Temario Segundo Examen Parcial




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La mayor parte del volumen sanguíneo está en la circulación general, a nivel de las venas.

  • Las alteraciones en el tono venoso permiten que estos vasos funcionen como un reservorio de sangre.

  • Tras una pérdida significativa de sangre o líquidos, un incremento del tono venoso mediado por el simpático reduce el calibre de estos vasos y desplaza la sangre a otras partes del sistema vascular.

    • El control simpático del tono venoso es un determinante importante en el retorno venoso al corazón. La pérdida de ese tono, después de la inducción de anestesia, contribuye con frecuencia a la hipotensión.

    AUTORREGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO

    • La mayor parte de los tejidos regula su propio flujo sanguíneo.

    • Las arteriolas se dilatan en respuesta a reducción de la presión de perfusión o a la demanda tisular. Esto debido sobre todo, a respuestas intrínsecas del músculo liso vascular al estiramiento y la acumulación de metabolitos vasodilatadores.


    CONTROL AUTONÓMICO DE LA VASCULATURA SISTÉMICA 

    • Los sistemas simpático y parasimpático pueden ejercer influencias importantes sobre la circulación, pero el control autonómico más importante lo ejerce el sistema simpático.

    • El flujo simpático eferente para la circulación sale de la médula a nivel de todos los segmentos torácicos y los dos primeros lumbares.

    • Las fibras simpáticas inervan todos los vasos con excepción de los capilares. Su función principal consiste en regular el tono vascular. La variación del tono vascular arterial sirve para regular la presión arterial y la distribución del flujo sanguíneo a los diversos órganos.

    • La vascularización tiene fibras simpáticas tanto vasoconstrictoras como vasodilatadoras, pero las de mayor importancia fisiológica son las vasoconstrictoras.




    • La vasoconstricción inducida por el simpático (a través de receptores α1 adrenérgicos) es potente en músculo esquelético, riñones, intestino y piel, y es menos activa en encéfalo y corazón.

    • Las fibras vasodilatadoras más importantes son las que terminan en músculo esquelético, incrementan el flujo sanguíneo a través receptores ß2 adrenérgicos.

    • El síncope vasovagal que se produce después de una tensión emocional intensa está relacionado con un tono simpático alto, y es causado por la activación de fibras vasodilatadoras tanto vagales como simpáticas.

    • El tono vascular y las influencias autónomas sobre el corazón se controlan en centros vasomotores de la formación reticular del bulbo raquídeo y parte inferior del puente.

    • El sistema simpático normalmente mantiene cierta vasoconstricción tónica en el árbol vascular. La pérdida de este tono, que se presenta después de la inducción de anestesia o simpatectomía, contribuye a la hipotensión perioperatoria.

     
      PRESIÓN ARTERIAL 

    • El flujo sanguíneo en la circulación general es de carácter pulsátil en las arterias grandes, pero a nivel de los capilares de la circulación general, el flujo es continuo (laminar).

    • La presión media normal en las arterias grandes, es de 95 mmHg, y cae hasta cero en las venas grandes de la circulación general que retornan la sangre al corazón.

    • La mayor caída de la presión, ocurre a nivel de las arteriolas, que representan la mayor parte de la RVG.

    • La presión arterial media se basa en la ley de Ohm aplicada a a circulación: PAM – PVC = RVG x GC

    • Para mantener la presión arterial, una disminución en uno de estos factores debe compensarse con incremento del otro.

    • La presión arterial media (PAM) se mide como el punto medio integrado en la forma de onda de la presión arterial.

    • De manera alternativa, la PAM se estima según la fórmula siguiente:

    • PAM = presión diastólica + Presión del pulso / 3

    • La presión del pulso es la diferencia entre las presiones arteriales sistólica y diastólica.

    • La presión del pulso arterial tiene una relación directa con el volumen sistólico, pero indirectamente proporcional a la distensibilidad del árbol arterial.

    • Una disminución de la presión del pulso puede deberse a reducción del volumen sistólico o incremento de la RVG.

    CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL 

    1. CONTROL INMEDIATO

    • Es función de reflejos del sistema nervioso autónomo.

    • Los cambios a nivel de la PA se perciben tanto a nivel central, como periférico (barorreceptores).

    • Las disminuciones en la PA aumentan el tono simpático, incrementan la secreción suprarrenal de adrenalina y suprimen la actividad vagal. La vasoconstricción general, elevación de la FC y aumento en la contractilidad del corazón, incrementan la PA.

    • Los barorreceptores se sitúan en la bifurcación carotidea y en el cayado aórtico. Elevaciones en la PA aumentan el estímulo barorreceptor, se inhibe así la vasoconstricción general y se aumenta el tono vagal (reflejo barorreceptor).

    • Reducciones en la PA disminuyen el estímulo barorreceptor, permitiendo la vasoconstricción y reducción del tono vagal.

    • Los barorreceptores carotídeos envían señales aferentes al tronco cerebral a través del nervio de Hering (rama del glosofaríngeo), mientras las señales aferentes de los barorreceptores aórticos van junto al nervio vago.

    • El barorreceptor carotídeo es más importante a nivel fisiológico, y es el que reduce al mínimo los cambios en la PA a causa de eventos agudos, como cambios posturales.

    • La adaptación a cambios agudos de la PA se produce en 1 a 2 días, lo cual hace que este reflejo sea ineficaz para el control de la presión arterial a largo plazo.

    • Todos los anestésicos volátiles deprimen la respuesta normal de los barorreceptores, pero apariencia el isoflurano es el que menor efecto tiene a este nivel.

    2. CONTROL INTERMEDIO

    • En el transcurso de pocos minutos, las disminuciones sostenidas de la PA, junto con el aumento del flujo simpático eferente, activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, incrementan la secreción de arginina vasopresina (AVP), y alteran el intercambio normal de líquidos a nivel capilar.

    • Tanto la angiotensina II como la AVP son vasoconstrictores arteriolares potentes. Su acción inmediata es aumentar la RVG.

    • Aunque se requiere una hipotensión de grado moderado-severo para que se secrete suficiente AVP para producir vasoconstricción.

    • Las alteraciones sostenidas en la presión arterial alteran el intercambio de líquidos en los tejidos por sus efectos secundarios sobre las presiones capilares.

     3. CONTROL A LARGO PLAZO

    • Se realiza a través de mecanismos renales compensadores, que muestran sus efectos horas después de cambios sostenidos en la presión arterial.

    • Los riñones alteran la cantidad total de sodio corporal y el equilibrio de agua para restablecer la TA a la normalidad.

     
     FISIOLOGIA DE LA CIRCULACION CORONARIA 

    • El riego sanguíneo miocárdico se realiza a través de las arterias coronarias izqda y dcha. Después de irrigar el miocardio, la sangre retorna a la aurícula derecha a través del seno coronario.

    • La ACD irriga la aurícula dcha, y la mayor parte de VD. En el 85% de las personas, la ACD origina la arteria descendente posterior, que irriga el tabique interventricular superior y posterior, y la pared posterior.

    • La ACI irriga la aurícula izqda y la mayor parte del tabique interventricular y el ventrículo izquierdo. Se bifurca en art. descendente anterior y en la arteria circunfleja.

     

    DETERMINANTES DEL RIEGO CORONARIO

    • El riego coronario es intermitente.

    • Durante la contracción las presiones intramiocárdicas en el VI se acercan a la presion arterial. La fuerza de la contracción ventricular izqda ocluye casi por completo la parte intramiocárdica de las arterias coronarias.

    • Por tanto, el riego coronario suele depender de la diferencia entre presión aórtica y presión ventricular, de forma que el VI recibe riego casi totalmente durante la diástole.

    • Presión de riego coronario= presión arterial diastólica – PVIFD

    • Disminuciones en la presión aórtica o elevaciones en la presión ventricular al final de la diástole, pueden reducir el riego coronario.

     
    CONTROL DEL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO

    • El flujo sanguíneo coronario suele ser paralelo a la demanda metabólica miocárdica.

    • El flujo sanguíneo coronario es de 250 ml/minuto.

    • En situaciones normales los cambios en el flujo sanguíneo se deben por completo a variaciones en el tono arterial coronario (resistencia) en respuesta a la demanda metabólica.

    • La demanda miocárdica de oxígeno es el principal determinante del flujo sanguíneo del miocardio.

    • El miocardio normal extrae 65% del oxígeno de la sangre arterial en comparación con 25% en la mayor parte de otros tejidos.

    • La saturación de oxígeno del seno coronario suele ser del 30%, por tanto el miocardio no puede compensar reducciones en el flujo sanguíneo extrayendo más oxígeno de la hemoglobina. Cualquier incremento en la demanda metabólica miocárdica debe ser compensado por aumento en el flujo sanguíneo coronario.

    HIPERTENSION ARTERIAL
    La hipertensión es el aumento de la presión arterial, y el problema de salud más frecuente en los adultos y el factor de riesgo principal relacionado con los problemas cardiovasculares. La hipertensión es más frecuente en hombres jóvenes que mujeres jóvenes, personas negras que en blancos, grupos socioeconómicos bajos y ancianos. Los hombres tienen presiones arteriales más altas que las mujeres, hasta que estas alcanzan la menopausia, momento en que pierden su protección con rapidez. La prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad.
    La hipertensión se clasifica en primaria y secundaria; la primera suele denominarse hipertensión esencial, es la elevación crónica de la presión arterial sin signos de otras enfermedades. En la hipertensión secundaria el aumento de la presión arterial se debe a otras enfermedades, como una nefropatia, la hipertensión maligna, es una evolución más rápida.
    HIPERTENSION ESENCIAL:

    La presión sistólica normal es menor de 120 mm Hg, la diastolica normal es menor de 80 mm Hg, mientras que las presiones sistólicas de entre 120-139 mm Hg y las diastolica de entre 80-89 mm Hg se consideran prehipertensivas.

    Se diagnostica hipertensión cuando se obtiene una presión sistólica de 140 mm Hg o más y una presión diastolica de 90 mm Hg o más. En los adultos con diabetes se tiende a mantener una presión arterial menor de 130/180 mm Hg.
    FACTORES DE RIESGO:

    • Antecedentes familiares:

    Factor contribuyente para su desarrollo es la herencia. Los individuos con dos o más familiares en primer grado con hipertensión antes de los 55 años tienen un riesgo 3,8 veces mayor de desarrollarla antes de los 50 años en comparación con los que no presentan antecedentes familiares.


    • Cambios de la presión arterial relacionados con la edad:

    Se confirmo que la maduración y el crecimiento causan un aumento predecible de la presión arterial. La presión arterial sistólica mantiene su tendencia ascendente con lentitud durante la vida adulta, mientras que la diastolica se incrementa hasta los 50 años y luego desciende a partir de la sexta década.


    • Etnia:

    la hipertensión además de ser mas prevalente en afronorteamericanos que en blancos, es mas grave, tiende a presentarse antes en los afronorteamericanos que en los blancos y con frecuencia no se trata lo bastante temprano o con suficiente agresividad. Los hombres de etnia negra también suelen experimentar episodios cardiovasculares y lesiones renales mas graves con cualquier nivel de presión. Se desconocen las razones las razones del aumento de la incidencia de hipertensión en los individuos afronorteamericanos.


    • Resistencia a la insulina y anomalías metabólicas:

    La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, compensadora, son conexiones etiológicas posibles, para el desarrollo de hipertensión y trastornos metabólicos asociados.

    Como ser:

    -alteración de la tolerancia a la glucosa

    -diabetes tipo 2

    - hiperlipidemias

    -obesidad

    A este grupo de factores se denomino, Síndrome de resistencia a la insulina, síndrome dismetabolico cardiovascular o síndrome metabólica X .


    • Cambios Circadianos ( dippers versus ,non dippers):

    Dipper: se utiliza para los individuos con registros normales de presión arterial en los que se disminuye durante la noche.

    Non Dipper: implica que el perfil de presión arterial esta aplanado, durante 24 horas.

    Los cambios en el perfil circadiano se asocia a :

    -Hipertensión Maligna

    -síndrome de cushing

    -pre eclampsia

    -Hipotensión ortos tatica

    -Insuficiencia cardiaca congestiv

    -apnea del sueño.

    • Factores relacionados con el estilo de vida que contribuyen al desarrollo de hipertensión:

    -Consumo excesivo de sodio

    -dietas altas en calorías

    -obesidad

    -sedentarismo

    -deficiencia de potasio

    -anticonceptivos orales, en mujeres predispuesta

    • Dieta con contenido de sal elevada:

    -Es un factor etiológico en el desarrollo de hipertensión

    -nivel de sal recomendada es 6 g/día en adultos.

    • Obesidad:

    Por lo general se asocia con hipertensión Se sugirió que la distribución del tejido adiposo podría ser un factor de riesgo más importante para la hipertensión que el sobrepeso en sí. En los estudios se hallo una asociación entre la hipertensión y el aumento de la relación entre la cintura y la cadera.


    • Consumo excesivo de alcohol:

    Cumple un papel en el desarrollo de la HTA. Uno de los primeros informes que demuestran esta relación provino de: (Programa de atención medica del Oakland. San Francisco Káiser permanente) se correlacionaron de 84,000 personas, las presiones sistólicas se afectaban más que las diastólicas. Y la presión arterial mejora o se normaliza cuando se reduce o abandona el consumo de alcohol.


    • Consumo de Potasio, Calcio y Magnesio con la dieta:

    Se propuso para explicar la influencia del K+ sobre la presión arterial un efecto natriurético directo y la supresión del sistema renina- angiotensina.las dietas ricas en K+ suelen ser deficientes en Na+.Uno de los beneficios principales del aumento del consumo de K+ es la mayor eliminación de Na+ (efecto natriurético) Mediante el sistema Renina-Angiotensina-aldosterona.


    • Anticonceptivos orales:

    Producen un aumento de la presión arterial en muchas mujeres y se asocia con Hipertensión manifiesta en 5% de los casos.

    Se sugiere que el estrógeno y la progesterona son responsables del efecto. Esta HT puede desaparecer con la suspensión del fármaco pero en algunos casos la paciente podría quedar hipertensa.


    • Estrés:

    Es probable que el musculo liso vascular se hipertrofie y aumente su actividad en una forma similar a la del musculo esquelético, o a las vías de integración centrales presentes en el cerebro se adapten a los estímulos frecuentes asociados con el estrés.
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