha sido adoptada como un paliativo salomónico a la situación de indefensión del nasciturus. Todos las normas jurídicas del país sobre el tema, en materia de pensión alimenticia, hablan solo de hijos menores y no de concebidos aún no nacidos, solo de cónyuges y no de padres, hablan por otro lado de familia en un sentido indefinido. En éste marco se hace renegable la conocida argumentación “….donde la ley no distingue, no cabe distinguir…”, y pudiéramos recordar la máxima de William Gladstone “…justice delayed is justice denied…”. Pero algunas tendencias se van delineando dentro de la vorágine social. La propia Convención Internacional sobre los Derechos del Niño, ha contribuido a crear conciencia sobre protección de los infantes. El mundo se muestra conforme además, en los últimos años, con la necesidad de una protección más amplia al concebido aún no nacido. Pero al hablar de ésos temas, la mayoría de las legislaciones internas, investigadores y articulistas, a lo hacen aún desde tribunas antiabortos o refiriéndose a la protección del embrión en la Reproducción Humana Asistida, lo cual no brinda la visión imparcial y desprejuiciada que es menester. El derecho positivo interno a escala internacional, habla de la “protección jurídica al concebido” o “régimen jurídico del concebido”, pero se aferra a las pautas trazadas por el Derecho Romano, principalmente sobre el derecho a heredar, el derecho a ser donatario, o la protección a la madre encinta. Los más avanzados tratan los derechos que le posibilitarían reclamar indemnizaciones por daños a ellos mismos o sus madres durante el embarazo o el alumbramiento, malos procedimientos médicos y otras situaciones; pero unánimemente considerándose que tales derechos serían condicionales, a futuro, en una situación de pendencia, hasta su nacimiento. Pero del derecho del nasciturus a la vida, a su propia supervivencia y a su salud presente y futura, no se dice mucho. Y ésta supervivencia del nasciturus pasa por un aseguramiento integral de todas las condiciones materiales que éste necesita, estando aún en el claustro materno, para llegar a su nacimiento, emergiendo al exterior como un niño sano. Estas condiciones materiales, principalmente la adecuada alimentación del concebido no nacido, se ponen en riesgo por múltiples factores sociales como son el embarazo adolescente, las malas condiciones socioeconómicas que muchas veces acompañan a las madres encintas esencialmente adolescentes del Tercer Mundo, el abandono de las madres encintas por parte de los padres en las uniones consensuales de hecho sin tener la madre otros medios de subsistencia e incluso el riesgo en los embarazos que surgen como resultado de relaciones sexuales ocasionales. Si preguntáramos al ciudadano medio en cualquier país del mundo si está de acuerdo en que todas las madres encintas deben contar con condiciones adecuadas de alimentación, la gran mayoría diría apoyar la idea plenamente; sin embargo en muchas legislaciones incluyendo a la cubana, no se tutela jurídicamente el derecho del concebido no nacido a recibir una contribución alimenticia por parte de su padre. Es práctica jurídica actual en Cuba, que no se reconozca el derecho de las mujeres encintas a recibir una pensión alimenticia del padre de la criatura que llevan en el vientre, para asegurar la alimentación adecuada de sí y por tanto del feto. Esto lleva, por ejemplo, a muchas mujeres encintas a, existiendo la voluntad de divorciarse de su esposo por otras circunstancias, no proceder a ello hasta tanto no realicen el alumbramiento, pues antes de ése momento ningún mecanismo legal obliga al esposo a contribuir al sostenimiento alimenticio del bebé que se gesta. El derecho a la vida y a la subsistencia incluso de las criaturas ya nacidas se lesiona cuando, por ejemplo, solamente en la provincia de Sancti Spíritus, Cuba, en 2003, más de 11 689 niños no recibían pensión alimenticia de sus padres, lo que significaba el inconcebible 12 % de la población de 0 a 16 años de la provincia en ése momento. Sólo 970 niños de los 11 689, recibían algún tipo de ayuda de la Seguridad Social. 1 Por tanto, todo lo concerniente a los derechos del nasciturus (incluido el derecho a recibir una pensión alimenticia) es un problema identificado, pero no resuelto. La necesidad del respeto a la dignidad inherente a la persona debe ser reformulada a partir de nuevas concepciones relacionadas con el status del embrión. En principio, tan pronto como la persona existe hay un reconocimiento legal. La determinación del status del embrión está muy ligada a la definición de que es la vida y, cuando es el inicio de la vida en el humano. No hay que desconocer la defensa que ha realizado la Iglesia Católica, Apostólica y Romana, por sus motivos, sobre los derechos del niño desde la propia concepción. Al considerar al concebido, fruto de la unión de hombre y mujer “como una sola carne”, el Santo Padre Juan Pablo II había expresado en la audiencia general de las Naciones Unidas, el 2 de octubre de 1979: "….la solicitud por el niño, incluso antes de su nacimiento, desde el primer momento de su concepción y, a continuación, en los años de la infancia y de la juventud, es la verificación primaria y fundamental de la relación del hombre con el hombre…". Al hacer el pontífice una alegación para que ONU declarara un año como el de La Familia, puntualizó que “….la familia es la más pequeña de las democracias…”. El Papa ubicó en esta "...el proceso de la concepción y del desarrollo en el seno materno, del parto, del nacimiento, de todo esto, sirve para crear como un espacio apropiado para que la nueva creatura pueda manifestarse como un don" (Grat. sane, 11) 2 A la perspectiva de la unión estrechísima entre familia y vida, ha obedecido, sin duda, la creación del Pontificio Consejo para la Familia, en la intuición del Santo Padre Juan Pablo II, quien lo erigió el 13 de mayo de 1981 no sólo en relación con la institución familiar, sino con la misión especial, como Dicasterio de la Santa Sede, indicada en el art. 141, 3 de la Constitución Apostólica sobre la Curia Romana Pastor Bonus: "Se esfuerza [el Pontificio Consejo para la Familia], para que sean reconocidos y defendidos los derechos de la familia, también en la vida social y política; sostiene y coordina las iniciativas para la tutela de la vida humana desde su concepción y en favor de la procreación responsable". Recién se ha celebrado en el Coliseo romano la conmemoración por los 1977 años del Vía Crucis de Jesús, y Benedicto XVI ha pedido a la Cristiandad rogar por todas “….aquellas mujeres en el mundo, abandonadas en su maternidad…” 3 En su enfoque jurídico, la progresividad como principio, y el sistema de números apertus en la regulación jurídica de los derechos subjetivos , en conjunción con las nuevas tecnologías y descubrimientos en el campo de la medicina humana que incluyen el gigantesco paso del mapeo del genoma, del doctor Craig Verter; hacen que constantemente se haga necesario regular nuevos derechos como el recientemente nombrado “derecho de las personas a su patrimonio genético”. Diversas legislaciones nacionales y grupos no gubernamentales, desde tribunas anti abortos o no, ya se pronuncian por realizar una proclamación de los derechos de las personas “por nacer”, o mejor dicho se les denominaría “personas nacidas desde su concepción”. 4, adoptando posiciones de avanzada, como en su momento lo hicieron con los derechos reproductivos y sexuales. No es posible abordar el tema del concebido no nacido y sus derechos, sin adentrarse en el laberinto de los diversos criterios jurídicos sobre el comienzo de la vida, la condición de persona, el atributo de la personalidad jurídica y otros. Igualmente es menester realizar una aproximación elemental a criterios médicos, que debieran fundamentar los criterios jurídicos. La necesidad de reconocer el derecho del concebido no nacido a una pensión alimenticia, no se funda en algo etéreo. Trata un problema objetivo de la realidad social que existe, y en proporciones considerables, lo mismo en Cuba que fuera de ella. El envejecimiento de la población mundial y nacional no es un mito, aunque nunca le quitará lugar a la natalidad. De ahí la importancia del cuidado prenatal para lograr llevar a feliz término el embarazo y la supervivencia de la especie, pasando su curva crítica pasa por el sostenimiento económico del nasciturus. En 2002 se produjeron en Cuba 141 110 nacimientos, 2 546 más que en el año 2001. Al cierre del año 2005 ocurrían un promedio de 134 000 nacimientos anuales, según datos de la UNICEF 5. La provincia Holguín, por ejemplo, tiene uno de los lugares más altos del país en materia de natalidad y el porciento más alto de natalidad en comparación con su cantidad de habitantes. El Hospital General Docente “Vladimir Ilich Lenin”, el mayor de la provincia; es el centro asistencial del país donde se realizan el mayor número de partos, naciendo en él alrededor de 7000 niños anualmente como promedio 6, casi un niño por hora. Desde enero al 23 de marzo de 2007 nacieron allí 1473 bebés. La tasa bruta de natalidad cubana en 2005 era de 12 y la tasa total de fecundidad era de 1.6 en similar fecha. En el 2006 (est) la tasa de natalidad en Cuba fue de 11,89 nacimientos/1.000 habitantes y la tasa de fertilidad fue de 1,66 infantes nacidos/mujer. 7 Por tanto, existe el marco social objetivo en que se manifiesta el fenómeno que aspiramos a describir. La necesidad de un sostenimiento económico en Cuba al nasciturus, pasa por diversas aristas de tipo social, algunas causas, otras condiciones y otras consecuencias, que se manifiestan tan cíclicamente que incluso en ocasiones se confunden entre sí. Mucho se ha dicho, aunque con toda razón, que el bloqueo económico, financiero y comercial impuesto por el gobierno de Estados Unidos de América a Cuba desde hace mas de 45 años, unido a las consecuencias económicas para Cuba del colapso del socialismo en el Este europeo, han traído para la población cubana condiciones materiales de vida muy deprimidas, a pesar de los esfuerzos del gobierno de nuestro país; lo cual ha afectado sustancialmente los niveles de alimentación en todos los sectores poblacionales. A ello se unen, como condicionantes existenciales del fenómeno que analizamos, las altas cifras de uniones consensuales de hecho y convivencias ocasionales, temporales o efímeras, donde no existen las llamadas singularidad y estabilidad, la alta incidencia del embarazo entre adolescentes, quienes no tienen trabajo ni otros medios propios de subsistencia económica, las altas tasas de divorcialidad, los elevados porcientos de abandono por los padres de las criaturas a las mujeres encintas desentendiéndose asimismo del apoyo en el proceso gestacional, todo lo cual incide en las tendencias alcistas de aborto, siendo Cuba el país de mayores tasas de aborto entre adolescentes en América Latina, una región que ya de por sí presenta los más altos índices en éste parámetro en el mundo. Veamos algunos datos cubanos: En el 2001 un cifra de 50.3 por cada 1000 mujeres entre 15 y 19 años eran madres, 89.5 por cada 1000 mujeres entre 20 y 24 años y 83.9 por cada 1000 mujeres entre 25 y 29 años, lo cual indica el papel aún significativo de las adolescentes en la maternidad. Adolescentes que por lo general no tienen medios propios de subsistencia. 8 El embarazo en la adolescencia es además un fenómeno expandido por todo el mundo, solamente en los Estados Unidos se producen anualmente más de medio millón de embarazos en adolescentes; en Canadá, en 1996, se embarazaron alrededor de 40 000 adolescentes;5 ni siquiera Europa está exenta de este problema, donde las cifras mayores corresponden a Alemania y Gran Bretaña. La adolescencia actúa sobre el embarazo como un factor de riesgo que mantendrá su acción potencial a lo largo de toda la gestación, el parto y el puerperio. Los peligros de la maternidad en esta etapa de la vida aumentan y es frecuente encontrar anemia, entre otras afectaciones. Dentro de las complicaciones obstétricas en el neonato es frecuente encontrar bajo peso, Apgar bajo, distress respiratorio, infecciones y traumatismos obstétricos, con un riesgo muy alto de fallecer. El matrimonio (legal y religioso) predomina en Cuba para la unión estable. No obstante se incrementa cada vez más la unión consensual. La tasa de nupcialidad en Cuba fue de 13,5 por 1 000 habitantes en el año 1970; 7,1 en 1980; 9,5 en 1990 y 6,4 en 1995. Desciende a 5,1 en 1999 y en el 2001 fue de 4,8 para un descenso prácticamente mantenido. Por otra parte, la tasa de divorcialidad en Cuba se elevó de 2,9 en 1970 a 3,5 en 1990, y en el 2001 fue de 3,3. Las provincias de mas altas tasas de divorcios son Ciudad de La Habana, La Habana, Matanzas y Cienfuegos. Para tomar solo un parámetro de las consecuencias: el bajo peso al nacer. En el período entre 1998 y 2005 en Cuba, un 5 % de total de nacidos lo hacían con bajo peso, lo que equivale a decir que en 2005 una cifra de 6700 niños nacieron bajos de peso. Un 4 % de menores de 5 años padecían insuficiencia ponderal moderada y grave, un 2 % en la misma categoría padecía emaciación moderada y grave y un 5 % en la misma categoría padecía cortedad de talla moderada y grave. En un estudio de casos 9 y controles de 310 madres menores de 20 años, que tuvieron sus partos en el primer semestre de 1996, en el Hospital Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Granma, se halló que durante el semestre se produjeron en este hospital 2 040 partos, de ellos 310 en menores de 20 años (15,19 %). Los grupos de 17 y 18 años fueron las que parieron con mayor frecuencia e igual porcentaje en ambos grupos (24,19 %), pero el 31,62 % de las adolescentes eran menores de 17 años. En cuanto al peso al nacer, muestra que hubo un mayor índice de nacimientos con menos de 2 500 gramos en el grupo estudio (22,04 %) que en los controles (13,23 %). En ambos grupos predominaron los comprendidos entre 2 000-2 499 g. En el grupo estudio el 9,90 % no alcanzaron los 2 000 g y de estos el 3,19 % eran menores de 1 500 g. En los controles el 4,52 % pesaron menos de 2 000 g y el 1,29 % estaban por debajo de 1 500 g. En los de muy bajo peso (menos de 1 500 gramos) también existen diferencias significativas; un 3,19 % en las jóvenes contra el 1,29 % en las mayores de 19 años, mayor en adolescentes que en la población general. Es indudable que existe una relación muy estrecha entre embarazo adolescente, situación económica de la mujer encinta, derechos del concebido no nacido y aborto autoinducido o inducido informalmente. Muchas veces el aborto inseguro autoinducido o no, ha venido a ser la drástica solución a los agobiantes problemas de sustento económico en la mujer encinta. Con base en la revisión de 300 estudios publicados de 1985 a 2002, Shah y Ahman (2004) analizaron el perfil de las mujeres que han recurrido al aborto, de acuerdo con su edad. Encontraron que de los 3.7 millones de abortos inseguros que se estima hubo durante el año 2000 en América Latina y el Caribe, la mayor proporción correspondió a mujeres de 20 a 24 años (29%). Para las adolescentes y jóvenes menores de 20 años, la tasa de aborto se situó en 20 por cada mil mujeres. Por el contrario, la razón de aborto por 100 nacidos vivos, que en esta región es la más elevada del mundo, fue de alrededor de 30 por cada 100 nacimientos en las mujeres de 15 a 34 años (varió del 28 al 31%). De la misma manera, según (Bankole et al. 1999), los resultados de su estudio -basado en estadísticas gubernamentales (Cuba, 1990), encuestas (Guyana, 1996) o registros de hospitalización (Brasil 1992-93, Chile 1989, Colombia 1990, Republica Dominicana 1991, México 1991, Perú 1990) en principio de los años 1990; las adolescentes y las jóvenes tanto en el grupo de menos de 20 como de 20 a 24 tienen índices alarmantes, y para el inicio de la década de los 90, Cuba fue el país con la mayor proporción de abortos en estos dos grupos de edad, a los cuales correspondió una tercera parte del total de mujeres que abortan. 10 En segundo lugar estuvo Brasil. Se estima que la tasa de aborto en Cuba durante la década de los 90 fue más alta para las jóvenes: 90 por cada mil mujeres de menos de 20 años, y de 87.9 para las de 20 a 24 años. En un municipio de La Habana, entre mujeres de 13-34 años en 1999 arrojó que entre las mujeres menores de 20 años la tasa de aborto representó casi el doble que en las mujeres de 20 a 24 años. En el primero de tales grupos, hubo dos abortos por cada nacido vivo en el año anterior al levantamiento de la encuesta. Esta tendencia se confirma en el estudio que realizó Álvarez (2005), también en este país, durante 2004. En el municipio 10 de Octubre de La Habana, Cuba, la proporción de las mujeres que abortaron fue mayor en las mujeres solteras y las unidas consensualmente (12% en cada caso), que en las casadas (8%) y en las divorciadas, separadas y viudas (9%). La relación entre aborto/nacidos vivos es mayor entre las mujeres solteras y unidas (14% a 6%, respectivamente) que entre las casadas y el resto de ellas (de 8% a 10%). Estos resultados muestran la relevancia de considerar el número de hijos nacidos vivos. Aquéllas que no vivían en pareja abortaron más que quienes tenían pareja (14% contra 8%) (Álvarez, 1994). En las condiciones de Cuba, está debidamente documentado por investigadores médicos que la baja escolaridad y la soltería son factores comúnmente relacionados con la mortalidad infantil 11. En un estudio descriptivo realizado con el propósito de analizar el comportamiento de la mortalidad infantil en el municipio de Nuevitas durante once años, de enero de 1990 a diciembre de 2000, se analizaron 63 expedientes clínicos de los fallecidos y sus madres, correspondientes a la atención secundaria y el registro de mortalidad infantil municipal. En éste estudio se detectó que la escolaridad baja (47.62 %) y la soltería de las madres (42.86 %), y nivel socioeconómico bajo (22.22 %) fueron los factores sociales de mayor connotación en la mortalidad infantil. Los factores maternos biológicos de mayor relevancia se enumeran en orden decreciente, siendo más de tres abortos (58.70 %), hábito de fumar (46.00 %), edad materna menor de 20 años (25.40 %) y la no lactancia materna (22.20 %) En 1997, las madres adolescentes eran el 25.2% de toda la población entre 15 y 29 años 12. Diversos estudios (7) que citan una edad menárquica promedio sobre el entorno de los 12 años y una edad de inicio a la sexualidad entre 15 y 16 años. Los estudios de salud sobre la maternidad adolescente enfocan el análisis de ese fenómeno desde una perspectiva integral de la salud como hecho biológico, psíquico y social, y sus consecuencias son evaluadas desde todos esos niveles de conformación de lo humano. En 1998 el % de niños nacidos de madres adolescentes con un peso inferior a 3000g fue de 37.19% sobre el total de niños nacidos de madres en esas edades y a 15.34% referido a todos los niños con bajo peso. En 1998 las madres de las edades entre 15 y 19 años constituían el 97.14% de todas las madres adolescentes. En 1997 las áreas rurales tenían el 79% de sus madres menores de 19 años en niveles entre secundaria terminada y nivel medio superior, y en las zonas urbanas el 93.9%. La mayoría de las que paren son amas de casa o no realizan actividad alguna. En 1997, las madres adolescentes inactivas eran el 95.9% de todas las madres en esas edades, de ellas el 87.2% se declararon dedicadas a los quehaceres del hogar y el 8.6% a estudiar. Ellas representaban el 24.18% de todas las madres jóvenes declaradas inactivas y dentro de esa categoría el 22.9% de las dedicadas al hogar. En 1997 las madres adolescentes casadas o unidas eran el 12.65% de todas las paridas en esa situación conyugal, el 92.1% de todas las madres paridas ese año en esas edades. Dentro de ese grupo las de mayor peso eran las unidas que representaban el 77.1%, mayoría tanto entre las edades de 15 a 19, como entre las menores. Aunque la unión consensual parece la forma más generalizada de status conyugal que buscan las mujeres de este grupo, ellas no son concebidas como uniones de por vida, más bien se observa una relación entre nupcialidad temprana y separación temprana. En 1995 los divorcios entre mujeres adolescentes se concentraron entre las que tenían menos de un año de duración de la unión, ellas eran el 58.28% de todas las adolescentes que se divorciaron ese año. En 1998 las madres adolescentes eran 18840 y los padres adolescentes 2995. La maternidad adolescente es un fenómeno que se concentra sobre todo en las zonas rurales y en las provincias más orientales. La tasa más baja en 1996 la tuvo Ciudad de La Habana con un 37.1 y las más elevadas fueron: Granma con 73.9, Guantánamo con 71.7, Las Tunas con 71.5, Holguín con 63.5, Camagüey con 59.7, Ciego de Avila con 58.2, Pinar del Río con 57.4 y Matanzas con 56.3; todas por encima de la media nacional que fue para ese año de 54.3. Son latentes en Cuba, por tanto todas las condiciones sociales-objetivas que ameritan un análisis profundo de las diferentes aristas sobre el régimen jurídico del nasciturus, y en especial de aquellas que definen la posibilidad de su propia supervivencia. ¿Por qué la necesidad de una pensión alimenticia al nasciturus?. Fundamento científico y natural. En 2006 ha revolucionado el mundo de la medicina la llamada "teoría de Barker", por la cual el médico británico David Barker, investigador durante veinte años, sostiene la hipótesis sobre el origen fetal de las enfermedades del adulto, no sólo cardiovasculares, sino también infarto cerebral, hipertensión, diabetes tipo 2, cáncer y osteoporosis. Plantea que la comida que consume una mujer antes y durante el embarazo, y la alimentación que ésta le da a su hijo en los primeros dos años de vida, puede determinar las posibilidades de que ese niño sufra, por ejemplo, un ataque cardíaco cuando adulto. "Una buena nutrición para el niño comienza antes de que éste sea concebido", precisó el especialista durante el XVII Congreso de la Sociedad Chilena de Nutrición, realizado en Iquique, Chile. Sus investigaciones en las poblaciones de Inglaterra y Gales, Suecia, Finlandia, Holanda, EE.UU. e India (en total, unas 150 mil personas), demostraron que los recién nacidos de bajo peso tienen mayor riesgo de desarrollar presión alta, diabetes e insuficiencia coronaria en la vida adulta. Barker ha propuesto el surgimiento de una nueva disciplina: la medicina fetal y el impacto de la nutrición. Según explica Barker, los niños que sufren malnutrición durante el embarazo, disminuyen su metabolismo 13y se preparan -y preparan a sus órganos- para vivir una vida de carencias nutritivas después del nacimiento. Esto se conoce como "programación fetal". Existen numerosos cambios en las necesidades nutricionales para una mujer encinta. Tales cambios se deben en parte al surgimiento de las demandas de alimentación en el feto y parcialmente a otras variaciones fisiológicas que afectan la absorción y el metabolismo de los nutrientes. Estos cambios ayudan a asegurar el normal desarrollo del bebé y cubren las subsecuentes demandas de la lactancia. Los cambios de las necesidades nutricionales en las embarazadas parecen estar relacionados con la adaptación del cuerpo para la preñez, porque tales cambios ocurren demasiado temprano como para responder solamente a las necesidades alimenticias del feto. Tales cambios incluyen la reducción de electrolitos, proteínas, glucosas, vitamina B-12, folato (ent), vitamina B-6, y un aumento en lípidos, trigliceridas, y colesterol en sangre. Las mujeres embarazadas requieren cantidades diferenciadas de hierro, ácido fólico, sodio y azúcar. Las consecuencias de una malnutrición materna durante el embarazo, pueden incluir problemas para la madre y un niño de bajo peso al nacer, que tenga posteriores dificultades nutricionales y otras deficiencias. El Food and Nutrition Board of the National Academy of Sciences, de los Estados Unidos de América, especifica determinados incrementos en la llamada Recommended Daily Dietary Allowances (RDAs) 14para madres encintas y lactantes. Usualmente, se les provee a las mujeres encintas con suplementos nutricionales, pero de acuerdo con un reporte emitido en Junio de 1990 por el Institute of Medicine (IOM), diversos estudios han encontrado que dichos suplementos son de poco valor o no tienen ningún valor para las necesidades de la encinta. La mayoría de los médicos coinciden en que el RDA, excepto aquellos para el hierro, pueden ser solo obtenidos a través de una dieta apropiada. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementación adicional de vitaminas. Prácticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestación, especialmente ácido fólico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%. El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en niños cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A 15 durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino. El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardíacas del feto, particularmente la estenosis aórtica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal exposición a la luz solar permite una adecuada síntesis de vitamina D y no sería necesario una suplementación de esta vitamina. El hierro se necesita por las embarazadas en grandes dosis, especialmente en las últimas etapas de gestación, por lo tanto no puede ser obtenido solo de las dietas, de acuerdo con el U.S. National Research Council. El hierro adicional no se necesita solo a causa de las demandas fetales, sino también porque el volumen de sangre en la madre, se incrementa tanto como un 30 %. Este mineral es esencial en la formación de los glóbulos rojos. Sin suficiente hierro, el feto tomará su suministro de la madre, lo que la dejará exhausta y anémica. La anemia por déficit de hierro constituye una patología nutricional de alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los países en desarrollo. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 miligramos, estimándose 270 miligramos transferidos al feto, 90 miligramos a la placenta, 450 miligramos utilizados en la expansión eritrocítica materna y 170 miligramos de pérdida externa. El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 miligramos y sólo el 20% es de origen animal. La absorción del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ahí que la suplementación con hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas más relevantes del control prenatal. La suplementación con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementación en el segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiología de la anemia para descartar anemias megaloblásticas (déficit de ácido fólico y vitamina B12), hemoglobinopatías (talasemias), anemias hemolíticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infección, etc.). Anemia del embarazo se define en relación a la edad gestacional al momento del diagnóstico: en el primer trimestre cuando el hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl, respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el hematocrito es inferior o igual a 30% y la hemoglobina a 10 g/dl. La suplementación profiláctica se efectúa con preparados que aseguren una cantidad de 60-100 mg de hierro elemental y la suplementación terapéutica en cantidades de 200 mg de hierro elemental (absorción del 10% de la dosis). |
